LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN TRIGER FINGER DIGITI III MANUS DEXTRA

Disusun oleh:

Tirta Kusuma 22010114210031

Hendy Luthfanto 22010114210032

Wahyu Wijayanti 22010114210019

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF – REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG

Kasus : Seorang wanita usia 60 tahun dengan triger finger digiti III manus dextraOleh : 1. Tirta Kusuma (22010114210031)2. Hendy Luthfanto (22010114210032)3. Wahyu Wijayanti (22010114210019)

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. SHUmur : 60 tahunJenis kelamin : PerempuanKawin/tidak : KawinPendidikan : S1Pekerjaan : Pensiunan guruAlamat : Jl Dewi Sartika Raya Sukorejo Gn Pati SemarangNo CM : C286000Dirawat diruang : Poli Rehabilitasi MedikTanggal masuk : 16 November 2015Tanggal pemeriksaan : 16 November 2015

Dokter Penangungjawab Pasien Dokter Pembimbing

(dr Erna, Sp.KFR) ( )

Koordinator Coass

(dr. Maria Christien)

II. DAFTAR MASALAH

No Maslah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri digiti III manus dekstra

2.Hambatan ekstensi digiti III manus dekstra

3Tendinitis digiti III manus dekstra (Triger finger)

III. SUBJEKTIFANAMESIS

Autoanamnesis dengan pasien (Ny. SH) pada tanggal 16 November 2015 pukul 10.00 WIB di Poliklinik Rehab Medik RSDK.

1. Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kanan2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Anggota gerak kananOnset : 2 tahun yang lalu Kualitas : Jari tengah tangan kanan terasa kaku saat digerakan

dan tidak dapat diluruskan dengan sendirinya. Kuantitas : Kegiatan sehari-hari dapat dilakukan dengan mandiri,

Kronologis : Kurang lebih sejak lebih 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan bahwa jari tengah tangan kanan pasien terasa kaku dan sulit diluruskan. Jari tengah tangan kanan pasien dapat diluruskan dengan bantuan tangan kiri pasien, saat diluruskan jari terasa nyeri dan seperti ada yang mengganjal, saat berhasil diluruskan terdengar bunyi “klek” dari jari tangan dan terasa sangat nyeri. Saat ditekuk kembali jari tangan pasien sulit diluruskan lagi. Sebelumnya pasien sering menulis dalam porsi yang banyak dan lama. Keluhan nyeri dirasakan berkurang saat dikompres dengan air hangat dan memberat saat digunakan untuk menulis. Makan, minum dan berpakaian dapat dilakukan secara mandiri. Pasien masih dapat menulis tetapi mengalami kesulitan saat meluruskan jari dan terasa nyeri.

Faktor memperingan : - istirahat, kompres air hangatFaktor memperberat : - menulis, membawa beban.Gejala penyerta : -

3. Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat hipertensi (+)- Riwayat DM (-)- Riwayat penyakit kolesterol (-)- Riwayat penyakit jantung (-)- Riwayat trauma, infeksi dan tumor disangkal- Riwayat merokok (-)- Riwayat alergi (-)- Riwayat radang sendi (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita keluhan seperti ini

5. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien seorang pensiunan guru memiliki dua orang anak yang sudah bekerja. Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI. Kesan ekonomi cukup

IV. OBJEKTIF1. Status Praesens

Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)Tekanan darah : 130/80Nadi : 85 x / menitRR : 18 x / menitSuhu : 36,1 oCKepala : Mesosefal, jejas (-)Leher : Simetris, kaku kuduk (-), pembesaran nnll (-)Dada : Bentuk dada normal, retraksi suprasternal(-), retraksi

interkostal (-), retraksi episgastrial/substernal (-), retraksi subkostal (-), spider naevi (-), jejas (-), tanda radang (-), abnormalitas/lesi lainnya (-)

Paru Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis. Jejas (-) Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru. Auskultasi : Suara dasar vesikular dan tidak ada suara tambahan.Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak. Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis kiri,

diameter 2 cm, tidak melebar, tidak kuat angkat, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), pulsasi SIC II kiri dan kanan (-), sternal lift (-), thrill (-).

Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-). Perkusi : Batas atas jantung : SIC II linea parasternal kiri

Batas kanan jantung : SIC V linea parasternal kananBatas kiri jantung : SIC V linea midclavicularis

Abdomen : Inspeksi : Bentuk perut datar dan simetris, massa (-), striae (-),

dilatasi vena (-), jejas (-), bekas garukan (-), tanda radang (-), lesi/abnormalitas lain (-).

Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 12 kali per menit, bruit hepar (-), metallic sound (-), bruit arteri (-).

Perkusi : Timpani, pekak sisi kanan dan kiri tidak meningkat, pekak alih (-), liver span 8 cm, area traube timpani, nyeri ketok kostovertebra kanan kiri (-).

Palpasi : Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ballotemen ginjal kanan dan kiri (-).

Genitalia : Perempuan, dalam batas normal

2. Status PsikikusCara berpikir : RealistisPerasaan hati : EutimikIngatan : Baik Kecerdasan : Cukup

3. Status NeurologikusA. Kepala

Bentuk : MesosefalSimetris : +Nyeri Tekan : -Pulsasi : -

B. LeherSikap : TegakPergerakan : TerbatasKaku Kuduk : -

C. Susunan syaraf pusatN I (OLFACTORIUS)

Kanan KiriSubjektif : + +Objektif : + +

N II (OPTICUS)Kanan Kiri

Tajam penglihatan : > 3/60 > 3/60Lapangan pandang : N NMelihat warna : + +Fundus okuli : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N III (OCCULOMOTORIUS)Kanan Kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cmPergerakan bulbus : Bebas BebasStrabismus : - -Nystagmus : - -Eksoftalmus : - -Pupil diameter : 3 mm 3 mm Bentuk : Bulat, isokor Bulat, isokorReflek terhadap sinar

: + +

Reflek konvergensi : + +Reflek konsensual : + +Melihat kembar : - -

N IV (TROCHLEARIS)Kanan Kiri

Pergerakan mata : Bebas BebasSikap bulbus : Sentral SentralMelihat kembar : - -

N V (TRIGEMINUS)Kanan Kiri

Membuka mulut : + +Mengunyah : + +Menggigit : + +Reflek kornea : + +

Sensibilitas kornea : + +

N VI (ABDUSCEN)Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral : + +

Sikap bulbus : Sentral SentralMelihat kembar : - -

N VII (FACIALIS)Kanan Kiri

Menutup mata : + +Memperlihatkan gigi

: + +

Bersiul : + +Mengerutkan dahi : + +Perasaan lidah 2/3 depan:

: + +

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)Kanan Kiri

Tes gesekan : + +Detik arloji : + +Suara berbisik : + +Tes Rinne : Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Weber : Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Swabach : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)Kanan Kiri

Perasa lidah 1/3 belakang

: + +

Sensibilitas pharynx : + +

N X (VAGUS)

Arcus pharynx : SimetrisBicara : NormalMenelan : +

N XI (ACCESSORIUS)Kanan Kiri

Mengangkat bahu : +, bebas +, bebasMemalingkan kepala

: +, bebas +, bebas

N XII (HYPOGLOSSUS)Pergerakan lidah : Bebas Tremor lidah : -Artikulasi : Jelas Deviasi : -

D. Badan dan Anggota Gerak1. Badan

Motorik Respirasi : NormalDuduk : NormalBentuk columna vertebralis

: Normal

Pergerakan columna vertebralis

: Bebas

Reflek Kanan Kiri

Reflek kulit perut atas

: + +

Reflek kulit perut tengah

: + +

Reflek kulit perut bawah

: + +

Reflek cremaster : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan KiriSensibilitas taktil : + +Perasaan nyeri : + +Termal : + +Diskriminasi dua titik

: + +

Perasaan lokalis : + +Posisi : + +Perasaan getar : + +

2. Anggota Gerak AtasMotorik Kanan KiriPergerakanROM

::

BebasNormal

Bebasnormal

Kekuatan : 5/5/5 5/5/5Tonus : Normal NormalTrofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan KiriReflek biceps : +2 +2Reflek triceps : +2 +2Reflek radius : +2 +2Reflek ulna : +2 +2Reflek Hoffman : - -

Reflek Tromner : - -

Sensibilitas Kanan KiriSensibilitas taktil : + +Perasaan nyeri : + +Termal : + +Diskriminasi dua titik

: + +

Perasaan lokalis : + +Posisi : + +Perasaan getar : + +

3. Anggota Gerak BawahMotorik Kanan KiriPergerakanROM

::

BebasNormal

Bebasnormal

Kekuatan : 5/5/5 5/5/5Tonus : Normal NormalTrofi : Eutrofi Eutrofi

Reflek Kanan KiriReflek Patella : +2 +2Reflek Achilles : +2 +2Reflek Babinsky : - -Reflek Chaddock : - -Reflek Schaefer : - -Reflek Oppenheim : - -Reflek Gordon : - -Reflek Gonda : - -Reflek Bing : - -Reflek Mendel-Bechterew

: - -

Reflex Rossolimo : - -Klonus Paha : - -Klonus Kaki : - -Test Laseque : >700 >700

Test Kernig : >1350 >1350

Sensibilitas Kanan KiriSensibilitas taktil : + +Perasaan nyeri : + +Termal : + +Diskriminasi dua titik

: + +

Perasaan lokalis : + +Posisi : + +Perasaan getar : + +

E. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

Cara berjalan : Dalam batas normalTest Romberg : -Ataxia : -Disdiadokinesia : -Rebound Phenomen : -Dismetri : -

F. Gerakan-gerakan AbnormalTremor : -Athetose : -Myoclonic : -Chorea : -

G. Alat VegetatifMiksi : NormalDefekasi : NormalEreksi : -

4. Status LokalisInspeksi: deformitas (-), kemerahan (-), benjolan (-), ROM tidak lancar terbatas nyeri.

Palpasi: nyeri tekan metacarpo palangea (+), edema (-), hangat (+)

Perkusi : nyeri ketok (-)

ROM Bahu : Normal

ROM Siku : Normal

ROM Pergelangan tangan : Normal

ROM sendi

metacarpophalangeal III :

Sinistra

15-0-90

Dekstra

15-0-90 (nyeri )

Inspeksi: deformitas (-), kemerahan (-), benjolan (-), ROM tidak lancar terbatas nyeri.

Palpasi: nyeri tekan metacarpo palangea (+), edema (-), hangat (+)

Perkusi : nyeri ketok (-)

V. RINGKASANSeorang wanita 60 tahun datang dengan keluhan digiti III manus dekstra tidak dapat di ekstensikan secara aktif setelah di fleksikan. Nyeri saat digiti III di ekstensikan secara pasif disertai bunyi “klek”. Pasien bisa melakukan kegiatan sehari –hari dengan mandiri. Riwayat hipertensi (+). Riwayat trauma dan DM disangkal.

Pemeriksaan

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)Keadaan umum : BikTensi : 130/80 mmHgSuhu : 36,1Nadi : 85x/menitPernapasan : 15x/menitKepala : mesosefalLeher : normal, tidak ada pembesaran limfonodiNn. Cranialis : normal

Motorik Superior Inferior Pergerakan ROM

::

bebas/bebasnormal/normal

terbatas/bebasnormal/normal

KekuatanBahu Fleksor Extensor Abduktor Adduktor Eksorotator EndorotatorElbow Fleksor Extensor Supinator PronatorWrist Fleksor Extensor AbduktorCoxae Fleksor Extensor Abduktor Adduktor Eksorotator EndorotatorKnee Fleksor ExtensorAnkle Dorsofleksor Plantarfleksor Abduktor Adduktor

: 5-5-5/5-5-5

5/55/55/55/55/55/5

5/55/55/55/5

5/55/55/5

5-5-5/5-5-5

5/55/55/55/55/55/5

5/55/5

5/55/55/55/5

Tonus : normal/normal normal/normal Trofi : eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi Ref. Fisiologis : +2/+2 +2/+2

Ref. Patologis : -/- -/- Klonus paha : -/- Klonus kaki : -/-Sensibilitas : normal/normal normal/normalVegetatif : Normal

VI. DIAGNOSISDiagnosis Klinik : Triger fingerDiagnosis Topis : Musculus flexor digitorum superficial digiti IIIDiagnosis Etiologik : Tendinitis DD/ Osteoartritis

Problem Rehabilitasi Medik1. Komunikasi : Baik2. ADL-Dasar : Pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari3. ADL-Vokasional : Pasien mampu melakukan pekerjaany dengan baik4. Psikologis : Pasien optimis dengan kesembuhannya5. Sosial : Baik6. Lain-lain : -

VII. ASSESMENTProblemImpairement : hambatan ekstensi digiti III manus dekstraDisability : Pasien tidak bisa menulis terlalu lamaHandicap : -GoalJangka pendek : Pemulihan ROM digiti III manus dextraJangka panjang : pasien dapat melakukan aktivitas harian, okupasi, dan hobi secara

normal

VIII. RENCANA AWALDx

S : -O : X-foto manus dekstra AP-Lat-Obliq, EMG

Rx : Na dekclofenac 50 mg/ 12 Jam Ranitidin 15 mg/12 Jam- Laser pada MTP digiti III, wirst joint manus dextra- Stretching exercise digiti III, wirst joint manus dextra

Mx : Keadaan umum, ROMEx : - Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari tekanan pada digiti

III manus dextra saat bekerja- menjelaskan kepada pasien untuk rutin kontrol dan melakukan

latihan baik saat fisioterapi maupun dirumah.