PRESENTASI KASUS ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

SEORANG ANAK UMUR 3 TAHUN DENGAN CLOSED

FRACTURE GREENSTICK TIBIA FIBULA 1/3 MEDIAL

SINISTRA

Oleh:

Asaduddien Faras G99141038

Periode : 22 – 29 Agustus 2015

Pembimbing:

dr. Bintang Soetjahjo Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 3 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Mojogedang,Karanganyar, Jawa Tengah

No. RM : 013114xx

Masuk RS : 23 Agustus 2015

Pemeriksaan : 25 Agustus 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri pada kaki kiri setelah KLL

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

2 jam SMRS pasien bersama kedua orangtuanya mengendarai motor

dan bertabrakan dengan mobil yang dikendarai orang mabuk dari arah yang

berlawanan. Pasien terjatuh dan tidak mengetahui mekanisme jatuhnya. Setelah

kecelakaan pasien menangis kencang dan mengeluhkan adanya nyeri di kaki

kiri. Oleh polisi dan keluarga, pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar dalam

keadaan tidak didapatkan pingsan, kejang maupun muntah. Pasien diberikan

penaganan awal dan obat-obatan antinyeri di RS PKU Karanganayr.

Dikarenakan pasien menggunkan ingin BPJS, maka pasien dirujuk ke RSDM.

2

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Riwayat jatuh sebelumnya : disangkal

Riwayat kelainan tumbuh kembang : disangkal

Riwayat imunisasi : (+) lengkap

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat asma : disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

5. Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Saat ini belum

sekolah, kebiasaan hanya sering bermain disekitar rumah. Ayah nya berkerja

sebgai buruh pabrik dan ibunya sebagai pembantu rumah tangga. Sehari-hari

pasien mengkonsumsi nasi, lauk pauk dan sayur. Pasien berobat dengan biaya

umum.

6. ANAMNESA SISTEMIK

Kepala : pusing (-), nyeri (-)

Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel

(-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/+),

berdenging (-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi

berdarah (-), bibir pecah - pecah (-)

3

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat

dingin (-), lemas (-)

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung

(-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-),

BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal : nyeri otot (+) pada kaki kiri, nyeri sendi (-), bengkak

sendi (-)

Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka

(-/-), terasa dingin (-/-), terasa dingin (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/+) paha

bawah kaki kiri, luka (-/-) terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a) Primary Survey

1) Airway : bebas

2) Breathing :

I : pengembangan dinding dada kanan = kiri , RR= 24x / menit

P: krepitasi (-)

P: sonor/ sonor

A: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

3) Circulation : TD: 95/60 mmHg, HR= 102 x/ menit

4) Disability : GCS E4V4M6, pupil isokor (3mm/3mm), Reflek

cahaya (+/+), lateralisasi (-)

5) Exposure : lihat status lokalis

4

b) Secondary survey

1) Kepala

Normochepal

Mata : Conjunctiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, pupil isokor

3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+

Telinga : bloody otorrhea (-/-), Hallow test (-)

Hidung : bentuk simetris, epistaksis (-), krepitasi (-)

Mulut : maloklusi (-),maksila goyang (-), gigi patah (-)

2) Leher : pembesaran KGB (-), kaku leher (-)

3) Thoraks : bentuk normochest, simetris, jejas (-)

4) Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-)

5) Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor / sonor

Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara

tambahan (-/-)

6) Abdomen

Inspeksi : distended (-), jejas (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

7) Ekstremitas : akral dingin edema

5

CRT < 2”

8) Genital : nyeri saat BAK (-) darah (-)

c) Status Lokalis

Regio cruris sinistra

Look : deformitas (+), oedem (+), swelling (-) , angulasi (+) lateral

Feel : nyeri saat digerakkan (+), nyeri tekan (+) pada cruris 1/3

tengah, krepitasi (+), akral hangat (+), sensasi (+), capp refill (< 2”),

Neurovascular disturbance (-) , diskontunuitas (+)

Move : ROM cruris terbatas karena nyeri.

6

- +

- -

D. ASSESMENT I

Suspek close fraktur cruris sinistra

E. PLANNING I

Bed Rest

O2 nasal canul 2 lpm

IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm

Inj Ceftriaxon 400 mg

Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Inj Ranitidine 50 mg/ 12 jam

Foto Rontgen cruris AP/Lat

Pemeriksaan laboratorium darah

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboatorium (23 Agustus 2015 di RSUD Dr. Moewardi)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 11.1 g/dl 13.5 – 17.5

Hematokrit 38 % 33 – 45

Leukosit 10.9 ribu/ul 4.5 – 11.0

Trombosit 161 ribu/ul 150 - 450

Eritrosit 4.67 ribu/ul 4.50 – 5.90

Golongan darah B

HBsAg Non reactive Non reactive

7

b. Foto Rontgen Cruris AP/Lat (23 Agustus 2015 di RSUD Dr Moewardi)

Keterangan :

Alignment buruk

Trabekulasi tulang normal

Celah dan permukaan sendi dalam batas normal

Tak tampak kalsifikasi abnormal

Tak tampak destruksi tulang

Tampak soft tissue swelling pada regio cruris kiri

Tampak garis fraktur inkomplete 1/3 medial regio cruris sinistra

Kesimpulan :

Fraktur inkomplete tibia fibula 1/3 medial sinsitra

G. ASSESMENT II

CF greenstick tibia fibula sinsitra 1/3 media sinistra

H. PLANNING II

Pro Close reduction dengan long leg cast

IUFD Nacl 20 tpm

8

Inj ceftriaxon 400 mg

Inj Ketorolac 15 mg

Inj Ranitidine 25 mg

Awasi NVD distal fraktur

9