LATAR BELAKANGLATAR BELAKANG

- Konsep rekam medis atau rekam kesehatan baik yg Konsep rekam medis atau rekam kesehatan baik yg menggunakan format kertas maupun elektronik menggunakan format kertas maupun elektronik ( RKE) merupakan:( RKE) merupakan:. sarana pendokumentasian data/informasi utama . sarana pendokumentasian data/informasi utama

disarana pelayanan kesehatandisarana pelayanan kesehatan. Alat komunikasi dan penyimpanan informasi . Alat komunikasi dan penyimpanan informasi kesehatankesehatan

- Dengan adanya sarana rekam medis tersebut dapat Dengan adanya sarana rekam medis tersebut dapat diketahui tentang : Siapa( who), Apa ( what),kapan diketahui tentang : Siapa( who), Apa ( what),kapan (when),dimana(where),mengapa(Why),dan (when),dimana(where),mengapa(Why),dan bagaimanabagaimana

( How) pelayanan kesehatan yg diberikan kepada ( How) pelayanan kesehatan yg diberikan kepada pasienpasien

- Abad ke 20 seiring dengan Abad ke 20 seiring dengan munculnya revolusi teknologi yg munculnya revolusi teknologi yg menghantarkan pada era teknologi menghantarkan pada era teknologi ( TI), dampak TI ini memicu ( TI), dampak TI ini memicu terjadinya transportasi paradigma terjadinya transportasi paradigma dari konsep tradisional ( Lama) yg dari konsep tradisional ( Lama) yg menjadi rekam medis , paradigma menjadi rekam medis , paradigma baru yg berbasis informasi dan baru yg berbasis informasi dan memajukan informasi kesehatan memajukan informasi kesehatan (MIK)(MIK)

DASAR HUKUMDASAR HUKUM

- SK menteri kes RI SK menteri kes RI NO 749a/SK/menkes/XII/89 tentang NO 749a/SK/menkes/XII/89 tentang

rekam medis di rumah sakitrekam medis di rumah sakit- Peraturan menteri kesehatan RI.Peraturan menteri kesehatan RI. NO 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang NO 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang

rekam medisrekam medis

Keduanya menjadi payung pengelolaanKeduanya menjadi payung pengelolaan manajemen rekam medis di indonesiamanajemen rekam medis di indonesia

- UNdang-undang praktek kedokteran NO 29 - UNdang-undang praktek kedokteran NO 29 tahun 2004:tahun 2004:

. Pasal 46 : Kewajiban dokter membuat RM. Pasal 46 : Kewajiban dokter membuat RM

. Pasal 47 : Kepemilikan dokumen RM dan isinya. Pasal 47 : Kepemilikan dokumen RM dan isinya

. Pasal 48 : persyaratan membuka RM kedokteran. Pasal 48 : persyaratan membuka RM kedokteran

. Pasal 49: Audit medis menggunakan RM. Pasal 49: Audit medis menggunakan RM

. Pasal 50 : Standar profesi terkait dengan bukti RM. Pasal 50 : Standar profesi terkait dengan bukti RM

. Pasal 51 : Kewajiban dokter dan dokter gigi untuk . Pasal 51 : Kewajiban dokter dan dokter gigi untuk

merahasiakan segala sesuatu tentang merahasiakan segala sesuatu tentang

pasienpasien

- Pasal 52 : Hak pasien mendapatkan isi RMPasal 52 : Hak pasien mendapatkan isi RM- Pasal 79 : sanksi pidana bila dokter dan dokter Pasal 79 : sanksi pidana bila dokter dan dokter

gigi tidak membuat RMgigi tidak membuat RM

TUJUN REKAM MEDISTUJUN REKAM MEDIS

Ada banyak pendapat tentang tujuan Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam kesehatan, salah satu cara kegunaan rekam kesehatan, salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim menomik ‘akronim menomik ‘ALFREDALFRED’ yg bararti ’ yg bararti mempunyai nilai utuk kepentingan mempunyai nilai utuk kepentingan administratif, administratif, hukum(Legal),Finansial,riset,edukasi dan hukum(Legal),Finansial,riset,edukasi dan dokumentasi.dokumentasi.

selanjutnya dengan majunya teknologi selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam kesehatan informasi, kegunaan rekam kesehatan dapat dilihat dalam 2 kelompok besardapat dilihat dalam 2 kelompok besar

( Dick et al.,1997,hlm.77-79) :( Dick et al.,1997,hlm.77-79) :

. . PertamaPertama, yg paling berhubungan, yg paling berhubungan

langsung dengan pelayanan pasienlangsung dengan pelayanan pasien

( primer).( primer).

.. Kedua Kedua, yg berkaitan dengan , yg berkaitan dengan lingkungan lingkungan

seputar pelayanan pasien namun tidak seputar pelayanan pasien namun tidak

berhubungan langsung secara spesifik berhubungan langsung secara spesifik

(sekunder)(sekunder)

Tujuan primer rekam medis/kesehatanTujuan primer rekam medis/kesehatan

1. bagi pasien1. bagi pasien

- Mencatat jenis pelayanan yg telah - Mencatat jenis pelayanan yg telah

diterimaditerima

- bukti pelayanan- bukti pelayanan

- memungkinkan tenagan kesehatan - memungkinkan tenagan kesehatan

dalam menilai dan menangani dalam menilai dan menangani kondisi kondisi

risikorisiko

- Mengetahui biaya pelayanan- Mengetahui biaya pelayanan

2. Bagi pihak pemberi pelayanan 2. Bagi pihak pemberi pelayanan kesehatankesehatan

- membantu kelanjutan pelayanan- membantu kelanjutan pelayanan (serana komunikasi)(serana komunikasi) - menggambarkan keadaan penyakit - menggambarkan keadaan penyakit

dan dan peyebab (sebagai pendukung diagnostik peyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja)kerja)

- menunjang pengambilan keputusan - menunjang pengambilan keputusan diagnosis dan pengobatandiagnosis dan pengobatan

- menilai dan mengelola risiko - menilai dan mengelola risiko perorangan perorangan

pasienpasien- menfasilitasi pelayanan sesuai dengan - menfasilitasi pelayanan sesuai dengan

pedoman praktek klinispedoman praktek klinis

- mendokumentasi faktor risiko - mendokumentasi faktor risiko pasienpasien

- menilai dan mencatat keinginan - menilai dan mencatat keinginan sertaserta

kepuasan pasienkepuasan pasien - menghasilkan rencana pelayanan- menghasilkan rencana pelayanan

- menetapkan saran pencegah atau - menetapkan saran pencegah atau promosi kesehatanpromosi kesehatan

- sarana pengingat para klinis- sarana pengingat para klinis- menunjang pelayanan pasien- menunjang pelayanan pasien- mendokumentasi pelayanan yang - mendokumentasi pelayanan yang

diberikan diberikan

3. Bagi menajeman pelayanan pasien3. Bagi menajeman pelayanan pasien

- mendokumentasikan adanya kasus - mendokumentasikan adanya kasus

penyakit gabungan dan praktiknyapenyakit gabungan dan praktiknya

- Menganalisis kegawatan penyakit- Menganalisis kegawatan penyakit

- Merumuskan pedoman penyakit - Merumuskan pedoman penyakit

penanganan risikopenanganan risiko

- memberikan corak dalam pengunaan - memberikan corak dalam pengunaan

pelayananpelayanan

- Dasar penelahan dalam penggunaan- Dasar penelahan dalam penggunaan

sarana pelayanan ( utilisasi)sarana pelayanan ( utilisasi)

- Melaksanakan kegiatan menjaga mutu- Melaksanakan kegiatan menjaga mutu

4. Bagi penunjang pelayanan pasien4. Bagi penunjang pelayanan pasien

- alokasi sumber- alokasi sumber

- Menganalisis kecendrungan dan - Menganalisis kecendrungan dan

mengembangkan dugaan mengembangkan dugaan

- Menilai beban kerja- Menilai beban kerja

- Mengomunikasikan informasi berbagai - Mengomunikasikan informasi berbagai unit unit

kerjakerja

5. Bagi pembayaran dan penggantian biaya5. Bagi pembayaran dan penggantian biaya

- Mendokumentasikan unit pelayanan - Mendokumentasikan unit pelayanan yang yang

memungut biaya pemeriksaanmemungut biaya pemeriksaan

- Menetapkian biaya yg harus di - Menetapkian biaya yg harus di bayarbayar

- Mengajukan klaim asuransi- Mengajukan klaim asuransi

- Mempertimbangkan dan - Mempertimbangkan dan memutuskan memutuskan

klaim asuransiklaim asuransi

- dasar dalam menetapkan - dasar dalam menetapkan

ketidakmampuan dalam pembayaran ketidakmampuan dalam pembayaran

- Menangani pengeluaran- Menangani pengeluaran

- Melaporkan pengeluaran - Melaporkan pengeluaran

- Menyelenggarakan analisis aktuarial- Menyelenggarakan analisis aktuarial

Tujuan Sekunder rekam Tujuan Sekunder rekam medis/kesehatanmedis/kesehatan

1. Edukasi1. Edukasi

- Mendokumentasikan pengalaman - Mendokumentasikan pengalaman

profesional di bidang kesehatanprofesional di bidang kesehatan

- Menyiapkan sesi pertemuan dan - Menyiapkan sesi pertemuan dan persentasipersentasi

- Bahan pengajaran- Bahan pengajaran

2. Peraturan2. Peraturan

- Bukti pengajuan perkara - Bukti pengajuan perkara

kepengadilan(Litigasi)kepengadilan(Litigasi)

- Membantu pemasaran pengawasan- Membantu pemasaran pengawasan

- Menilai kepatuhan sesuai standar - Menilai kepatuhan sesuai standar pelayananpelayanan

- Sebagai dasar pemberian - Sebagai dasar pemberian akreditasiakreditasi

bagi profesional dan rumah sakitbagi profesional dan rumah sakit- Membandingkan organisasi - Membandingkan organisasi

pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan

3. Riset3. Riset- Mengembangkan produk baru- Mengembangkan produk baru- Melaksanakan riset klinis- Melaksanakan riset klinis- Menilai teknologi- Menilai teknologi

- Studi keluaran pasien- Studi keluaran pasien- studi efektivitas serta analisis - studi efektivitas serta analisis

manfaatmanfaat dan biaya pelayanan pasiendan biaya pelayanan pasien

- Mengidentifikasikan populasi yg - Mengidentifikasikan populasi yg berisikoberisiko

- Mengembangkan registrasi dan - Mengembangkan registrasi dan basis/ basis/

pangkalan data ( data base)pangkalan data ( data base)- Menilai manfaat dan biaya sistem - Menilai manfaat dan biaya sistem

rekamanrekaman

4. Pengambilan kebijakan4. Pengambilan kebijakan

- Mengalokasikan sumber-sumber- Mengalokasikan sumber-sumber

- Melaksanakan rencana strategis- Melaksanakan rencana strategis

- Memonitor kesehatan masyarakat- Memonitor kesehatan masyarakat

5. Industri5. Industri

- Melaksanakan riset dan - Melaksanakan riset dan

pengembanganpengembangan

- Merencanakan strategi - Merencanakan strategi pemasaranpemasaran

Pengguna rekam kesehatanPengguna rekam kesehatan

Pengguna atau pemakai rekam Pengguna atau pemakai rekam kesehatan adalah pihak-pihak kesehatan adalah pihak-pihak perorangan yg memasukan, perorangan yg memasukan, memverifikasi, memverifikasi, mengoreksi,menganalisis, atau mengoreksi,menganalisis, atau memperoleh informasi dari rekaman memperoleh informasi dari rekaman

Pengguna rekam kesehatan adalah Pengguna rekam kesehatan adalah per orangan ( primer dan sekunder) per orangan ( primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusiserta pengguna dari kelompok institusi

Pengguna rekam kesehatan Pengguna rekam kesehatan peroranganperorangan

- Pengguna primer- Pengguna primer

1. Pemberi pelyanan (provider)1. Pemberi pelyanan (provider)

- dokter- dokter

- dokter gigi- dokter gigi

- Ahli gizi- Ahli gizi

- Teknisi laboratorim- Teknisi laboratorim

- perawat- perawat

- Bidan- Bidan

- Fisioterapi- Fisioterapi

- Terapis wicara- Terapis wicara

- Okupasi terapis- Okupasi terapis- Optometris- Optometris- ahli farmasi- ahli farmasi- psikolog- psikolog- Radiografer- Radiografer- terapis lain- terapis lain- Pekerja sosial- Pekerja sosial- Petugas kamar jenasah- Petugas kamar jenasah

2. Penerima pelyanan ( konsumen)2. Penerima pelyanan ( konsumen)- Pasien- Pasien- Keluarga - Keluarga

Pengguna sekunderPengguna sekunder

1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien 1. Manajer pelayanan dan penunjang pasien

- pimpinan instansi pelayanan - pimpinan instansi pelayanan kesehatankesehatan

- keuangan- keuangan

- Ketua komite menjaga mutu- Ketua komite menjaga mutu

- Profesional manajemen informasi - Profesional manajemen informasi kesehatankesehatan

-Tenaga di unit pelayanan-Tenaga di unit pelayanan

- ketua program telaahan utilisasi- ketua program telaahan utilisasi

- Ketua program risiko pelayanan - Ketua program risiko pelayanan

2. Pengganti biaya rawatan2. Pengganti biaya rawatan

- Instansi penanggung- Instansi penanggung

- Asuransi- Asuransi

3. Lainnya3. Lainnya

- Pihak penanggung ( akreditor)- Pihak penanggung ( akreditor)

- Pengacara- Pengacara

- Riset pelayanan kesehatan dan - Riset pelayanan kesehatan dan investigatorinvestigator

klinisklinis

- Wartawan bidang pelayanan kesehatan- Wartawan bidang pelayanan kesehatan

- Pembuatan kebijakan dalam hukum- Pembuatan kebijakan dalam hukum

Institusi pengguna rekam Institusi pengguna rekam medismedis

Rekam kesehatan adalah sumber Rekam kesehatan adalah sumber utama informasi kesehatan sehingga utama informasi kesehatan sehingga tidaklah mengherankan bila beragam tidaklah mengherankan bila beragam institusi /organisasi institusi /organisasi menggunakannya untuk menggunakannya untuk meningkatkan kualitas pelayanan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan, sesuai dengan tugas kesehatan, sesuai dengan tugas masing-masing institusi ataupun masing-masing institusi ataupun organisasi itu. organisasi itu.

Institusi pengguna rekam kesehatanInstitusi pengguna rekam kesehatan1.Pemberi pelayanan rawat jalan dan 1.Pemberi pelayanan rawat jalan dan inapinap

- Gabungan usaha - Gabungan usaha (aliansi),asosiasi,jaringan(aliansi),asosiasi,jaringan

sistem pemberi pelayanan/jasasistem pemberi pelayanan/jasa- Pusat bedah ambulatori- Pusat bedah ambulatori- Bank darah(darah,jaringan,organ)- Bank darah(darah,jaringan,organ)- Panti asuh/rumah tetirahan- Panti asuh/rumah tetirahan- Pealyanan hospice- Pealyanan hospice- Beragam jenis rumah sakit- Beragam jenis rumah sakit- Praktek klinik swasta(beasr,kecil)- Praktek klinik swasta(beasr,kecil)- Fasilitas kesehatan jiwa- Fasilitas kesehatan jiwa- Pusat kesehatan masyarakat- Pusat kesehatan masyarakat

- Program penyalagunaan Zat- Program penyalagunaan Zat

2. Manajemen dan telaahan 2. Manajemen dan telaahan pelayananpelayanan

- Tim menjaga mutu- Tim menjaga mutu

- Tim manejemen risiko- Tim manejemen risiko

- Tim utilisasi- Tim utilisasi

3. 3. Pihak pengganti biaya rawatPihak pengganti biaya rawat

- kantor pasien- kantor pasien

- Asuransi Bag kepegawaian- Asuransi Bag kepegawaian

. Depertemen . Depertemen kesehatan/pemdakesehatan/pemda

4. Riset 4. Riset - Unit registrasi penyakit( kanker)- Unit registrasi penyakit( kanker)- organsasi yg mengelola data- organsasi yg mengelola data

( pemerintah/swasta)( pemerintah/swasta)- Pengembang dan pembuat teknologi - Pengembang dan pembuat teknologi

pelyanan kesehatan dan perlengkapanpelyanan kesehatan dan perlengkapan- Pusat-pusat riset- Pusat-pusat riset

5. Edukasi5. Edukasi- Program pendidikan kesehatan - Program pendidikan kesehatan

berjenjang berjenjang yg terkaityg terkait

- Fakulatas kedokteran- Fakulatas kedokteran

- Fakulatas/program DIII - Fakulatas/program DIII keperawatankeperawatan

- Fakulatas kesehatan masyarakat- Fakulatas kesehatan masyarakat

6. Akreditasi6. Akreditasi

- Institusi terkait- Institusi terkait

- Profesi terkait- Profesi terkait

7 Pemegang kebijakan7 Pemegang kebijakan

- Pemerintah pusat- Pemerintah pusat

- pemerintah daerah- pemerintah daerah

Fungsi rekam kesehatanFungsi rekam kesehatanFungsi utama rekam medis/rekam Fungsi utama rekam medis/rekam kesehatankesehatan

( kertas) atau rekam kesehatan ( kertas) atau rekam kesehatan elektronik( RKE) adalah untuk menyimpan elektronik( RKE) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien data dan informasi pelayanan pasien

# Penyimpanan informasi dan unsur yg harus# Penyimpanan informasi dan unsur yg harus diperhatikan :diperhatikan :

Agar fungsi utama rekam kesehatan Agar fungsi utama rekam kesehatan sebagai penyimpanan data dan informasi sebagai penyimpanan data dan informasi pelayanan pasien tetap terjaga kualitasnya, pelayanan pasien tetap terjaga kualitasnya, maka terdapat berbagai persyaratan yg maka terdapat berbagai persyaratan yg harus diperhatikan :harus diperhatikan :

1. 1. Kemudahan aksesKemudahan akses, artinya sistem , artinya sistem perolehan perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 data tersedia setiap waktu selama 24

jam jam dan hanya dapat dibuka oleh pihak yg dan hanya dapat dibuka oleh pihak yg berwenang.berwenang.

2. 2. Berkualitas Berkualitas,informasi yg berkaulitas,informasi yg berkaulitas menjadi suatu persyaratan dalam menjadi suatu persyaratan dalam menyimpan rekam medis. Kurang atau menyimpan rekam medis. Kurang atau hilangnya data dengan sendirinya hilangnya data dengan sendirinya memengaruhi pengambilan keputusanmemengaruhi pengambilan keputusan tentang diagnosis dan tindakan tentang diagnosis dan tindakan

Untuk menjaga kualitas data harus Untuk menjaga kualitas data harus memenuhi 10 ciri data yaitu:memenuhi 10 ciri data yaitu:

aa. Akurat,. Akurat, artinya data menggunakan nilai yg artinya data menggunakan nilai yg benar dan validbenar dan valid

b. b. Mudah diaksesMudah diakses, artinya butiran data mudah , artinya butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai diperoleh, layak dikumpulkan dan mempunyai nilai legalnilai legal c. c. Menyeluruh,Menyeluruh, artinya data dikumpulkan secara artinya data dikumpulkan secara luas, lengkap meskipun ada keterbatasannya luas, lengkap meskipun ada keterbatasannya

d. d. KonsistenKonsisten, artinya nilai data dan aplikasi , artinya nilai data dan aplikasi harusharus

sama-sama dapat dipercayasama-sama dapat dipercayae. e. Mutakhir,Mutakhir, artinya nilai tukar data harus artinya nilai tukar data harus

senantias yg terbarusenantias yg terbaru

f. f. Defenisi jelasDefenisi jelas, artinya defenisi data harus, artinya defenisi data harus dijelaskan dengan terang dan jernih dijelaskan dengan terang dan jernih sehingga mudah dimengerti dan tahu sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannyabatasannya

g. g. Ada butiran dataAda butiran data, artinya atribut dan nilai , artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada tingkatan yg data harus dijabarkan pada tingkatan yg benarbenar

h. h. TepatTepat, artinya nilai data harus cukup besar, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau prosesuntuk mendukung aplikasi atau proses

i. i. Ada hubungannyaAda hubungannya ,artinya data berguna ,artinya data berguna bagi kinerja prosews dan aplikasibagi kinerja prosews dan aplikasi

j. j. Masukan dataMasukan data, artinya tergantung pada, artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam bagaimana data digunakan dan dalam

konteks konteks apaapa

3. 3. Menjaga keamananMenjaga keamanan,dalam menyimpan,dalam menyimpan

data atau informasi menjadi tuntutan data atau informasi menjadi tuntutan

pihak organisasi pelayanan kesehatan, pihak organisasi pelayanan kesehatan,

praktisi kiesehatan serta pihak ketiga praktisi kiesehatan serta pihak ketiga

yg berwenang. yg berwenang.

Sedangkan pihak yg membutuhkan Sedangkan pihak yg membutuhkan

data/informasi harus menghormati data/informasi harus menghormati

privasi pasien.privasi pasien.