BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS

Nama : An. Z

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 4 tahun

Alamat : Jln. Toman

Masuk RS : 13 januari 2015

Tangal diperiksa : 13 januari 2015

Nama ayah : Tn. A

Umur : 35 tahun

Pekerjaan : wiraswasta

Nama Ibu : Ny. K

Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

ANAMNESIS

Dilakuakan aloanamnesis terhadap Ny.K di ruang UGD RS. Zainab

RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama : Buang air besar bercampur lendir

dan darah.

2. Riwayat penyakit sekarang : An.Z masuk UGD dibawa

oleh kedua orang tuanya dengan

keluhan BAB bercampur lendir

dan darah sejak 1 hari dengan

frekuensi 4 kali sehari. An.Z juga

Mengeluhkan megeluhkan mual

dan muntah dengan bentuk

1

muntahan air sejak 1 minggu yang

lalu. Tiga hari yang lalu sudah

berobat ke rumah sakit tapi tidak

ada perubahan.

3. Riwayat penyakit dahulu : Anaknya tidak pernah penyakit seperti ini

sebelumnya, dan juga tidak ada riwayat alergi obat – obatan dan juga

makanan tertentu.

4. Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak ada yang

sedang sakit atau

mengalami sakit yang sama.

5. Riwayat pribadi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat kehamilan : tidak ada masalah selama kehamilan

Riwayat persalinan : normal

Riwayat pasca lahir : normal

Kesan : riwayat kehamilan dan persalinan normal

6. Riwayat makanan : Tidak teratur dan sering jajan makanan di

Luar.

7. Pertumbuhan dan perkembangannya

Pertumbuhan : sesuai dengan usia

Perkembangan psikomotor : sesuai dengan usia

Mental/intelegensi : tidak ada kelainan mental

Emosi dan prilaku : tidak ada gangguan emosional

Kesan : tidak ada gangguan pada

pertumbuhan dan perkembangan

anak.

8. Imunisasi

a. BCG:-

2

Diberikan saat usia 0-3 bulan optimal saat usia 2 bulan bila lebih dari 3 bulan perlu dilakukan uji tuberculin

b. DPT:-Diberikan paling cepat saat usia 6 minggu

c. Polio:-Diberikan saat usia bayi lahir, saat dipulangkan dan bulan ke 2, 4, 6, 18/24 dan 5 tahun

d. Hep B :-Diberikan saat usia 9 bulan

e. Booster:-

9. Sosial ekonomi dan lingkungan

Sosial ekonomi : cukup

Lingkungan : kurang bersih

10. Anamnesis system

a. System serebrospinal : tidak dilakukan pemeriksan

b. System kardiovaskular : tidak dilakukan pemeriksaan

c. System pernapasan : tidak dilakukan pemeriksaan

d. System gastrointestinal : tidak dilakukan pemeriksaan

e. System urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

f. System integumentum : tidak dilakukan pemeriksaan

g. Sysem musculoskeletal : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan umum (dilakukan pada tanggal: 16 januari 2015 pukul:

11.00 WIB)

1. Keadaan umum : composmentis (anak tampak sakit sedang)

2. Tanda utama

Nadi : 128x/menit

Pernapasan: 30x/menit

Tekanan darah : tidak dilakuakan pemeriksaan

Suhu : 37,3oC

3

3. Status gizi

Berat badan : tidak dilakukan pemeriksaan

Panjang badan : tidak dilakukan pemeriksaan

Lingkar kepala: tidak dilakukan pemeriksaan

Lingkar lengan atas: tidak dilakukan

pemeriksaan

Simpulan :

4. Kulit : tidak ada kelainan kulit

5. Kelenjar limpa : normal

6. Otot : tidak ada kelemahan/ gangguan otot

7. Tulang : tidak ada kelainan

8. Sendi : tidak ada kelainan

B. Pemeriksaan khusus

1. Kepala

Bentuk : bulat dan simetris

Ubun-ubun : normocephal (normal)

Rambut : hitam lurus

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : bentuk normal, tidak ada ciran atau sekret

Telinga : simetris, bentuk nnormal

Mulut : sianosis (-)

2. Leher : struktur dan funggsi leher normal, tidak ada

Pembesaran KGB dan tidak ada pembesaran

kelenjar thiroid.

4

3. Dada

Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru-paru : tidak terdapat retraksi dinding dada, dan tidak ada

fremitus pada pernafasan.

4. Perut

Inspeksi : bentuk datar

Auskultasi : peristaltik usus meningkat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, turgor kulit baik

Perkusi : timpani disemua kuadran abdomen, asites (-)

a. Hati : tidak dilakukan pemeriksaan

b. Limpa : tidak dilakukan pemeriksaan

5. Anogenital

Anus : tidak dilakukan pemeriksaan

Genital : tidak dilakukan pemeriksaan

6. Ekstremitas

Akral hangat CRT <2 detik

LABORATORIUM DASAR

a) Darah

Hemoglobin : 12,3 g/dl

Leukosit : 6,7 mm3

Eosinofil : 1

Basofil : 0

Segmen : 61

Limposit : 27

Monosit : 7

Eritrosit : 5,03%

Thrombosit : 259 mm

Hematokrit : 35,4%

MCV : 70

MCH : 24,5

5

MCHC : 34,8

RDW : 14,2%

MPV : 8,3

b) Feses : feses rutin tunggu hasil

POINT DIAGNOSIS

An.Z umur 4 tahun masuk UGD dibawa oleh kedua orang tuanya dengan keluhan

BAB bercampur lendir dan darah sejak 1 hari dengan frekuensi 4 kali sehari. An.Z

juga mengeluhkan megeluhkan mual dan muntah dengan bentuk muntahan air

sejak 1 minggu yang lalu. Tiga hari yang lalu sudah berobat ke rumah sakit tapi

tidak ada perubahan. Pada riwayat makanan tidak teratur dan sering jajan

makanan di luar dan lingkungannya kurang bersih. Keadaan umum composmentis

(anak tampak sakit sedang, tanda vital sighn didapatkan nadi 128x/menit, nafas

30x/menit, suhu 37,3oC. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan auskultasi bising

usus meningkat. Pada pemeriksaan laboratoriun didapatkan Hemoglobin 12,3g/dl

leukosit 6,7 mm3, thrombosit 259 mm3.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Kerja :

Disentri ( 4A)

ICPC II No D70 Gastrointestinal infection

ICD X No A03.0 Disentri basiler (shigelosis)

No A06.0 Disentri amuba akut

No A06.1 Disentri amuba kronis

Diagnosis Banding : colitid ulseratif, chron

Penatalaksanaan : RL fisiologis, Ditetapkan berdasarkan diagnosis

kerja dan keluhan penyerta

1. Trimetroprim 5-10mg/kg/hari

6

2. Sulfametoksasol 25mg/kg/hari dibagi2 dosis (5

hari)

3. Asam nalidiksat 55mg/kg/hari dibagi 4 (5hari)

I. Prognosis

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad sanam : Ad bonam

Quo ad funsionam : Ad bonam

7

8

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Disentri berasal dari bahasa Yunani, yaitu dys (gangguan) dan enteron

(usus), yang berarti radang usus yang menimbulkan gejala meluas dengan

gejala buang air besar dengan tinja berdarah, diare encer dengan volume

sedikit, buang air besar dengan tinja bercampur lendir dan tenesmus.1

2. Etiologi Berdasarkan Klasifikasinya

Bakteri

Shigella

Shigella dysenteriae

Shigella flexneri

Shigella boydii

Shigella sonnei

Escherichia coli

1. ETEC

2. EIEC

3. EHEC

4. EAggEC

Amoeba

Entamoeba hystolitica

5. PATOFISIOLOGIDisentri bakteri

Menelan makanan dan air yang tercemar

Setelah tertelan Bakteri enteroinvasif

Masuk melalui lambung dan usus halus

Penetrasi di sel epitel mukosa ileum distal dan kolon

9

Kolonisasi dan multiplikasi

Menimbulkan kerusakan pada dinding usus

Nekrosis dan ulserasi

Diare sekretorik eksudatif

BAB berlendir dan berdarah

Disentri amoeba

Kista E. histolytica di tinja

termakan manusia

kista pecah di usus besar

bentuk histolitika (trofozoit)

invasi ke sel epitel mukosa usus besar

produksi enzim proteolitik

nekrosis jaringan mukosa usus

invasi ke jaringan submukosa

bersarang di submukosa dan membuat kerusakan yang lebih luas

ulkus dan abses amoeba

ulkus melebar dan saling berhubungan membentuk sinus-sinus di bawah mukosa

dengan peristaltik usus

10

tropozoid keluar bersama tinja

tinja bercampur lendir dan darah

6. Manifestasi Klinis

Gejala-gejala disentri secara umum antara lain:

1. Buang air besar dengan tinja berdarah

2. Diare encer dengan volume sedikit

3. Buang air besar dengan tinja bercampur lender

4. Tenesmus

Bakteri

Shigella

Masa inkubasi sangat bervariasi antara beberapa jam sampai 8

hari. Mula – mula gejalanya seperti gejala infeksi umumnya yaitu

kelemahan umum yang diikuti oleh demam, kemudian diare yang

mengandung lendir dan darah, tenesmus. Bila penyakit menjadi berat

dapat disertai dengan tanda septisemia yaitu panas tinggi disertai

kesadaran yang menurun.Kadang – kadang dalam masa akut disertai

dengan gejala perangsangan meningeal seperti kaku kuduk. Bila

penyakit menjadi kronis, maka suhu akan menurun menjadi subfebris

dengan disertai tinja yang selalu bercampur lendir dan darah.2

Escherichia coli

ETEC merupakan penyebab utama dehidrasi diare infantil di

negara yang sedang berkembang. Tanda – tanda dan gejala khas adalah

diare cair yang mendadak, nyeri abdomen, nausea, muntah, dan sedikit

atau tidak ada demam. Penyembuhan biasanya akan ternyadi dalam

beberapa hari. Infeksi ini mempunyai pengaruh status tidak baik untuk

nutrisi bayi . EIEC menyebabkan demam, toksisitas sistemik, nyeri

11

kejang abdomen, tenesmus, dan terburu – buru buang air besar dengan

diare cair atau darah adalah khas. EHEC dapat menyebabkan penyakit

diare tersendiri atau penyakit yang ditandai dengan nyeri abdomen

dengan diare yang pada mulanya cair tetapi dalam beberapa hari

menjadi berdarah yang nampak (colitis hemoragik). Walaupun

gambaran ini menyerupai gambaran shigellosis atau penyakit EIEC,

gambaran ini berbeda dalam hal demam yang merupakan manifestasi

yang tidak lazim. Resiko utama EHEC adalah bahwa sekitar 10%

infeksi bergejala dipersulit oleh perkembangan sindrom hemolitik

uremik. EAggEC menyebabkan kehilangan cairan yang cukup banyak

dengan dehidrasi, tetapi muntah dan tinja berdarah tampak relative

jarang.Organisme ini, seperti EPEC sering disertai diare yang lama.5

Entamoeba hystolitica

Gejala klinis yang sering ditemukan adalah nyeri perut dan diare

yang dapat berupa tinja cair, tinja berlendir atau tinja berdarah.

Frekuensi diare dapat mencapai 10 x / hari. Demam dapat ditemukan

pada 1/3 penderita. Pasien terkadang tidak nafsu makan sihingga berat

badannya dapat menurun . pada stadium akut ditinja dapat ditemukan

darah, dengan sedikit leukosit serta stadium trofozoid E. hystolitica4.

5. Diagnosis

Diagnosis klinis dapat ditegakkan dengan menemukan tinja bercampur

darah. Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan; pemeriksaan tinja,

pemeriksaan darah rutin, endoskopi, uji serologi, USG. Diagnosis etiologi

biasanya sukar ditegakkan jika hanya melihat gejala klinis semata sedangkan

pemeriksaan biakan tinja untuk mengetahui agen penyebab seringkali tidak

perlu dilakukan karena memakan waktu lama (minimal 2 hari) dan umumnya

gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris.

6. Diagnosis Banding

12

Colitis ulseratif : terjadi akibat adanya inflamasi pada mukosa dan

submukosa rektum dan kolon yang disertai ulserasi. Karakteristik fesesnya

lunak, hingga cair dan mengandung darah. Diare ini dapat membangunkan

pasien di malam hari. Biasanya disertai nyeri yang bersifat kram pada

abdomen bagian bawah atau seluruh abdomen, anoreksia, kelemahan dan

demam.

Penyakit chron : terjadi akibat adanya inflamasi kronis pada dinding usus

yang secara tipikal melibatkan ilius terminal dan / kolon proksimal.

Karakteristik fesesnya kecil – kecil, lunak hingga encer atau cair.

Perdarahan lebih sedikit dari kolitis ulseratif. Diare dapat membangunkan

pasien pada malam hari. Chron ditandai dengan adanya kram di daerah

periumbilikal atau koadran abdomen kanan bawah (enteritis) atau nyeri

yang difus (kolitis) disertai anoreksia, demam yang tidak terlalu tinggi ,

penurunan berat badan dan abses maupun fistula parianal atau perirektal.

7. Penatalaksanaan

Pencegahan non farmakologi

Kebersihan perorangan, dan kebersihan lingkungan. Kebersihan

perorangan antara lain mencuci tangan dengan bersih sesudah buang air

besar dan sebelum makan. Kebersihan lingkungan meliputi: masak air

minum sampai mendidih sebelum diminum, mencuci sayuran sampai

bersih atau memasaknya sebelum di makan, buang air besar di jamban,

tidak menggunakan tinja manusia untuk pupuk, menutup dengan baik

makanan yang dihidangkan untuk menghindari kontaminasi oleh lalat

dan lipas, membuang sampah di tempat sampah yang tertutup untuk

menghindari lalat.

Farmakologi

Koreksi dan maintenance cairan dan elektrolit

Diet lunak tinggi kalori dan protein untuk mencegah malnutrisi

13

Dosis tunggal tinggi vitamin A (200.000 IU) dapat diberikan untuk

menurunkan tingkat keparahan disentri, terutama pada anak yang

diduga mengalami defisiensi

Dapat digunakan antispasmodik untuk meringankan kolik

Bakteri

Pilihan utama untuk Shigelosis (WHO):

Kotrimoksazol (trimetoprim 10 mg/kgBB/hari dan sulfametoksazol

10 mg/kgBB/hari) IV/ PO tiap 12 jam DM: 320 mg/hari

Alternatif yang dapat diberikan:

Ampisilin 75 mg/kgbb/hari IV / PO tiap 12 jam DM: 2g/hari

Cefixime 8 mg/kgbb/hari PO dibagi dalam 2 dosis DM: 400mg/hari

Ceftriaxone 50 mg/kgbb/hari dosis tunggal IV atau IM DM: 1

-5g/hari

Asam nalidiksat 55 mg/kgbb/hari PO tiap 6 jam DM: 4g/hari

Amoeba

Pilihan utama Amebiasis invasif

Golongan nitroimidazol yaitu metronidazol 750 mg tiga kali sehari

7- 10 hari

Amebiasis hati

Emetin hidroklorida D: 65 mg sehari, A: ↓ 8 thn10 mg sehari selama

4 – 6 hari

Klorokuin 1 gram sehari selama 2 hari, kemudian 500 mg sehari

selama 2 -3 minggu

Membunuh stadium trofozoid dan kista di lumen usus

Golongan aminoglikosida yaitu paromomisin 25 -35 mg/kgbb/hari

terbagi 8 jam selama 7 hari

Diloksanid furoat(furamid,entamizol) pilihan untuk di lumen usus

500 mg tiga kali sehari selama 10 hari

Iodoguinolon (iodoksin): 650 mg sehari tiga kali sehari selama 20

hari

14

8. Komplikasi

Komplikasi utama adalah komplikasi akibat dehidrasi dan kehilangan

elektrolit.5

9. Prognosis

Biasanya dubia ad bonam, namun tergantung dari kondisi pasien saat

datang, ada atau tidak adanya komplikasi dan ketepatan pemilihan terapi

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Sya’roni A., Hoesadha Y., 2006. Disentri Basiler. Buku Ajar Penyakit Dalam.

FKUI: Jakarta

2. Hasan., Resepno.,1997. Ilmu Kesehatan Anak. FKUI : Jakarta. P. 557

3. Wahab. samik., 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph, Ed. 20, Vol. 1. EGC:

Jakarta. P 670

4. Susanto., Inge., 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran. FKUI : Jakarta.P

110 -116

5. Nelson., Waldo., 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Ed. 15, Vol. 2. EGC: Jakarta. P

972 - 978

16