Skrining Diabetes Dalam Kehamilan

SKRINING DIABETES DALAM KEHAMILAN

I. Pendahuluan

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik dengan penyebab yang beragam,

ditandai adanya hiperglikemi kronis serta perubahan metabolism karbohidrat, lemak, dan

protein akibat defek sekresi atau kerja insulin, atau keduanya.1 Diabetes merupakan

komplikasi medik yang sering terjadi pada kehamilan.1,2,3 Ada dua macam perempuan

hamil dengan diabetes, yaitu perempuan hamil dengan diabetes yang sudah diketahui

sejak sebelum perempuan tersebut hamil (pregestasional), dan perempuan hamil dengan

diabetes yang baru diketahui setelah perempuan tersebut hamil (diabetes mellitus

gestasional).1,3

Prevalensi global diabetes mellitus diperkirakan akan mencapai 380 juta pada

tahun 2025. Pada tahun 2002 di Amerika terdapat lebih dari 131.000 perempuan hamil

yang menderita komplikasi diabetes melitus. Jumlah ini merupakan 3,3% dari seluruh

kelahiran hidup dan lebih 90%-nya menderita diabetes mellitus gestasional.1 Pada tahun

2006, kurang lebih 179.898 perempuan Amerika hamil dengan komplikasi diabetes

dengan presentasi 4,2% dari seluruh kelahiran hidup (Martin dkk, 2009).3 Meningkatnya

prevalensi diabetes tipe 2, khususnya pada penduduk yang lebih muda, menyebabkan

kehamilan dengan diabetes meningkat pula.1 Di USA, perempuan ras Afrika-Amerika,

asli Amerika, Asia dan Hispanik memiliki risiko tinggi menderita diabetes gestasional

berbanding perempuan ras kulit putih (Ferrara, 2007).3,4,5

Skrining ibu hamil untuk mendeteksi GDM masih tetap menjadi topik perdebatan

besar di seluruh dunia. Pada tahun 1998, Workshop-Konferens Internasional Keempat

tentang GDM mengakui bahwa ada sesetengah populasi tertentu bagi perempuan yang

berisiko rendah tidak mungkin dapat mengefektifkan biaya untuk skrining GDM.

Meskipun skrining selektif mungkin bisa dilakukan pada populasi tertentu dengan

prevalensi diabetes tipe 2 yang rendah tapi sebagian besar pusat perawatan menganjurkan

skrining universal. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

menyarankan bahwa semua perempuan hamil diskrining untuk mendeteksi GDM dengan

melalui riwayat pasien, faktor risiko klinis, atau tes skrining laboratorium. Namun,

Asosiasi Diabetes Amerika, Kanada, dan Inggris menyarankan untuk melakukan skrining

biokimia.5

1

II. Definisi

Diabetes Mellitus Gestasional (DMG) adalah intoleransi glukosa yang dimulai

atau baru ditemukan pada waktu hamil.1,2,5 Tidak dapat dikesampingkan kemungkinan

adanya intoleransi glukosa yang tidak diketahui yang muncul seiring kehamilan. Setelah

ibu melahirkan, keadaan DMG sering akan kembali ke regulasi glukosa normal.1,2 Istilah

gestasional menunjukkan bahwa diabetes yang terjadi akibat kehamilan yang dianggap

karena perubahan metabolism glukosa fisiologis yang terjadi secara berlebihan.3

III. Patofisiologi

Insulin adalah hormon anabolik dengan peran esensial dalam metabolism

karbohidrat, lemak dan protein. Ia mempromosi pengambilan glukosa, penyimpanan

glukosa dalam bentuk glikogen, lipogenesis, dan pengambilan serta penggunaan asam

amino. Kurangnya insulin dalam tubuh menyebabkan hiperglikemia dan lipolisis.

Peningkatan asam lemak bebas menyebabkan peningkatan pembentukan badan keton,

asetoasetat dan beta-hidroksibutirat. Apabila kadar glukosa darah melebihi batas absorpsi

glukosa yang telah disaring di ginjal, maka terjadilah glikosuria dan akhirnya

menyebabkan dieresis osmotic dengan dehidrasi dan hilangnya elektrolit.2

Sensitivitas insulin berkurang sesuai peningkatan usia kehamilan pada semua

perempuan hamil. Ini adalah akibat dari sinyal anti-insulin yang dihasilkan oleh plasenta.

Pada trimester pertama, peningkatan kadar estrogen dan progesterone maternal

berhubungan dengan penurunan kadar glukosa puasa yang mencapai titik paling rendah

pada usia kehamilan 12 minggu. Penurunan tersebut rata-rata sekitar 15 mg/dl,

makakadar glukosa darah puasa sekitar 70-80 mg/dl adalah hal yang biasa sampai usia

kehamilan 10 minggu. Pada trimester kedua, plasenta meningkatkan lagi sekresi hormone

anti insulinsehingga terjadinya peningkatan kadar gula darah puasa dan posprandial untuk

memfasilitasi pemberian glukosa dari ibu ke janin. Pada trimester ketiga, human

placental lactogen merupakan hormone yang paling utama menyebabkan terjadinya

resistensi insulin dan liposis, serta mengurangkan rasa lapar dan mengubah metabolism

karbohidrat menjadi metabolism lemak.2

Sebagian kehamilan ditandai dengan adanya resistensi insulin dan

hiperinsulinemia, yang pada beberapa perempuan akan menjadi faktor predisposisi untuk

terjadinya DM selama kehamilan. Resistensi ini berasal dari hormon diabetogenik hasil

2

sekresi plasenta yang terdiri atas hormon pertumbuhan (growth hormone), corticotrophin

releasing hormone, placental lactogen, dan progesteron. Hormon ini dan perubahan

endokrinologik serta metabolik akan menyebabkan perubahan dan menjamin pasokan

bahan bakar dan nutrisi ke janin sepanjang waktu. Akan terjadi diabetes mellitus

gestasional apabila fungsi pancreas tidak cukup untuk mengatasi keadaan resistensi

insulin yang diakibatkan oleh perubahan hormon diabetogenik selama kehamilan.1,2

Kadar glukosa yang meningkat pada ibu hamil sering menimbulkan dampak yang

kurang baik terhadap bayi yang dikandungnya. Bayi yang lahir dengan ibu dengan DM

biasanya lebih besar, dan bisa terjadi juga pembesaran dari organ-organnya (hepar,

kelenjar adrenal, jantung). Segera setelah lahir, bayi dapat mengalami hipoglikemia

karena produksi insulin janin yang meningkat sebagai reaksi terhadap glukosa ibu yang

tinggi. Oleh karena itu, setelah bayi dilahirkan, kadar glukosanya perlu dipantau dengan

ketat. Ibu hamil penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol dengan baikakan

meningkatkan risiko terjadinya keguguran atau bayi lahir mati. Bila diagnosis diabetes

mellitus sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan, tetapi tidak terkontrol dengan baik,

maka janin berisiko mempunyai kelainan kongenital.1

Gambar 1. Diagram skematik perubahan metabolism diabetes mellitus dalam kehamilan

(tanpa terapi).5

IV. Klasifikasi

Kini, klasifikasi diabetes adalah berdasarkan proses patogenik yang terlibat

(Powers, 2008). Defisiensi insulin absolut merupakan karakteristik diabetes tipe 1,

sedangkan defek sekresi insulin atau resistensi insulin adalah karakteristik diabetes tipe 2.

Istilah diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM) dan diabetes mellitus tergantung

3

noninsulin (NIDDM) tidak lagi digunakan. Umur juga tidak lagi digunakan dalam

klasifikasi karena kerusakan sel-pankreas dapat dimulai pada usia berapa pun. Onset

paling sering terjadi adalah sebelum usia 30, tetapi 5 sampai 10 persen dari individu

menderita diabetes dengan onset setelah usia 30 tahun.3

4 macam klasifikasi diabetes yaitu:1,3,5,6

1. Diabetes tipe 1 (disebabkan oleh destruksi sel yang akan menyebabkan defisiensi

absolute insulin).

2. Diabetes tipe 2 (disebabkan oleh defek sekresi insulin yang progresif karena

adanya insulin yang resisten).

3. Tipe spesifik diabetes lainnya (disebabkan oleh factor, genetic, penyakit eksokrin

pancreas, atau obat-obatan).

4. Diabetes Mellitus Gestasional (DMG).

Klasifikasi White (hanya digunakan saat hamil) ini pertama kali diusulkan oleh

Priscilla White, M.D. pada tahun 1932. Klasifikasi ini membagikan pasien berdasarkan

durasi diabetes dan komplikasi vaskular sekunder dan kerusakan end-organ yang lain.4,6

Kebanyakan referensi sering dibuat berdasarkan klasifikasi White (1978). Oleh karena

sebagian besar literatur yang dikutip saat ini berisi data dari ini klasifikasi lama maka

American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1986 merekomendasikan

klasifikasi modifikasi seperti di table di bawah. Namun telah diganti pada tahun 1994

karena menurut College, "klasifikasi tunggal berdasarkan kontrol metabolik ibu yang

baik dan ada atau tidak vasculopati diabetes maternal adalah lebih bermanfaat."3

Tabel 1. Skema Klasifikasi Yang Digunakan Dari Tahun 1986 Hingga Tahun 1997 Untuk Komplikasi Diabetes Dalam Kehamilan.3,6

Kadar Glukosa Plasma

Kela

sOnset

Glukosa

Plasma Puasa

Glukosa 2 jam

Post PrandialTerapi

A1

A2

Gestasional

Gestasional

<105 mg/dl

>105 mg/dl

<120 mg/dl

>120 mg/dl

Diet

Insulin

Kela

s

Usia saat onset

(thn)Durasi (thn) Penyakit Vaskular Terapi

B Di atas 20 <10 Tidak ada Insulin

4

C

D

F

R

H

10-19

Sebelum 10

Semua

Semua

Semua

10-19

>20

Semua

Semua

Semua

Tidak ada

Retinopati jinak

Nefropati*

Retinopati poliferatif

Jantung

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

Insulin

*Pada saat didiagnosa saat hamil: proteinuria ≥ 500 mg/24 jam sebelum usia kehamilan

20 minggu.

Selama beberapa tahun, American College of Obstetricians and Gynecologists

(2001, 2005) tidak lagi menggunakan klasifikasi berdasarkan skema White. Sebaliknya,

fokus sekarang adalah sama ada penyakit diabetes tersebut didiagnosis pertama kali

selama kehamilan atau sebelum hamil.3

V. Skrining

Meskipun lebih dari 40 tahun penelitian, tidak ada konsensus mengenai

pendekatan optimal untuk skrining diabetes gestational (American College of

Obstetricians and Gynecologists, 2001). Isu-isu utama yaitu sama ada skrining universal

atau selektif yang harus digunakan dan kadar glukosa plasma setelah ambang tes glukosa

50-g yang mana adalah yang terbaik untuk mengidentifikasi perempuan yang berisiko

menderita diabetes gestational (Bonomo dkk, 1998; Danilenko-Dixon dkk, 1999).3

Sejak tahun 1980, sudah ada lima Konferens Workshop Internasional mengenai

diabetes gestasional dan para peserta telah berusaha untuk memberikan pernyataan

konsensus mengenai skrining. Pada Konferens Kelima, mereka mendukung penggunaan

definisi, kriteria klasifikasi, dan strategi untuk mendeteksi dan mendiagnosis diabetes

gestasional yang direkomendasikan pada Konferens Workshop Keempat pada tahun 1997

(Metzger dkk, 2007). Selain menggunakan skrining universal, rekomendasi sekarang

adalah untuk menggunakan skrining selektif sebagai pedoman mendeteksi diabetes

gestasional seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2.3

Skrining pada perempuan yang tidak diketahui menderita intoleransi glukosa pada

awal kehamilan harus dilakukan pada usia kehamilan 24 sampai 28 minggu. Evaluasi ini

biasanya dilakukan dalam dua langkah. Dalam prosedur dua-langkah, 50-g tes oral

tantangan glukosa diikuti oleh 100-g tes toleransi glukosa oral diagnostik (OGTT) jika

hasil awal melebihi konsentrasi glukosa plasma yang telah ditetapkan.1,3,5,6,7

5

Tabel 2. Konferens-Workshop Internasional Kelima mengenai Diabetes Gestasional:

Strategi Skrining yang Direkomendasi Berdasarkan Penilaian Risiko dalam Mendeteksi

Diabetes Gestasional (GDM).3,4,6

Penilaian risiko GDM: Harus ditentukan saat kunjungan prenatal pertama

Risiko Rendah: Tidak perlu dilakukan pemeriksaan glukosa darah secara rutin jika

terdapat kesemua hal di bawah:

- Ras dengan prevalens rendah untuk menderita GDM

- Tidak ada riwayat diabetes yang diketahui pada keluarga

- Umur < 25 tahun

- Berat badan normal sebelum hamil

- Berat badan normal saat melahirkan

- Tidak ada riwayat metabolism glukosa abnormal

- Tidak ada riwayat gangguan obstetrik

Risiko Sedang: Pemeriksaan glukosa darah dilakukan pada usia kehamilan 24 sampai

28 minggu dengan menggunakan salah satu cara berikut:

- Prosedur dua-langkah: 50-g glukosa challenge test oral (GCT), diikuti dengan

100-g tes toleransi glukosa oral diagnostik (TTGO) pada pasien yang

mencapai nilai ambang GCT.

- Prosedur satu-langkah: 100-g tes toleransi glukosa oral (TTGO) diagnostic

dilakukan pada semua subjek.

Risiko Tinggi: Pemeriksaan glukosa darah sesegera mungkin, dengan menggunakan

prosedur yang dijelaskan di atas jika satu atau lebih dari ini ada:

- Obesitas berat

- Riwayat keluarga dengan diabetes tipe 2 kuat

- Riwayat GDM, gangguan metabolism glukosa, atau glukosuria sebelumnya. Jika

GDM tidak terdiagnosa, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada usia

kehamilan 24 sampai 28 minggu atau setiap waktu kapan pun jika terdapat

gejala atau tanda hiperglikemia.

Kadar glukosa plasma diukur 1 jam setelah pemberian 50 g beban glukosa tanpa

mengambil kira kapan hari atau makan terakhir. Nilai ≥ 140 mg/dL (7,8 mmol/L)

mengidentifikasi 80 persen dari semua wanita dengan diabetes gestational. Dengan

6

menggunakan nilai ≥ 130 mg/dL (7,2 mmol/L) meningkatkan hasil lebih besar dari 90

persen. Namun, 20 sampai 25 persen wanita dengan hasil tes positif palsu dibandingkan

dengan hanya 14 sampai 18 persen ketika digunakan nilai ≥ 140 mg/dL.1,3,5

Hasil tes yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g

glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan

pemeriksaan darah puasa yang diambil dari pembuluh darah vena, serta setelah 1,2, dan 3

jam pemberian 100 g glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan

tidak boleh merokok.1

Tabel 3. Pedoman Skrining dan Diagnosis dari berbagai asosiasi.8

VI. Diagnosis

7

Tidak ada kesepakatan internasional mengenai tes toleransi glukosa optimal untuk

mengidentifikasi diabetes gestational. Organisasi Kesehatan Dunia, WHO (1985) telah

merekomendasikan 75-g tes toleransi glukosa oral 2 jam, yang sering digunakan di Eropa

(Weiss dkk, 1998).3,9 Di Amerika Serikat, 100-g tes toleransi glukosa oral 3 jam yang

dilakukan setelah puasa semalam masih tetap merupakan standar yang direkomendasikan

oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (2001).3

Untuk kriteria diagnostik sering dipakai criteria dari the National Diabetes Data

Group (NDDG), tetapi beberapa memakai kriteria dari Carpenter dan Coustan. Diagnosis

diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila didapatkan dua atau lebih nilai yang

abnormal. Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila

menemukan > 140 mg/dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM yang

jelas berat.1

Tabel 4. Kriteria Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengenai toleransi glukosa berdasarkan 75 g Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO).10

Glukosa plasma puasa

(mmol/l)

Glukosa puasa 2 jam

(mmol/l)

Toleransi glukosa normal <7,0 <7,8

Toleransi glukosa terganggu <7,0 >7,8 <11,1

Diabetes* >7,0 >11,1

*Definisi memerlukan sama ada nilai puasa atau nilai 2 jam yang sama.

Kriteria diagnostik untuk diabetes mellitus sebelum terjadinya kehamilan.2,3,7

3 cara untuk mendiagnosis diabetes mellitus yang sudah terjadi sebelum kehamilan

(preexisting diabetes mellitus) adalah sebagai berikut:

1. Terdapat gejala-gejala diabetes disertai dengan konsentrasi glukosa darah sewaktu

(GDS) ≥ 200 mg/dl. Gejala klasik diabetes meliputi poliuria, polidipsia dan

kehilangan berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.

2. Kadar glukosa plasma puasa (GDP) ≥ 126 mg/dl. Puasa didefinisikan sebagai tidak

adanya asupan kalori selama paling kurang 8 jam.

3. Kadar gula darah pada tes toleransi glukosa oral (TTGO) setelah 2 jam ≥ 200 mg/dl.

Tes ini menggunakan beban glukosa sebanyak 75 gglukosa anhidrat yang dilarutkan

dalam air.

Kriteria diagnostik pada diabetes mellitus gestasional.2

8

Penilaian risiko GDM pada semua perempuan hamil yang sebelumnya tidak

pernah didiagnosa dengan diabetes harus dilakukan pada saat kunjungan prenatal

pertama. Perempuan hamil dengan faktor risiko diabetes harus diskrining secepat yang

mungkin. Faktor risiko tersebut meliputi obesitas (IMT sebelum hamil ≥ 30), riwayat

penyakit diabetes sebelumnya, glikosuria berat (> 2+), bayi lahir mati yang tidak

diketahui penyebabnya, riwayat malformasi major pada bayi, dan riwayat diabetes dalam

keluarga tingkat pertama.2

Jika hasil pemeriksaan yang dilakukan tidak menunjukkan adanya diabetes maka

perempuan tersebut harus melakukan pemeriksaan ulang pada saat usia kehamilan 24-28

minggu.Semua perempuan hamil dengan risiko sedang dan risiko tinggi harus dilakukan

skrining diabetes pada usia kehamilan 24-28 minggu. Cara mendiagnosis diabetes seperti

yang dijelaskan di tabel 2 di atas.2

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dilakukan setelah puasa semalaman dan diet

karbohidrat yang tidak dibatasi selama 3 hari. Pengambilan darah dilakukan untuk

menentukan kadar glukosa darah puasa (GDP) kemudian diberikan beban 100 g glukosa

yang dilarutkan dalam minimal 400 ml air. Pengambilan sampel darah dilakukan untuk

menentukan kadar glukosa plasma setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian larutan glukosa

tersebut. Diagnosis ditegakkan jika sekurang-kurangnya dua dari empat kadar glukosa

dari tes TTGO tersebut mencapai atau melebihi batas normal yang telah ditentukan.5,7

Terdapat dua set criteria diagnostic yang digunakan di USA sekarang yaitu dari

National Diabetes Data Group dan Carpenter and Coustan. Konferens-Workshop

Internasional Keempat percaya bahwa terdapat bukti yang cukup untuk menyarankan

criteria Carpenter-Coustan, dengan nilai batas yang rendah untuk lebih memprediksi

risiko neonatal secara lebih akurat. Pedoman dari American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) menyarankan penggunaan kedua set criteria tersebut.5

Tabel 5. Kriteria Hasil Abnormal Setelah Pemberian 100 g Glukosa Three hour Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) pada perempuan hamil.1,2,3,6,7

Darah National Diabetes Data Group Carpenter and Coustan

Puasa

1-jam

2-jam

105 mg/dl (5,8 mmol/l)

190 mg/dl (10,5 mmol/l)



180 mg/dl (10,0 mmol/l)


9

3-jam 145 mg/dl (8,0 mmol/l) 140 mg/dl (7,8 mmol/l)

Catatan: Diagnosis diabetes mellitus gestasional ditegakkan apabila ada dua atau lebih

nilai abnormal (kadar glukosa serum atau plasma)

VII. Penanganan

Penanganan yang paling umum dan sering digunakan secara klinis adalah

pemeriksaan konsentrasi gula darah ibu agar konsentrasi gula darah dapat dipertahankan

seperti kehamilan normal. Pada perempuan dengan DMG harus dilakukan pengamatan gula

darah preprandial dan posprandial.1 Wanita dengan diabetes gestasional dapat dibagi menjadi

dua kelas fungsional, bergantung pada kadar glukosa puasa mereka. Terapi insulin biasanya

dianjurkan apabila penatalaksanaan diet standar tidak konsisten mempertahankan kadar

glukosa plasma puasa kurang dari 95 mg/dl atau glukosa plasma 2 jam postprandial kurang

dari 120 mg/dl (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2001). Apakah insulin

harus digunakan untuk wanita dengan derajat hiperglikemia puasa yang lebih rendah yaitu

105 mg/dl atau kurang sebelum adanya intervensi diet adalah tidak jelas karena tidak ada uji

klinis terkontrol untuk mengidentifikasi sasaran glikemia yang ideal untuk mencegah risiko

pada janin. Konferens Workshop Internasional Kelima mengenai Diabetes Gestasional

menganjurkan bahwa kadar glukosa kapiler ibu harus dipertahankan 95 g/dl atau kurang pada

keadaan puasa (Metzger dan Coustan, 2007).1,2,3

1. Diet

Terapi diet dianggap sebagai pengobatan standar untuk diabetes melitus. Tujuan dari

terapi diet adalah untuk memberikan zat gizi yang memadai bagi ibu dan janin, dan dalam

waktu yang sama mengendalikan kadar glukosa.5

Pendekatan dengan pengaturan pola makan bertujuan menurunkan konsentrasi

glukosa serum maternal, dengan cara membatasi asupan karbohidrat hingga 40-50% dari

keseluruhan kalori, protein 20%, lemak 30-40% (saturated kurang dari 10%), makan tinggi

serat. Kenaikan berat badan selama kehamilan (weight gain) diusahakan hanya sekitar 11-

12,5 kg saja. Program pengaturan gizi dan makanan yang dianjurkan oleh American Diabetes

Association adalah pemberian kalori dan gizi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan

kehamilan dan mengurangi hiperglikemi ibu. Kalori harian yang dibutuhkan bagi perempuan

10

dengan berat badan normal pada paruh kedua kehamilan adalah 30 kcal per kg berat badan

normal. Bila Indeks Massa Tubuh (body mass index) lebih dari 30 kg per m2, maka

dianjurkan asupan rendah kalori sampai 30-33% (sekitar 25 kcal per kg). Diet ini akan

mencegah terjadinya ketonemia.1,2,3,5

2. Olahraga

Olahraga teratur akan memperbaiki kontrol kadar gula darah pada perempuan hamil

dengan diabetes mellitus gestasional walaupun pengaruhnya terhadap hasil perinatal belum

jelas.1 American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) mereview tiga percobaan

secara acak tentang olahraga pada perempuan dengan diabetes gestasional (Avery, 1997;

Bung, 1993; Jovanovic-Peterson, 1989, dkk) membuktikan bahwa olahraga meningkatkan

fungsi kardiorespiratori tanpa mempengaruhi hasil kehamilan. Dempsey dkk (2004)

menemukan bahwa aktivitas fisikal selama kehamilan mengurangkan risiko diabetes

gestasional.3

3. Terapi farmakologi

Insulin

Target terapi insulin adalah untuk mencapai kadar glukosa darah yang hampir mirip

dengan kadar glukosa darah perempuan hamil yang normal.5 Pemberian terapi insulin untuk

mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan makrosomia pada perempuan dengan diabetes

mellitus gestasional merupakan suatu hal yang masih kontroversial.1,3 Perempuan yang

memiliki gejala morbiditas janin (berdasarkan pemeriksaan glukosa atau adanya janin yang

besar) atau perempuan yang mempunyai konsentrasi gula darah yang tinggi harus dirawat

lebih saksama dan biasanya diberi insulin.1

Owen dkk (1995) mengatakan bahwa sebagian besar dokter memulai terapi insulin

pada wanita dengan diabetes gestasional apabila kadar glukosa puasa lebih dari 105 mg/dl

menetap setelah terapi diet. Dosis 20-30 unit yang diberikan sekali sehari sebelum sarapan

merupakan terapi awal yang paling sering digunakan. Dosis total seringkali dibagikan

menjadi dua pertiga insulin kerja sedang dan sepertiga insulin kerja pendek.3

Dosis insulin yang diberikan sangat individual. Pemberian insulin ditujukan untuk

mencapai konsentrasi gula darah posprandial kurang dari 140 mg/dl sampai mencapai kadar

11

glikemi di bawah rata-rata dan hasil perinatal yang lebih baik, ketimbang dilakukannya upaya

mempertahankan konsentrasi gula darah praprandial kurang dari 105 mg/dl, tetapi keadaan

janin tidak diperhatikan. Sebagai alternative pemberian obat antidiabetik seperti metformin

dan sulfonylurea dapat dipakai untuk mengendalikan gula darah.1

Perhitungan dosis insulin permulaan untuk penderita GDM kelas A2 (gagal diet

dan/atau gagal dengan terapi oral) atau, penderita kelas B dengan obat hipoglikemik oral:6

Semua pasien yang menggunakan obat hipoglikemik oral harus segera beralih ke terapi

insulin sebelum mereka hamil (kecuali Metformin dapat digunakan pada pasien dengan

PCOS dan infertilitas)

Untuk menghitung dosis awal insulin, dokter harus menggunakan berat badan pasien dan

usia kehamilan. Kebutuhan insulin awal, yaitu x/kgBB/24-jam dikalikan dengan 0,7 unit

pada trimester pertama, 0,8 unit pada trimester kedua, dan 0,9 unit pada trimester ketiga.

Sebagai contoh, seorang wanita 80-kg pada 27 minggu kehamilan akan dimulai pada 72

unit per hari (80 kg x 0,9 unit per kg = 72 unit).

Dalam situasi yang tidak biasa di mana pasien non-obes, rekomendasi ini mungkin

terlalu tinggi, dan dosis awal dapat turun menjadi 0,6, 0,7, dan 0,8 unit per kg pada

trimester pertama, kedua, dan ketiga.

Sebaliknya, pasien yang obes diberikan insulin dengan dosis yang lebih tinggi.

Tabel 6. Jenis Insulin dan Waktu Kerjanya.6

Jenis

insulin

Puncak

kerja (jam)

Masa kerja

(jam)Keterangan

Humalog 1 2

Bekerja 10 menit setelah diinjeksikan, sehingga

pasien tidak diperbolehkan untuk menunda

makan.

Reguler 2 4

Harus diinjeksikan 20-30 menit sebelum

makan.

Meningkatkan resiko hipoglikemik posprandial

jika makan ditunda.

NPH 4 8

Biasanya diinjeksi saat bangun atau sebelum

tidur.

Meningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal.

Ultralent 8 20 Insulin kerja panjang tapi tidak lebih dari 24

12

e

jam pada kehamilan.


Biasanya digunakan dengan Humalog bolus.

Lantus 5 < 24

Profil panjang yang datar.

Jarang digunakan pada kehamilan.


Dua-pertiga dari jumlah insulin harus diberikan sebelum sarapan, dan sepertiga pada

waktu sore atau malam hari. Dosis saat sebelum sarapan dibagi menjadi sepertiga kerja

pendek (misalnya, Humalog) dan dua pertiga kerja sedang (misalnya, NPH). Insulin sore hari

harus dibagi menjadi satu-setengah insulin kerja pendek dan satu-setengah insulin kerja

sedang. Insulin waktu sore kerja pendek dan kerja sedang dapat dicampur bersama-sama dan

diberikan sebelum makan malam atau lebih disarankan untuk dibagi menjadi dua suntikan:

kerja pendek sebelum makan malam dan kerja sedang atau kerja panjang sebelum makan

malam sebelum tidur (terutama jika pasien mengalami hipoglikemia nokturnal).6

Lokasi suntikan insulin juga dapat mempengaruhi penyerapan dan bioavailabilitas.

Untuk penyerapan optimal, perempuan hamil harus menggunakan lokasi injeksi dalam urutan

preferensi berikut: abdomen (elakkan radius 2-inci di sekitar umbilikus), lengan, paha, dan

bokong. Rotasi situs penting untuk mencegah lipohipertrofi dan lipoatrofi. Selain itu,

olahraga akan mempercepat penyerapan insulin yang diinjeksi pada lokasi di ekstremitas.6

Obat Hipoglikemik Oral

American College of Obstetrics and Gynecologists (2001) tidak menganjurkan

pemberian obat hipoglikemik oral kepada perempuan hamil. Namun ada peningkatan saran

untuk menggunakan gliburida sebagai alternative dari terapi insulin dalam penatalaksanaan

perempuan dengan diabetes gestasional. Dalam suatu meta analisis terbaru, Moretti dkk

(2008) melaporkan bahwa tidak ada peningkatan risiko perinatal dengan pemberian terapi

gliburida.3

Metformin telah digunakan dalam terapi penyakit ovarium polikistik dan telah

dilaporkan dapat menurunkan insidens diabetes gestasional pada perempuan yang

menggunakan obat tersebut selama kehamilan (Glueck dkk, 2004). Walaupun demikian,

penggunaan metformin selama kehamilan haruslah dihentikan karena sejak dari dulu dikenal

mempunyai efek yang dapat sampai ke janin.3

13

Keamanan dan efektivitas terapi hipoglikemik oral sebagai alternatif dari terapi insulin

pada pasien yang gagal dengan terapi diet belum sepenuhnya dapat dijamin. Terapi oral

(diatas usia kehamilan 20 minggu) dapat meningkatkan kepatuhan pasien terhadap terapi dan

lebih diterima daripada terapi insulin multidosis (MDI). Pasien dengan peningkatan resistensi

insulin dapat disarankan untuk terapi oral. Pengobatan yang ideal akan mengurangi resistensi

insulin (obat hipoglikemik seperti metformin), meningkatkan sekresi atau kerja insulin (obat

sulfonilurea seperti glyburide), atau menunda penyerapan glukosa dari saluran pencernaan

(obat hipoglikemik oral seperti golongan acarbose).6

Namun harus tetap diimbangi dengan diet. Secara keseluruhan, perempuan hamil

dengan diabetes yang terapi nutrisinya gagal memiliki peluang 80% untuk mencapai kadar

glukosa yang terkontrol dengan terapi agen oral.6

Tabel 7. Obat Hipoglikemik Oral untuk Terapi Diabetes Melitus Gestasional.6

Obat Efek yang ditimbulkan Dosis awalDosis

maksimum

Waktu

pemberian

Glyburide

Sulfonilurea,

hipoglikemik,

meningkatkan suplai

insulin

2,5 mg 2

kali sehari

20 mg/hari,

maksimal 7,5

mg/1 kali

pemberian

30-60 menit

sebelum makan

setelah jam

22.00

Acarbose

Antihiperglikemia,

menurunkan kadar

absorpsi karbohidrat

25 mg 3 kali

sehari300 mg/hari Saat makan

Metformi

n

Meningkatkan

sensitivitas terhadap

insulin

500 mg 2-3

kali sehari2000 mg/hari Saat makan

Tabel 8. Target Kadar Glukosa Plasma selama Kehamilan.4

Waktu mg/dl

Sebelum sarapan 60-90

Sebelum makan siang, malam dan snek sebelum tidur 60-105

2 jam posprandial ≤120

Jam 02.00-06.00 >60

14

4. Penatalaksanaan obstetri

Secara umum, wanita dengan diabetes gestasional yang tidak memerlukan insulin

jarang membutuhkan persalinan dini atau intervensi lain. Persalinan sesarea elektif untuk

menghindari terjadinya cedera pleksus brachialis pada kasus makrosomia adalah isu yang

sangan penting. American College of Obstetricians and Gynecologists (2001) menyarankan

persalinan melalui seksio sesarea pada semua perempuan dengan hasil sonografi yang

menunjukkan berat janin ≥ 4500 g.1,3,5

5. Kontrasepsi

Penggunaan kontrasepsi pada perempuan diabetik tanpa komplikasi vascular sama

seperti pada perempuan yang tidak menderita diabetes. Pada perempuan dengan risiko

embolisme yang tinggi, kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen tidak dianjurkan,

tapi lebih dianjurkan metode progesterone-only termasuk system intrauterine levonorgestrel.

Sterilisasi permanen sangat disarankan pada perempuan diabetik yang telah mempunyai

jumlah anak yang cukup.2,3

VIII. Komplikasi

Efek Pada Janin:3

1. Abortus spontan

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa keguguran dini berhubungan dengan

kontrol gula darah yang tidak teratur (Greene dkk, 1989; Mills dkk, 1988).

2. Persalinan prematur

Diabetes pregestasional merupakan suatu faktor risiko terjadinya persalinan

prematur. Menurut Sibai dkk, 2000, hampir 9 persen perempuan dengan diabetes

melahirkan spontan sebelum usia kehamilan 35 minggu dibandingkan dengan perempuan

yang tidak menderita diabetes.

3. Malformasi

Insiden malformasi utama pada perempuan dengan diabetes tipe 1 adalah 5 persen

(Sheffield dkk, 2002). Malformasi ini merupakan penyebab hampir separuh dari kematian

15

perinatal pada kehamilan dengan diabetes. Jenis-jenis anomali spesifik yang dikaitkan

dengan diabetes pada ibu dan insiden relatif diringkaskan pada tabel 9. Diabetes tidak

menyebabkan peningkatan risiko abnormalitas kromosom janin.

Tabel 9. Malformasi Kongenital Pada Bayi Dari Perempuan Dengan Diabetes

Pregestasional.

Anomali Rasio Insidena

Regresi kaudal 252

Situs inversus 84

Spina bifida, hidrosefalus atau cacat susunan saraf pusat lain 2

Anensefalus 3

Anomali jantung 4

Atresia anus/rektum 3

Anomali ginjal 5

Agenesis 4

Kista ginjal 4

Ureter dupleks 23aRasio insiden adalah perbandingan dengan populasi umum. Anomali jantung

meliputi transposisi pembuluh darah besar, defek septum ventrikel, dan defek septum

atrial.

Diadaptasi dari Mills dkk. (1979) dan American Diabetes Association (1995).

4. Perubahan pertumbuhan janin

Insidens makrosomia meningkat dengan peningkatan glukosa darah maternal

melebihi 130 mg/dl (Willman dkk, 1986).

5. Kematian janin yang tidak diketahui penyebabnya

Bayi lahir mati tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi adalah fenomena yang

relatif unik untuk kehamilan dengan komplikasi diabetes pregestasional. Ini adalah karena

adanya faktor-faktor seperti insufisiensi plasenta yang nyata, abrupsio, pertumbuhan janin

terhambat, atau oligohidramnion yang tidak jelas. Bayi-bayi ini biasanya besar masa

kehamilan dan mati sebelum persalinan, biasanya pada usia kehamilan 35 minggu atau

lebih (Garner, 1995b).

16

6. Hidramnion

Walaupun kehamilan dengan penyakit diabetes seringkali menyebabkan hidramnion,

namun penyebabnya masih belum jelas. Ada penjelasan yang belum terbukti bahwa

hiperglikemia pada janin dapat menyebabkan poliuria.

Efek Pada Neonatus:3

1. Sindrom distres pernapasan (RDS)

Pendidikan obstetri konvensional sejak akhir tahun 1980-an secara umum menyatakan

bahwa pematangan paru janin pada kehamilan dengan diabetes agak tertunda, sehingga pada

bayi ini berisiko besar mengalami distress pernapasan (Gluck dan Kulovich, 1973). Usia

gestasional berkemungkinan besar merupakan faktor bermakna yang menyebabkan

timbulnya distres pernapasan.

2. Hipoglikemia

Penurunan mendadak konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah ciri khas bayi

dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan disebabkan oleh hiperplasia sel-sel islet-β janin yang

dipicu oleh hiperglikemia kronik pada ibu. Pengenalan dini dan pengobatan bayi

hipoglikemia akan mengurangi sekuele.

3. Hipokalsemia

Didefinisikan sebagai konsentrasi kalsium serum total < 8 mg/dl pada bayi cukup

bulan. Hipokalsemia merupakan salah satu dari perubahan metabolik major yang terjadi pada

bayi dengan ibu diabetik.

4. Hiperbilirubinemia dan polisitemia

Patogenesis hiperbilirubinemia pada bayi dengan ibu diabetik masih belum pasti.

Faktor seperti kelahiran prematur dan polisitemia dengan hemolisis juga mempengaruhi.

5. Kardiomiopati

Bayi dari kehamilan dengan diabetes dapat mengalami kardiomiopati hipertropik

yang bisa berkembang menjadi gagal jantung kongestif (Ghandi dkk, 1995; Reller dan

Kaplan, 1988). Para bayi ini biasanya makrosomik dan hiperinsunlinemia janin

diperkirakan berperan pada patogenesis penyakit jantung. Way (1979) melaporkan

bahwa kardiomiopati pada bayi dari ibu diabetes biasanya hilang pada usia 6 bulan.

17

6. Perkembangan Kognitif Jangka Panjang

Rizzo dkk. (1995) menggunakan berbagai uji perkembangan inteligensi dan

psikomotor untuk menilai 196 anak dari ibu diabetik sampai usia 9 tahun. Mereka

menyimpulkan bahwa diabetes pada ibu tidak banyak berefek pada perkembangan

kecerdasan.

7. Pewarisan Diabetes

Anak-anak dari ibu diabetes pregestasional memiliki risiko 1 sampai 3 persen

untuk menderita diabetes tipe 1 (Garner, 1995). Risiko adalah 6 persen apabila hanya

ayah yang menderita diabetes. Apabila kedua orang tua menderita diabetes tipe 1,

risikonya menjadi 20 persen. Mc Kinney dkk (1999) meneliti 196 anak dengan diabetes

tipe 1 dan mendapatkan bahwa usia ibu merupakan faktor risiko yang penting.

Efek Pada Ibu:3

1. Nefropati Diabetik

Diabetes merupakan penyebab utama penyakit ginjal stadium akhir di Amerika

Serikat. Insiden gagal ginjal mendekati 30 persen pada penderita diabetes tipe 1, dan

berkisar antara 4 dan 20 persen pada mereka dengan diabetes tipe 2.

2. Retinopati Diabetik

Penyakit pembuluh darah retina merupakan komplikasi yang sangat spesifik pada

penderita diabetes tipe 1 dan 2. Retinopati diabetik sekarang merupakan penyebab

penting gangguan penglihatan pada orang berusia kurang dari 60 tahun di Amerika

Serikat.

3. Neuropati Diabetik

Sebagian wanita hamil akan memperlihatkan neuropati sensorimotor perifer

simetris akibat diabetes. Bentuk lain, gastropati diabetik, sangat mengganggu pada

kehamilan karena menyebabkan mual dan muntah, masalah gizi, dan kesulitan

pengendalian glukosa. Terapi dengan metoklopramid dan antagonis receptor H2 kadang-

kadang berhasil.

4. Preeklampsi

18

Hipertensi yang dipicu atau diperberat karena kehamilan merupakan komplikasi

major yang paling sering menyebabkan persalinan premature pada perempuan dengan

diabetes.

5. Diabetik Ketoasidosis

Walaupun ia hanya mempengaruhi 1 persen dari kehamilan dengan diabetes, namun

ketoasidosis masih merupakan komplikasi yang paling berat (Garner, 1995a)

19

Skrining Diabetes Dalam Kehamilan

Documents

Transcript of Skrining Diabetes Dalam Kehamilan