STATUS PASIEN

Disusun Oleh :

Annisah Anggaraini (2011730012)

Penguji :

dr. Jamasri Jamal, Sp. THT-KL

Penguji Pendamping :

dr. Yoyo Sulaksana, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIS STASE THT

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

FAKULTAS KEDOKTERAAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2015

STATUS PASIEN THT

RSIJ CEMPAKA PUTIH

I. IDENTITAS PASIEN:

Nama : Tn. N Pekerjaan : Pegawai swasta

Umur : 30 tahun Pendidikan : SMA

Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Harjamukti, Cirebon

Agama : Islam No. RM : 00 90 87 99

Status : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 10 April 2015

II. ANAMNESIS (Autoanamnesa)

1. Keluhan Utama :

Nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli THT RS Islam Jakarta karena nyeri di telinga kanan sejak 3 hari

yang lalu. Nyeri terasa hebat bila memakai helm (daun telinga dalam kondisi tertekan)

dan saat membuka mulut / mengunyah makanan. Pasien juga mengeluh sakit kepala ,

pendengaran telinga kanan sedikit terasa berkurang. Pasien mengaku kerap

membersihkan liang telinganya menggunakan cotton bud. Riwayat telinga

berdengung, keluar cairan, demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal

oleh pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat gejala penyakit telinga yang serupa pada anggota keluarga pasien.

Riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Alergi :

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu,cuaca dingin, makanan

maupun obat-obatan tertentu.

6. Riwayat Pengobatan:

Pasien membeli obat tetes telinga sendiri di apotik Vital (Thymol 3x2 tetes) namun

belum ada perubahan.

II. PEMERIKSAAN FISIK:

A. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,80C

B. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

Telinga kanan Telinga kiri

- Normotia

- helix sign (+)

- tragus sign (+)

Aurikula

- Normotia

- helix sign (-)

- tragus sign (-)

- Sempit

- hiperemis (+)

- edema (+)

- serumen (-),

- sekret (-)

CAE - lapang (+)

- hiperemis (-)

- edema (-)

- serumen (-)

- sekret (-)

- massa (-) - massa (-)

- Refleks cahaya (+)

- Perforasi sentral (-)

-Retraksi (-)

- Bulging (-)

Membran Tympani

- Refleks cahaya(+)

- Perforasi sentral (-)

- Retraksi (-)

- Bulging (-)

+ Rinne +

Lateralisasi kanan Weber Lateralisasi kanan

Sama dengan

pemeriksaSchwabach

Sama dengan

pemeriksa

Interpretasi : Tuli konduktif pada telinga kanan

2. HIDUNG

Pemeriksaan hidung luar

Inspeksi

- Bentuk hidung simetris kanan dan kiri

- Pembengkakan daerah hidung (-/-)

Palpitasi

- Krepitasi tulang (-)

- Nyeri tekan hidung (-)

- Sinus paranasal : nyeri tekan pangkal hidung (-), pipi (-/-), dan dahi (-)

Rhinoskopi anterior

- Kavum nasi : lapang, sekret (-/-)

- Septum : lurus dan tepat ditengah

- Mukosa : hiperemis (-/-), edema (-/-), darah (-/-)

- Konka : hipertrofi (-/-)

3. FARING DAN RONGGA MULUT

Dinding faring : hiperemis (-)

Uvula : ditengah

Arkus faring : normal, simetris

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-), detritus (-/-)

Palatum : tenang, palatoskisi (-)

Refleks muntah (+)

Post nasal drip (-)

Nafas berbau (-)

4. LEHER

KGB regional : Pembesaran (-/-) dan nyeri tekan kelenjar tiroid

Massa : Tidak terdapat masa

IV. RESUME

Seorang laki-laki, 30 tahun,datang Poli THT RS Islam Cempaka Putih dengan keluhan

nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri terasa hebat bila memakai helm (daun

telinga dalam kondisi tertekan) dan saat membuka mulut / mengunyah makanan. Pasien juga

mengeluhkan sakit kepala dan pendengaran pada telinga kanan sedikit terasa berkurang.

Pasien mengaku kerap membersihkan liang telinganya menggunakan cotton bud. Pasien

memberikan obat tetes telinga yang dibeli sendiri di apotik tetapi belum ada perubahan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan keadaan sakit ringan dan kesadaran

composmentis. Aurikula dextra:

Nyeri heliks

Nyeri tekan tragus

Liang telinga sempit, edem dan hiperemis

Membran timpani intak

Rinne (+), Weber lateralisasi ke kanan, Swabach sama dengan pemeriksa

V. DIAGNOSIS KERJA

Otitis Eksterna Difus auris dextra

VI. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Tampon telinga kanan dengan gentasolon selama 2x24 jam

Otopain ear drop 3x5 gtt AD

Asam mefenamat tab 500mg 3x1

Non-medikamentosa

Hindari mengorek-ngorek telinga dengan apapun

Tidak melakukan aktivitas berenang

Tingkatkan daya tahan tubuh dan higinitas

VII. PROGNOSA

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam