RM Baiturrahman

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMAN

REKAM MEDIK UPTD PUSKESMAS BAITURRAHMANNama: Nur AsmaUmur: 49 tahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 0533/14Alamat: Neusu AcehTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015

Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan AssesmentPlanning

Keluhan utama: Kedua lutut terasa nyeriKeluhan tambahan: Sulit berjalan dan terasa kakuRPS : Pasien datang dengan keluhan kedua lutut terasa nyeri dan sulit berjalan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk jarum. Riwayat trauma disangkal. Nyeri pada lutut terasa memberat pada saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat. Kaki dirasakan kaku terutama pada pagi hari.RPO : Minum obat Amlodipin tab 1x5 mgRPD : Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun yang laluRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2C Pemeriksaan fisik: Mata : Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung : Dbn/Dbn Mulut : T1-T1, hiperemis (-) Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), nyeri (-/-)Inferior: udem (-/-), nyeri (+/+)

AssesmentOsteoarthritis + Hipertensi Grade ITerapi: Piroxicam tab 2x20 mg Amlodipin tab 1x5 mg Vitamin B1 tab 2x1Planning Edukasi: Menjelaskan kepada pasien untuk tidak melakukan pekerjaan berat Istirahat yang cukup Minum obat teratur Jika sendi bengkak, kompres dengan air dingin Jika terasa kaku, maka kompres dengan air hangat Menjaga berat badan ideal dan menjaga pola makan

Dokter Pembimbing I

dr. Laura MachnumNip. 19801221 200904 2 004

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001

Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNip. 19770422 200012 2 001

Nama: Wanti FatimahUmur: 56 tahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 1763/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri ulu hatiKeluhan tambahan: Perut kembung, mualRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 3 hari yang lalu, nyeri tidak terus menerus, dirasakan memberat jika terlambat makan. Perut terasa kembung dan sering merasa mual. Pasien sering makan tidak teratur. RPO : DisangkalRPD : DisangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 120/80mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mulut: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan meningkat Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentDispepsia

Terapi: Ibuprofen tab 3x200 mg Antasida syr 3xC I (15 a.c) Vit B6 tab 3x1 Planning Edukasi: Tidak menunda makan, mengatur pola makan secara teratur dan sebaiknya mengkonsumsi makanan berserat tinggi, bergizi, dan banyak minum air putih Kurangi mengkonsumsi makanan pedas, asin dan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan lambung Hindari stress

Dokter Pembimbing I






Nama: Legianto Umur: 55 tahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 2350/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Mata kiri merahKeluhan tambahan: Mata gatal, perih dan berairRPS: Pasien datang dengan keluhan mata merah sejak 2 hari yang lalu. Mata gatal dan perih, sehingga menyebabkan pasien sering mengucek mata dan sulit membuka mata pada saat bangun tidur. Pandangan kabur disangkal.RPD : DisangkalRPO : Disangkal RPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 120/80mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-), Hiperemis (-/+), Sekret (-/+) Telinga/Hidung : Dbn/Dbn Mulut : T1/T1, Hiperemis (-) Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentConjungtivitis OS

Terapi: Gentamisin ED 3x2 gtt OS Cetirizine tab 1x10 mg

Planning Edukasi: Menjelaskan kepada pasien untuk tidak mengucek mata Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini mudah untuk menular jika terkena kontak dengan orang lain Istirahat yang cukup Sering mencuci tangan untuk menghindari penularan

Dokter Pembimbing I






Nama: M. ZakiUmur: 4 tahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 3405/14Alamat: SetuiTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: BatukKeluhan tambahan: Pilek, demamRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk berdahak, terus menerus. Batuk berdarah (-), tidak disertai sesak dan nyeri dada. Keluhan juga disertai pilek, demam dirasakan sejak tadi malam dan tidak turun dengan obat penurun panas.RPD : Disangkal RPO : Obat penurun panasRPK : DisangkalObjektifBB: 13 kgVital sign: Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 38,4C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung: Dbn/Sekret encer Mulut: T1/T1, Hiperemis (+) Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris (+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentISPA

Terapi: Amoxicilin syr 3xcth I Paracetamol syr 3xcth I Glyceril Guaiacolate 100 mg No. III CTM4 mg No III Deksametasone 0,5 mg No. IIIm.f. da in pulv dtd No. X 3 dd pulv I

Planning Edukasi: Makan secara teratur, mengurangi minum yang dingin, hindari asap rokok Meningkatkan daya tahan tubuh dengan cara makan makanan bergizi dan konsumsi vitamin Istirahat yang cukup

Dokter Pembimbing I






Nama: Irfan AuliaUmur: 11 tahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 0609/14Alamat: Ateuk PahlawanTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri didalam telinga kananKeluhan tambahan: Rasa penuh ditelinga, demamRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri didalam telinga kanan sejak 1 minggu yang lalu, disertai rasa penuh ditelinga. Telinga berdengung (-), keluar cairan dari telinga (-). Pasien juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu.RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalRKS : Pasien sering minum minuman dinginObjektifBB: 28 kgVital sign: Nadi : 74 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,2C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-), Telinga: Auricular Dekstra: Serumen (-), Edema (+), Hiperemis (+), Membran Timpani intak (+) Hidung/Mulut : Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentOMA Stadium Hiperemis ADTerapi: Amoxicilin tab 3x250 mg Ibuprofen tab 3x200 mg CTM tab 3x2 mg Vit B-Complex tab 3x1

Planning Edukasi: Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan Hindari minum minuman dingin Hindari menggunakan cotton bud untuk membersihkan liang telinga Istirahat yang cukup

Dokter Pembimbing I






Nama: SyarifuddinUmur: 67 tahun Jenis kelamin: Laki-laki No.CM: 0404/14Alamat: Neujung AcehTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Batuk darahKeluhan tambahan: Nyeri dada, badan lemahRPS: Pasien datang dengan keluhan batuk darah warna merah segar sejak 2 hari yang lalu. Batuk darah terjadi 2x sebanyak 1 sendok teh. Sebelumnya pasien mengeluhkan batuk berdahak 3 minggu yang lalu dan tidak berkurang dengan minum obat. Nyeri dada dialami pasien disertai sesak nafas, keringat malam hari (+), penurunan berat badan disangkal, nafsu makan menurun (+).RPD : DisangkalRPO : Obat batuk dari apotek, riwayat minum obat 6 bulan disangkal.RPK : DisangkalRKS : Pasien perokok aktif 15 tahun hingga sekarangObjektifVital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 74 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,7C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentSuspect TB ParuTerapi: Paracetamol tab 3x500 mg Glyceril Guaiacolate tab3x100 mg Prednisolone tab 3x5 mg Vit B-Complex tab 3x1 Vit K tab 3x1 Planning Edukasi: Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih Berhenti merokok dan hindari polusi udara seminal mungkin- Anjuran periksa sputum

Dokter Pembimbing I






Nama: Fachrul Radni Umur: 13 tahun Jenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 3411/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Sakit tenggorokanKeluhan tambahan: Nyeri menelan, demamRPS: Pasien datang dengan keluhan sakit tenggorokan sejak 3 hari yang lalu, dirasakan hilang timbul. Tenggorokan terasa mengganjal dan kering. Pasien juga mengeluh nyeri saat menelan makanan. Demam dirasakan 4 hari yang lalu, terus-menerus.RPD : Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3x dalam setahunRPO : DisangkalRPK : DisangkalRKS : Pasien sering minum minuman dinginObjektifBB : 30 kgVital sign: Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 38C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung: Dbn/Dbn Mulut: T2/T2, Hiperemis (+/+), Mukosa faring hiperemis (+/+) Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba, P : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentTonsilofaringitisTerapi: Amoxicilin tab 3x500 mg Paracetamol tab 3x500 mg Deksametasone tab 3x0,5 mg CTM tab 3x4 mg Planning Edukasi: Istirahat yang cukup Makan makanan yang sehat dan bergizi serta pola seimbang Hindari minum dingin atau es Hindari makan makanan mengandung penyedap dan pengawet

Dokter Pembimbing I



dr. Nurul FajriNip. 19820202 201103 2 001Kepala UPTD Puskesmas Baiturrahman


Nama: Hadid Umur: 14 Tahun Jenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 2351/14Alamat: BlowerTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Bercak warna putih di kulitKeluhan tambahan: -RPS: Pasien datang dengan keluhan bercak warna putih dikulit terutama muka, yang semakin bertambah banyak sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan tersebut tidak disertai rasa gatal, panas dan kebas.RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalRKS : Pasien sering bermain ditempat yang panasObjektifBB: 47 kgVital sign: Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-) Status dermatologis a/r facialis: Makula hipopigmentasi, batas tegas, jumlah multiple, gatal (-), uji sensibilitas dalam batas normal.

AssesmentVitiligo a/r facialisTerapi: Betametashone cream 2x sehari

Planning Edukasi: Menjelaskan tentang penyakit dan pengobatan kepada pasien Melakukan aktifitas ditempat yang teduh

Dokter Pembimbing I






Nama: YessiUmur: 37 Tahun Jenis kelamin: PerempuanNo.CM: 1504/14Alamat: PeunitiTanggal Pemeriksaan: 25 Maret 2015


Keluhan utama: PilekKeluhan tambahan: Batuk, demamRPS: Pasien datang dengan keluhan pilek sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar dari hidung setiap kali bersin berwarna bening dan encer. Pilek disertai batuk dan demam. Riwayat alergi (-).RPD : DisangkalRPO : DisangkaRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 38 C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mulut: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentCommon ColdTerapi: Paracetamol tab 3x500 mg Glyceril Guaiacolate tab 3x100 mg CTM tab 2x4 mg Vit C tab 3x50 mg

Planning Edukasi: Makan makanan yang sehat dan bergizi Istirahat yang cukup Minum banyak cairan akan membantu mengencerkan sekret hidung Usahakan selalu dalam keadaan hangat dan nyaman

Dokter Pembimbing I






Nama: Yuli RahmayantiUmur: 30 TahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 1417/14Alamat: Suka Ramai Tanggal Pemeriksaan: 25 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri sendi pada tanganKeluhan tambahan: -RPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri sendi sejak 1 bulan yang lalu dan memberat seminggu terakhir terutama saat pagi hari dan beraktifitas. Jari-jari tangan terasa kaku dan sulit digerakkan.RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD :120/80mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mata: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)

AssesmentRheumatoid ArthritisTerapi: Piroxicam tab 2x20 mg Vit B-Complex 2x1 Planning Edukasi: Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan Istirahat yang cukup Makan makanan yang bergizi dengan pola seimbang Olahraga ringan seperti senam di pagi hari

Dokter Pembimbing I






Nama: M.FadilUmur: 14 TahunJenis kelamin: Laki-LakiNo.CM: 2408/14Alamat: Peuniti Tanggal Pemeriksaan: 25 Maret 2015


Keluhan utama: Bercak putih di dadaKeluhan tambahan: GatalRPS: Pasien datang dengan keluhan bercak putih di dada dan leher sejak 2 minggu yang lalu. Bercak terasa gatal terutama bila berkeringat. Keluhan mati rasa pada bercak tersebut (-).RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalRKS: Setelah bermain futsal, pakaian tidak diganti dan tidak langsung mandiObjektifBB: 47 kgVital sign: Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,8C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mulut: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-) Status dermatologis a/r thoraks: Makula hipopigmentasi, multipel, berbatas tegas, tepi tidak aktif, bentuk bervariasi, ukuran sekitar BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentSuspect Bronkopneumonia

Terapi: Amoxicilin syr 3xcth 1/2 Paracetamol syr 3xcth 1/2 Glyceril Guaiacolate 100 mg No. II CTM4 mg No II Deksametasone 0,5 mg No. IISalbutamol 2 mg No. IIm.f. da in pulv dtd No. X 3 dd pulv I

Planning Edukasi: Jauhi dari paparan asap rokok dan debu Usahakan ventilasi udara di rumah bersikulasi dengan baik Menjaga kebersihan lingkungan dan pribadi Meningkatkan kualitas dan kuantitas makanan

Dokter Pembimbing I






Nama: Amel R. Umur: 35 TahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 3429/15Alamat: Suka Ramai Tanggal Pemeriksaan: 25 Maret 2015


Keluhan utama: Nyeri pada telinga kanan dan kiriKeluhan tambahan: DemamRPS: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu. Nyeri juga dirasakan saat pasien menarik daun telinganya. Gangguan pendengaran (-), keluar cairan dari telinga (-). Demam sejak kemarin namun setelah minum obat demam turun.RPD : DisangkalRPO : Minum obat paracetamol beli di warungRPK : DisangkalRKS : Pasien mengaku sering membersihkan telinga dengan cotton budObjektifVital sign: TD : 120/80mmHg Nadi : 76 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,5C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga: Auricular Dekstra et Sinistra: Tragus pain (+), Nyeri tarik auricula (+), Hiperemis (+),Edema (+) Hidung/Mulut: Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simestris (+), Soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentOtitis Eksterna ADSTerapi: Amoxicilin tab 3x500 mg Paracetamol tab 3x500 mg Prednisone 3x5 mg

Planning Edukasi: Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan Hindari menggunakan cotton bud untuk membersihkan liang telinga Istirahat yang cukup

Dokter Pembimbing I






Nama: M. Fadhlul ArsyilUmur: 1,5 TahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 3436/15Alamat: Ateuk PahlawanTanggal Pemeriksaan: 25 Maret 2015


Keluhan utama: MencretKeluhan tambahan: LemasRPS: Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari yang lalu dengan frekuensi >5 kali. BAB cair, berlendir (-), berdarah (-). Konsistensi air lebih banyak daripada ampas. Badan terasa lemas. Pasien mengeluh demam namun tidak terlalu tinggi.RPD : DisangkalRPO : DisangkalRPK : DisangkalRKS : Pasien sering jajan sembaranganObjektifBB: 12 kgVital sign: Nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit Suhu : 36,2C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mulut : Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : atas : ICS III kanan : LPSD kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan meningkat A : Peristaltik kesan meningkat Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)

AssesmentGastroenteritis AkutTerapi: Cotrimoxazole syr 2xcth I Zinc tab 1x20 mg (selama 10 hari) Oralit setiap kali mencret Vit B-6 tab 1x1

Planning Edukasi: Makan makanan yang sehat dan bergizi Istirahat yang cukup Perbanyak minum air putih setelah BAB untuk mengganti cairan yang hilang Hindari jajan sembarangan

Dokter Pembimbing I






Nama: Nanda SyaputraUmur: 44 TahunJenis kelamin: Laki-lakiNo.CM: 1327/14Alamat: Peuniti Tanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Benjolan di sendi jari kaki dan mata kaki kiriKeluhan tambahan: Nyeri pada sendiRPS: Pasien datang dengan keluhan benjolan di sendi jari kaki dan mata kaki kiri sejak 5 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai rasa nyeri terutama bila pasien banyak berjalan. Nyeri berkurang dengan minum obat.RPD : DisangkalRPO : MeloxicamRPK : DisangkalObjektifVital sign: TD :120/80mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Mata: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris(+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normal A : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: udem (-/-), Inferior: udem (-/-)Status lokalis: Tanda peradangan (-), range of movement terbatas, nyeri (+), tophus (+)

AssesmentGout ArthritisTerapi: Meloxicam tab 2x7,5 mg Prednison tab 2x5 mg Planning Edukasi: Menjelaskan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan Istirahat dan kurangi aktivitas kaki (seperti berjalan) Hindari makan jeroan dan kacang-kacangan Anjurkan cek lab (Pemeriksaan uric acid)

Dokter Pembimbing I






Nama: KaisyaUmur: 9 tahunJenis kelamin: PerempuanNo.CM: 1336/14Alamat: Suka RamaiTanggal Pemeriksaan: 23 Maret 2015


Keluhan utama: Bintil-bintil airKeluhan tambahan: DemamRPS: Pasien datang dengan keluhan timbul bintil-bintil air sejak 2 hari yang lalu. Awalnya muncul di dahi, lalu menyebar ke wajah dan badan. Beberapa bintil air pecah dan menjadi luka. Demam 3 hari yang lalu, turun setelah pasien minum obat.RPD : Disangkal RPO : Minum obat Paracetamol syrupRPK : Abang pasien mengalami keluhan yang samaObjektifBB: 27 kgVital sign: Nadi : 92 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 37,5C Pemeriksaan fisik: Mata: Pucat (-/-), Ikterik (-/-). Telinga/Hidung/Mulut: Dbn/Dbn/Dbn Thorax: I : Simetris (+/+), rektraksi (-/-)P : Stem fremitus kanan = kiriP : Sonor dikedua lapangan paruA : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung: I : Ictus cordis tidak terlihatP : Ictus cordis teraba ICS VP : Atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCSA : BJ I > BJ II Abdomen: I : Simetris (+), soepel (+)P : Nyeri tekan (-), H/L/R tidak terabaP : Timpani kesan normalA : Peristaltik kesan normal Ekstremitas:Superior: Udem (-/-), Inferior: Udem (-/-)-Status dermatologis a/r facialis, thorak anterior et posterior: Vesikel diatas kulit eritematus, ukuran lentikuler-gutata, bergerombol, delle (+), sebagian terdapat ulkus dengan krusta.

AssesmentVaricellaTerapi: Acyclovir zalf 2x sehari Acyclovir tab 4x200 mg Paracetamol syr 3xcth I CTM4 mg No. III Prednisone 5 mg No. IIIVit B-Complex No. IIIm.f. da in pulv dtd No. X 3 dd pulv I

Planning Edukasi: Menjelaskan pada orangtua pasien tentang penyakit dan pengobatan Memberitahu bahwa ini penyakit menular, oleh karena itu hindari kontak dengan orang lain Pasien harus mandi

Dokter Pembimbing I






RM Baiturrahman

Documents

Transcript of RM Baiturrahman