SYOK

Syok merupakan keadaan darurat yang disebabkan oleh kegagalan perfusi

darah ke jaringan, sehingga mengakibatkan angguan metabolisme sel. Dalam

keadaan berat terjadi kerusakan sel yang tak dapat dipulihkan lagi ( syok

irreversibel). Oleh karena itu penting untuk mengenali keadaan yang dapat disertai

syok, gejala dini dan penanggulangannya.

Secara klinik, syok dibagi atas dua golongan besar :

A. Syok hipovolemik –syok dengan volume plasma berkurang

B. Syok normovolemik – syok dengan volume plasma normal

1. Kardiogenik

2. Obstruksi aliran darah

3. Neurogenik : trauma / nyeri hebat (dislokasi sendi panggul, dilatasi

servik uteri yang terlampau cepat, tarikan pada funikulus spermatikus,

kandung empedu atau kardia lambung), obat – obatan (anestetik,

barbiturat, fenotiazin), hipotensi ortostatik, lesi sumsum tula

4. Lain - lain : sepsis, anafilatik, kegagalan endoktrin (miksedema,

addison), anoksia

Gejala dan Tanda :

Secara umum dan didapatkan gambaran kegagalan perfusi jaringan yang terjadi

melalui salah satu mekanisme di bawah ini :

1. Berkurangnya volume sirkulasi (syok hipovolemik)

2. Kegagalan daya pompa jantung (syok kardiogenik)

3. Perubahan resistensi pembuluh darah perifer – penurunan tonus vasomotor

(syok anafilatik, neurogenik dan kegagalan endokrin) atau peninggian

resistensi (syok septik, obstruksi aliran darah)

Gejala yang tampak :

1. Sistem jantung dan pembuluh darah :

- Hipotensi, sistolik <90 mmHg atau turun ≥ 30 mmHg dari semula

- Takikardi, denyut nadi > 100/menit, kecil, lemah tak teraba

- Penurunan aliran darah koroner

- Penurunan aliran darah kulit, sianotik , dingin dan basah, pengisian kapiler

lambat < 2 detik

2. Sistem respiratori :

- Hiperventilasi akibat anoksi jaringan, penurunan venous return serta

peninggian physiological dead space dalam paru

3. Sistem syaraf pusat :

- Akibat hipoksi terjadi peninggian permeabilitas kapiler yang menyebabkan

edema serebri dengan gejala penurunan kesadaran

4. Sistem saluran kemih

- Oliguri (diuresis <30ml/jam), dapat berlanjut menjadi anuri, uremi akibat

payah ginjal akut

5. Perubahan biokimiawi terutama pada syok yang lama dan berat :

- Asidosis metabolik akibat anoksi ajaringan dan gangguan fungsi ginjal

- Hiponatremi dan hiperkalemi

- Hiperglikemi

Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan 4 stadium syok. Pembagian ini

terutama berlaku untuk syok hipovolemik dan berhubungan dengan jumlah

plasma yang hilang

Stadium Plasma yang hilang Gejala Presyok(compensated)

10-15%± 750 ml

Pusing, takikardi ringanSistolik 90-100 mmHg

Ringan (compensated)

20-25%1000-1200 ml

Gelisah, keringat dingin, haus, diuresis berkurang, takikardi >100x/menit. sistolik 80-90mmHg

Sedang (reversibel)

30-35%1500-1750 ml

Gelisah, pucat, dingin, oliguriTakikardi >100x/menit. sistolik 70-80 mmHg

Berat (irreversibel)

35-50%1750 – 2250 ml

Pucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah.Takikardi/ tak teraba lagi. Sistolik 0-40 mmHg

catatan : - volume plasma orang dewasa ± 75 ml/kgBB, anak – anak 90ml/kgBB, bayi

80 ml/kgBB- anak anak lebih mudah jauh dalam syok (timbul pada kehilangan

≥10%volume plasma)

A. Syok Septik

Syok septik sering didahului oleh infeksi sistmik yang berat, terutama oleh

bakteri gram negatif. Keadaan penderita berubah dari demam tinggi menjadi

syok dengan penurunan kesadaran, kulit dingin dan basah dan hipotensi, sering

diikuti dengan DIC. Kultur darah tidak selalu positif, terutama bila penderita

telah mendapat antibiotik sebelumnya.

Penyebab yang paling sering dari syok septik adalah bakteremia dan

organisme enterik gram negatif yaitu Escheria coli, klebsiella, enterobacter,

proteus, pesudomonas, dll.

Lebih jarnag adalah bakteri gram positif, virus, jamur dan riketsia yang

bertanggung jawab atas infeksi yang menyebabkan syok septik.

Banyak pasien yang mempunyai fakor predisposisi yang membermudah

terjadinya infeksi yang berat. Dapat berupa penyakit

Penatalaksanaan

a. Perawatan dan pengawasan umum

b. Terapi cairan, bila memungkinan dengan monitoring CVP

c. Pemberian antibiotik :

Sebelum ada hasil kultur darah ,berikan kombinasi antibiotik yang kuat,

misalnya antara golongan penisilin / penicilinase-resistant penicilin dengan

gentamisin.

Golongan penisilin :

- Golongan penisilin 50.000 U/kgBB/hari , im, dibagi 2 dosis – atau –

- Ampisilin 4-6 x 1gr/hari, iv selama 7-10 hari

Golongan penicillinase – resistant penicillin :

- kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4 x 1gr/hari iv selama 7 – 10 hari

sering dikombinasi dengan ampisilin. dalam hal ini masing – masing

obat diturunkan dosisnya menjadi setengahnya atau menggunakan

preparat kombinasi yang telah ada (Ampiclox 4 x 1gr/hari, iv.

- metisilin 4 – 6 x 1gr/hari, iv selaa 7 – 14 hari

Gentamisin atau garamycin 5 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 3 dosis, im

selama 7 hari. monitoring efek nefrotoksik.

d. Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan.

Berikut beberapa bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan

antibiotik yang dianjurkan.

Bakteri Antibiotik

Escheria coli Ampisilin / sefalotin

Klebsiella, enterobacter Gentamisin

Proteus mirabilis Ampisilin / sefalotin

Pt. rettgeri, Pt. morgagni, Pt. vulgaris Gentamisin

Mima-Herellea Gentamisin

Pseudomonas Gentamisin

Bacteroides Kloramfenikol / klindamisin

- dosis sefalotin : 1-2 gr tiap 4-6 jam. biasanya dilarutkan dalam 50 -100

ml cairan dan diberikan per drip dalam 20-30 menit untuk menghindari

flebitis.

- kloramfenikol : 6 x 0,5 gr/hari iv

- klindamisin 4x 0,5 gr/hari iv

e. obat – obatan lain :

- vasodilator

- diuretik

- kortikosteroid – hidrokortison 500 mg iv, dapat diulang sampa dosis total

2 -6 gram/24 jam

- heparin, diberikan jika ada DIC, sebesar 100 U (1mg)/kgBB tiap 4 jam.

harus diawasi dengan pemeriksaan clotting time

B. Syok Anafilatik

Reaksi anafilatik merupakan reaksi hipersensitivitas yang bersifat akut,

berat, mengancam nyawa dan bersifat mnyeluruh atau sistemik, yang dimediasi

oleh IgE.

Gambaran klinis berupa :

1. Onset akut (menit hingga jam) dengan keterlibatan kulit, mukosa atau

keduanya.

Disertai dengan minimal satu dari gejala berikut :

a. Penekanan sistem pernafasan (sesak, mengi, stridor, hipoksemia)

b. Tekanan darah menurun atau gejala – gejala yang berkaitan dengan

disfungsi organ akhir (kolaps, sinkop, inkontinen)

2. ≥ 2 gejala dibawah yang terjadi cepat setelah paparan alergen (menit

hingga jam)

a. Keterlibatan jaringan kulit – mukosa

b. Penekanan sistem pernafasan

c. Tekanan darah menurun atau gejala – gejala yang berkaitan dengan

disfungsi organ akhir

d. Gejala gastrointestinal yang menetap (kram perut, muntah)

3. Tekanan darah menurun setelah terpapar alergen (dalam menit hingga

beberapa jam):

a. Bayi dan anak – anak : sistolik rendah (berdasarkan umur) atau

menurunnya sistolik > 30%

b. Dewasa : sistolik kurang dari 90mmhg atau menurun lebih dari 30%

dari map.

4. Reaksi hipersensitivitas akut yang hanya mengenai jaringan kuit dan

subkutan (urtika : upper dermis ; angioedema : dermis, subkutan,

mukosa, submukosa potensi airway obstruction dan suffocation)

Biasanya terjadi segera setelah penyuntikan serum atau obat terhadap

penderita yang sensitif, selain tanda – tanda syok terdapat juga spasme

bronkioli yang menyebabkan asfiksia dan sianosis. Juga sering didahului

dengan rasa nyeri kepala, gangguan penglihatan, urtikaria dan edema wajah

dan mual – mual.

Pengobatan :

a. Hentikan kontak dengan alergen

b. Perhatikan tanda – tanda vital dan jalan nafas, bila perlu dilakukan resusitasi

dan pemberian oksigen aliran tinggi

c. Epinefrin/adrenalin 1:1000 (obat terpilih) 0,01mg/kgBB (0,3-0,5ml) dapat

diulang 5-10 menit kemudian jika tidak ada perbaikan

d. Dapat diberikan antihistamin – dipenhidramin (benadryl) 10-20 mg iv

lambat

e. Berikan 1-2L cairan secara iv bila manifestasi klinis syok tidak berespon

terhadap pemberian terapi

f. Jika reaksi berat, berulang dan pasien memiliki riwayat asma, dapat berikan

Kotrikosteroid :

- Hidrokortison 100-250mg iv lambat ( dalam 30 detik)

- Dexamethasone 20mg iv

- Methyl prednisolone 125-250mg iv

g. Apabila terjadi bronkospasme berat, beri Aminofilin 250 – 500 mg iv

lambat, bila spasme bronkioli nyata

Observasi selama 2-3x24 jam. Untuk kasus ringan cukup 6 jam

Berikan kortikosteroid dan antihistamin oral selama 3x24 jam

Usia tua ( ≥60tahun) atau riwayat penyakit kardiovaskuler, dosis adrenalin 0,1-

0,2cc im dengan interval 5-10 menit.

DAFTAR PUSTAKA :

Agus Purwadianto dan Budi Sampurna. 2000. Kegawatdaruratan Medik.

Edisi Revisi. Pedoman Penatalaksanaan Praktis.Jakarta : Binarupa Aksara.

Buku Saku Penuntun Kedaruratan Medis (Manual Emergency Medicine

Fifth Edition).

Austen KF. Allergies, Anaphylaxis, And Sistemic Mastocytosis. Daam :

Kasper DL, Et Al. Harrison Principles Of Internal Medicine. Edisi 16. New

York : McGraw Hill, 2005; 1947-1956 (dirangkum oleh dr Desak Gede

Widyawati, dr Ni Made Ayu Agustini, dr Ni Made Artini, dr Putu Yuliandari

dalam “All in one. Siap UKDI” . 2013. Jakarta : Grasindo)

MENINGITIS & ENSEFALITIS

Meningitis yaitu infeksi pada meningen. tanda meningitis yaitu demam, kaku

kuduk, kejang disertai gejala lain seperti fotofobia, tanda peningkatan TIK, dan

sebagainya. Ensefalitis yaitu infeksi pada cerebrum. karena anatomis meninges

yang nyaris berdampingan dengan cerebrum, meningitis sering berkembang

menjadi meningitis-ensefalitis. Biasanya pasien dapat datang dalam keadaan

sepsis, penurunan kesadaran atau kejang.

pengkajian selalu menggunakan pendekatan ABCDE :

1. Airway

- Pastikan patensi jalan nafas

- Siapkan alat bantu untuk memperlancar jalan nafas jika perlu

2. Breathing

- Pantau Respiratory rate, saturasi oksigen

- Pemeriksaan AGD

- Oksigen 100% melalui non re-breath mask

- Pemeriksaan fisik paru & ro thorax

3. Circulation

- Monitoring Hear rate, tekanan darah, CRT (capillary refill time).

- pasang iv line dengan kanul besar

-

4.

A. Penurunan kesadaran d

koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang berat, dimanan penderita tidak

bereaksi lagi terhadap rangsang nyeri. koma terjadi bila terdapat

gangguan/kerusakan pada pusat kesadaran di midbrain dan talamus.

Ketika pasien datang dengan penurunan kesadaran (Koma terutama), harus

dipikirkan beberapa kemungkinan penyebab koma, yaitu :

1. Penyakit intrakraniala. Trauma susunan syaraf pusatb. Gangguan peredaran darah otakc. Infeksi susunan saraf pusatd. Tumor susunan saraf pusate. Kejang, epilepsi

a. Penyakit degeratif susunan saraf pusatb. Peningkatan TIK

2. Penyakit ekstrakraniala. : hipertermi, hipotermi, anafilatik, dll

Perawatan pasien koma secara umum bertujuan untuk :

1. Mempertahankan fungsi vital dan mencukupi kebutuhan tubuh akan

oksigen, cairan dan kalori

2. Memelihara kebersihan tubuh (miksi, defekasi)

3. Menceah infeksi sekunder dan dekubitus

4. Pengobatan simptomatik

Penatalaksanaan :

a. menilai status kesadaran dengan ukuran standar (contoh : GCS)

b. Pelihara jalan nafas :

- Kepala dimiringkan dan ekstensi

- Bersihkan rongga mulut dan raring, suction, bila perlu

oksigenasi ,tracheostomi, respirator

c. Pemberian cairan dan kalori

- Jumlah maintenance kira-kira 2000 ml/hari

- Dapat ditambah bila ada dehidrasi atau syok

- Usahakan pemberian cairan yang mengandung cukup elektrolit dan

kalori

- Pasang NGT

d. Pasang dauercathether

e. Klisma dengan larutan gliserin 2-3 hari sekali

f. Mata ditetesi dengan borwater atau larutan garam faal beberapa kali

sehari, lalu ditutup dengan kasa lembab ; dapat juga digunakan salep mata

antibiotik agar tidak terlalu sering harus membasahi mata

g. Mulut dibersihkan dengan boraks-gliserin dan alkohol tiap pagi

h. Dimandikan dengan air+sabun minimal 1x1hari.

i. Posisi berbaring penderita harus diubah – ubah beberapa kali setiap hari

untuk mengurangi kemungkinan pneumoni dan dekubitus

j. Untuk mengalirkan sekret dari paru, penderita berbaring miring dan

daerah dada dan punggung ditepuk – tepuk beberapa menit tiap pagi

k. Bila perlu berikan kompres panas atau dingin

l. Bila kejang atau gelisah, berikan sedatif yang efek depresi minimal misal

diazepam

m. Untuk menurunkan tekanan intrakranial gunakan kortikosteroid dan

larutan hipertonik

B. Kejang

Pada status epileptikus, bangkitan kejang berlangsung cukup lama atau

berulang dengan antara cukup pendek, tanpa diselingi keadaan sadar, bisa

bersifat umum atau lokal. Bila kejang berlangsung cukup lama dapat

sebabkan kerusakan neuron hingga kematian

Penatalaksanaan :

1. jaga ABC

2. antara rahang diletakkan karet agar lidah tak tergigit

3. baju ketat dilonggarkan

4. berantas kejang secepatnya :

a. pada anak – anak : (lihat algoritma di halaman selanjutnya)

b. pada orang dewasa :

prinsip penatalaksanaan sama pada anak, hanya perbedaan dosis obat :

- diazepam diberikan 10-20mg iv pelan. bila kejang masih timbul, dosis

dapat diulang sampai 3 kali setelah 30-60 menit suntikan sebelumnya.

bila tidak ada diazepam, dapa diberi fenobarbital im 100mg dan dapat

diulang 2-3 kali

- untuk hibernasi beri klorpromazin dengan dosis 50-100 mg im/iv, atau

per infus sebagai Lytic-coctail ( 50mg largactil, 75mg pethidin, 40mg

phenergan) dalam larutan glukosa 5% 500cc.

10-20 menit Monitor

Midazolam 0,2mg/kgBB iv,bolus

atau

atau

Lorazepam 0,05 – 0,1 mg/kgBB iv . kec. < 2mg/menit

Tanda vitalEKG

Gula darahElektrolit serum

(Na,K,Ca,Mg,Cl)AGD

Koreksi kelainanPulse oxymetri

Diazepam 5-10mg/rektal,max 2x,jarak 5 menit0-10 menit

Diazepam 0,25-0,5mg/kgBB/iv/io (kec max 2mg/menit, max dosis 20mg 2x,jarak 5 menit

Prehospital

Hospital

Fenitoin : 20mg/kg iv (20 menit/50 ml NS)

max 1000 mg

20-30 menit

Phenobarbital : 20mg/kgBB iv(> 5-10 menit)max 1000 mg

30-60 menit

ICU

Phenobarbital4-5mg/kgBB

12 jam kemudian

Kejang (+)

Refrakter

midazolam0,2mg/kgBb, iv bolus

dilanjut infus 0,02-0,4 mg/kgBB/jam

Pentotal – Tiopental5-8mg/kgBB iv

Propofol1-5mg/kgBB/infusion

terapi selanjutnya merupakan kewenangan dokter spesialis syaraf

DAFTAR PUSTAKA

Agus Purwadianto dan Budi Sampurna. 2000. Kegawatdaruratan Medik.

Edisi Revisi. Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Bab 4 : Kedaruratan Sistem

Syaraf Pusat. Jakarta : Binarupa Aksara. Hal 71-85

IDAI. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Jilid 1. Tata Laksana Kejang Akut Dan Status Epileptikus. hal 314.