KEGAWATDARURATAN OBSTETRI
tatalaksana tk.PONED +PONEK

Wahdi

P2KP KOTA METRO

BAG/SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSU A. YANI METRO

RSIA ANUGERAH MEDICAL CENTRE

23 MEI 2012

AKI di Indonesia TER-tinggi di ASEAN. Risiko kematian ibu melahirkan di Indonesia 1 dari 65 kelahiran. THAILAND=1 dari 1.100 kelahiran (GOI-UNICEF, 2000)Khusus untuk Provinsi Lampung, angka kematian ibu mencapai 128 per 100.000 kelahiran hidup. (Survei Demografi Kes. Indonesia, 2007)METRO :????? RS.A.YANI = Jan-des 2011= 11 kematian

jan-maret 2012 = 3 kematian

*

Penderita yang hidup menderita gangguan kesehatan dan cacat sebagai akibat komplikasi 80% kematian akibat :

- Perdarahan

- Eklamsia dg komplikasi

- Persalinan macet

- Sepsis

- Komplikasi abortus

Di RS.A.yani :

2011 = 11 kematian 5 o/k PE/E dan komplikasi,

6 perdarahan post partum

2012 = o/k. PE/E dan komplikasi

Goal dari Millenium Declaration:

Kematian ibu dan neonatus menurun

AKI=102/100.000, AKB=28/1000

Memerlukan skilled attendance

Essensial (emergency) obstetric care (EOC)

Punya kemampuan untuk mengenal dan kemudian merespons efektif terhadap peristiwa yang tidak diharapkan salah satu kunci peranan skilled attendants

Basic emergency obstetric care

( BEOC)=PONED terdiri dari 6 kunci:

- antibiotik IV/IM

- oksitosin IV/IM akselerasi /post patum

- antikonvulsan IV/IM (MGSO4)

- Menejemen aktif kala III

- pengeluaran plasenta manual

- persalinan bantuan pervaginam

Comprehensive emergency obstetric care (CEOC) = PONEK terdiri dari yang tersebut diatas ditambah:

- INDUKSI PERSALINAN

- seksio sesarea

- transfusi darah

Untuk melaksanakan kegiatan tersebut diatas tim multi disiplin :

Keperawatan

Anesthesia

Obstetrisi

Tim kamar operasi

Bank darah

Dokter-dokter lainnya

Prosedur harus secara detailUsulan P2KP KOTA METRO:

1. TIM-P3S (penatalaksanaan perdarahan pasca salin)

2. TIM- PE/E PMT ( PE/E penatalaksanaan menejemen terpadu)

Unit obstetri harus dilengkapi dengan:

Perawatan kehamilan high risk yang dilengkapi dengan staf dan peralatan emergensi obstetriMempunyai protokol yang jelas dalam pengelolaan baik pemindahan ke ICU unit Latihan untuk menghadapi kegawat daruratan obstetri ( Tim P3S, PE/E PMT)

KEGAWATDARURATAN OB

KEADAAN BILA TIDAK SEGERA DIKELOLA KEMATIAN IBU + JANIN

KAUSA UTAMA :

1. 40-60 % PERDARAHAN 70% POST PARTUM ( 2 jam )

30 % ANTE PARTUM ( 12 JAM)

2. 20-30 % PE/E ( 2 X 24 JAM )

3. 20-30 % KOMPLIKASI PERSALINAN MACET ( 1- 3 HARI )

4. 20-30% SEPSIS ( 6 HARI )

BERBEDA TGT FKT PENDERITA DAN FKT KETERLAMBATAN

Kapan dpt Memperkirakan / Mengantisipasi Syok

Perdarahan:

Pada awal kehamilan (aborsi, KET, Molla)

Pada kehamilan atau persalinan ( R.E.V/F, SC, pl previa, solusio pl, ruptura uteri, perlukaan jalan lahir).

Sesudah kelahiran bayi (ruptura uteri, atonia uteri,inversio, plas ret/res, perlukaan jl lhr, ggg. Pembekuaan drh).

Infeksi : (aborsi yang tidak aman atau sepsis aborsi, amnionitis, metritis, nifas)

PER > PEB >E

PARTUS MACET = PARTOGRAF ?

Menejemen cegah G.D dan rujukan

ASPEK LIMA BENANG MERAHPARADIGMA BARU : DETEKSI DINI KOMPLIKASI KEHAMILAN DAN PERSALINAN( PARTOGRAP)MANAJEMEN RUJUKAN CEPAT, TEPAT WAKTU DAN TEMPAT

1. MENCEGAH 3 (TIGA) KETERLAMBATAN= MENGENAL, MERUJUK, PENANGANAN ADEKUAT.

2. PENUNDAAN RUJUKAN MENINGKATKAN AKI

3. RUJUKAN TEPAT WAKTU MRPK BAG ASUHAN

SAYANG IBU DAN MENUNJANG SAFE

MOTHERHOOD

IV. MAKING PRAGNACY SAFER (MPS)

SIAPA YAMG AKAN MENEMANI PASIEN?TEMPAT2 MANA YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN (DISKUSIKAN DG PASIEN DAN KELUARGA)?SARANA TRANSPORTASI APA YG MUNGKIN DAPAT DIGUNAKAN?BERAPA BANYAK UANG YANG HARUS DISIAPKAN?

(BAKSOKU)

)

Tanda Klinis Syok

Gelisah, bingung, kesadaran menurun

Gangguan Perfusi Perifer

Raba telapak tangan :

Hangat, Kering, Merah : Normal. ; Dingin, Basah, Pucat : syok

Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan :

Merah kembali < 2 detik : Normal. ; > 2 detik : syok

* >>>>Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialis * > 100 : Syok

Tekanan darah menurun * Sistolik < 100 : Syok

RR > 30x/mnt = syok

Urin < 30ml/ jam = syok

Tata Laksana
Mengatasi Perdarahan Hebat

Airway

Breathing

Circulation and hemorrhage control

Shock position

Replace blood loss

Stop / minimize the bleeding process

Posisi Syok

ANGKAT

KEDUA

TUNGKAI

300 - 500 cc

darah dari kaki

pindah ke

sirkulasi sentral

Penatalaksanaan Khusus

Akses intravenosus

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit

Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang

Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur ( 2CC drh vena dlm tabung:N

Infus IV 1 2 jalur dg jarum berlubang besar:

Infus tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit

Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama

Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cepat

Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi

Estimasi BB : ... 60 kg

Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml

Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

NORMO

VOLEMIA

-- 30%

EBV

-- 15%

EBV

-- 50%

EBV

Tsyst

Nadi

Perf

120

80

hangat

100

100

pucat

< 90

> 120

dingin

< 60-70

> 140 - ttb

basah

EBL =

perdarahan

600

1200

2000

ml

Resusitasi cairan

1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml

PASIEN PERDARAHAN DATANG
perkirakan volume yang hilang
|
Syok ?
1.posisi syok
2.pasang infus jarum besar
ambil sample darah u/ cari donor
|
infusi RL 1000
(+1000 lagi)

Perfusi baik=syok teratasi

nadi < 100

T-sist > 100

|

Lambatkan infusi (2 maintenance)

Perfusi, nadi, T-sist

belum baik, masih syok

|

tambah RL lagi

(3-4 x volume hilang)

Kristaloid vs Koloid : Cairan Pengganti

Choi et al 1999.

KristaloidKoloidMerembes ke komponen ekstraselularMengurangi peningkatan cairan paruMeningkatkan fungsi organ setelah operasi Reaksi anafilaktik minimalKemungkinan dapat mengurangi angka kematian Lebih murah PREDISPOSISI EDEM PULMONUMTetap berada di komponen intravaskularvolume yang diperlukan lebih sedikitMeningkatkan transpor oksigen ke jaringan, kontraktilitas jantung dan keluarannya mahal

Alternatif Untuk Transfusi

Larutan yang konsentrasinya mirip dengan plasma:

- Kristaloid

- Koloid

LARUTAN DEKTROSA ADALAH CAIRAN PENGGANTI YANG BURUK. JANGAN DIGUNAKAN

KECUALI TIDAK ADA PILIHAN LAIN. JANGAN GUNAKAN CAIRAN PLASMA ATAU AIR BIASA

Pencegahan Terhadap Syok Akibat Perdarahan

Meminimalkan darah yang terbuang:

Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi

Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan

Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan

Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

RL 2000

RL 2000

RL 2000

Bleeds

1000

Bleeds

2000

Hb 14

Hb 10

Hb 7

Bleeds

3000

RL 2000

RL 2000

Hb 4

RL 2000

Sampai Hb rendah berapa pasien masih hidup ?

Hemodilusi

Mengganti perdarahan dengan cairan :

Ringer

Laktat/Asetat (2-4 x)

Plasma Substute/Expander (1-2 x)

NaCI hipertosis (1/4 x)

Mengembalikan normo-volemia

Menyebabkan anemia akut

Mengurangi kebutuhan transfusi

Mengurangi risiko tertular hepatitis / HIV

Normovolemia

Jantung dapat kompensasi meningkatkan cardiac output

Oksigenasi jaringan terpelihara

Aliran darah di mikrosirkulasi lebih baik

Anemia merangsang bone marrow lebih aktif

Hemodilusi Hb 2
Pasien Sementara Masih Hidup

Venous oxygen reserve digunakan

Viskositas darah turun karena hemodilusi

Vasodilatasi kerja jantung ringan, kebutuhan O2 miokard berkurang

Harus dibantu menurunkan O2-demand : * beri O2 100% * nafas buatan + pelumpuh otot (tidak bergerak)

* morfin i.v. (tidak nyeri) + sedasi (tidur tenang)

* antibiotika yang sesuai

PDRH POST PARTUM

Retensio placenta ?

Atonia uteri ?

Sisa/restan plasenta ?

Robekan jalan lahir ?

Ruptura uteri ?

Inversio uteri ?

Gangguan pembekuan darah ?

Atonia Uteri: Penatalaksanaan

Lanjutkan:

- Infus

- Masase uterus

- Obat oksitosika

Lakukan :

- Kompresi bimanual

- Kompresi aorta= (PONED)

Pertimbangkan : ligasi arteri uterina atau arteri utero ovarika atau histerektomi ( RS. PONEK)

Bersamaan dengan itu :

- SIAPKAN RUJUKAN ( BAKSOKU)

- DONOR DARAH + AMBULAN DESA

- Pertimbangkan diagnosis lainnya (?)

Jangan lakukan tampon uterus

For uterine atony, bimanual compression means placing one hand in the abdomen and one hand in the vagina to compress the uterus between the hands.Aortic compressiong is most useful if the abdomen is open. The aorta should be compressed below the level of the renal arteries to prevent harm to the kidneys.Use a large needle and a large chronic suture to ligate the ascending branch of the uterine arteries (at the level of the internal os).The utero-ovarian artery can also ligated. If there is no success, hysterectomy is warranted.Packing the uterus does not help, and only serves to increase infection.

Inversio Uteri: Penatalaksanaan

Bertindak cepat

Kembalikan posisi uterus

Tunda pemberian oksitosin sampai uterus ke posisinya

BILA PLASENTA MASIH MELEKAT JANGAN LEPASKAN.

Bersamaan dengan itu :

Tata laksanan syok, rujukan,donor darah,ambulan desa.

Beri obat nyeri dan antibiotik

- Ampisilin 2 g IV satu dosis

Reposition the uterus with the hand open, pushing along the long axis of the uterus.

Relaxation of the uterus with magnesium may facilitate the process.

If unsuccessful, laparotomy can be performed to incise a posterior constriction ring, replace the uterus and then close the incision in the uterus in two layers.

Strategi Pencegahan

Kesiapan melahirkan

Penolong yang terampil pada kelahiran (APN/SANGGAH SUSUR)

Pengobatan anemia

Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga

Hindari prosedur yang tidak perlu (misalnya, episiotomi)

Penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga:

Oksitosin 10 U I.m dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir

Penegangan tali pusat terkendali

Masase fundus setelah kelahiran plasenta

INDIKASI U/ TINDAKAN DAN ATAU RUJUKAN KALA III DAN IV

Temuan:RETENSIO PLASENTA Tanda atau gejala retensio plasenta;Plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit setelah kelahiran bayi berikan oksitosin 10 IU IM, pasang infus dg jarum besar dan berikan RL atau garam fisiologis.Lakukan plasenta manual Bila penolong terlatih dan mampuSetelah plasenta lahir: lakukan masase pd uterus dan periksa plasenta

Temuan;Tanda ruptur uteri,Perdarahan pd persalinan dan atoni pasca persalinanTemuan dari penilaian dan pemeriksaan Tanda atau gejala ATONIA UTERI: utr tak berkontraksi, perdarahan ppvRUPTURA UTERI IMMINENS: utr kontraksi, bandle ring patologis,sakit,nadi cpt, gross hematuria, fetal distresRUPTURA UTERI:Utr tak kontraksi , gg hemodinamika, perdarahan ppv, gawat janin sampai kematian.rencana asuhan dan perawatanLakukan manajeman atonia uteri kurangi his Akhiri kehamilan/persalinan Resusitasi Siapkan tim operasi

PE BERAT/EPenilaianTDUrineKeluhan subjektifKesadaranKejangTanda atau gejala preeklamsi berat atau eklamsia:TD Diastolik 110 mmhg atau lebihTD diastolik 90 mmhg atau lebih dg kejangNyeri keplaGangguan penglihatanKejang.Rencana asuhan perawatanBaringkan ibu miring ke kiri]Pasang infus dg jarum besar (ukuran 16 atau 18) dan berikan RL atau cairan garam fisiologis (NS) 1`25 ml/jamJika mungkin berikan dosis awal 4 gr MgSO4 40 % IV (10cc) selama 5 menit, selanjutnya 6 mg (15cc) dlm RL infusum 20 tts (6 jam).Lakukan menejemen obstetri.