IDENTITAS PENDERITANama : Tn SUmur : 75 tahun Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : TemanggungMasuk RSDK : 8 Januari 2013No. CM : C395231

ANAMNESISAutoanamnesis penderita dan catatan medis RSDK tanggal

11 Januari 2013 pukul 15.30 WIB. Keluhan Utama : Rujukan dari RSU PKU Muhamadiyah

Temanggung dengan fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal tertutup komplikata dan cedera kepala ringan.

Riwayat Penyakit Sekarang :± 3 jam sebelum masuk rumah sakit saat penderita sedang

menyeberang, penderita ditabrak motor dengan kecepatan sedang dari arah kanan dan mengenai tungkai bawah kanan penderita, kemudian penderita jatuh terlentang , kepala terbentur aspal, dan tidak sadar. Penderita dibawa ke RS Kalisari Parakan lalu dirujuk ke RS PKU Muhamadiyah Temanggung untuk dilakukan ct-scan kepala dan foto rontgen cruris dextra ap/lat, dan dilakukan pemasangan infus RL 30 tpm dan DC, penjahitan cruris dextra dan kepala, pemasangan spalk, injeksi ketorolac, cefriaxon, citikolin, piracetam, kalnex

Dari hasil foto rontgen tampak fraktur tibia dan fibula dextra 1/3 distal, dari hasil ct-scan tampak EDH temporal dextra minimal, SDH regio temporal sinistra minimal, Kemudian pasien dirujuk ke RSDK, dalam perjalanan pasien mulai sadar, nyeri kepala (+), mual dan muntah (-), nyeri pada tungkai bawah kanan (+), tidak dapat digerakkan, terasa baal (+)

Riwayat Penyakit Dahulu.Penderita baru pertama kali sakit seperti ini

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti ini

Riwayat Sosial EkonomiPenderita sudah tidak bekerja, istri seorang ibu

rumah tangga, dan mempunyai 2 orang anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas. Kesan: kurang

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak kesakitanKesadaran : composmentis GCS 14

(E4M6V4)Tanda Vital : RR: 20x/menit

N : 80x/menit, i/t cukup t : afebris TD: 140/70 mmHg

Kepala : mesosefalMata :Konjungtiva palpebra pucat(-/-), sklera

ikterik (-/-)Telinga: Disharge (-/-)Hidung: Discharge (-/-), nafas cuping (-/-)Leher : pembesaran nnll supra klavikuler

(-/-), nnll infraklavikula(-/-), deviasi trachea (-)

DadaPulmo:Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor seluruh lapangan paruAuskultasi : SD vesikuler (+/+) , ST (-/-)

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tak tampakPalpasi : IC teraba di SIC V 2cm LMCSPerkusi : konfigurasi jantung d. b. n.Auskultasi : Suara jantung I-II murni, Bising

(-)

Abdomen Inspeksi : DatarPalpasi : Supel,Perkusi :Timpani (+), Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin -/- -/- Sianosis -/- -/- Edema -/- +/- Capp.Refill ≤2”/ ≤2” >2”/ ≤2”

Status Lokalis :Regio cruris dextraInspeksi : tampak ukuran lebih besar (oedem

+) dari cruris sinistra, tampak warna kulit kemerahan (+), bagian distal tampak pucat (+), tampak deformitas berupa pemendekan (+), angulasi (-), rotasi (-), luka (-), perdarahan (-)

Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri gerak pasif (+), nyeri sumbu (+), krepitasi (+), pulsasi arteri tibialis posterior (-), capillary rerill >2”, sensorik (-), gerak aktif (-)

ROM: Sulit dinilai

Dextra Sinistra

Panjang Anatomis

74 cm 79 cm

Panjang Klinis 82 cm 87 cm

Saturasi O2:Dextra Sinistra

Digiti I 98 99Digiti II 96 98Digiti III 95 97Digiti IV 96 99Digiti V 94 98

Regio parietal dextraInspeksi : tampak luka sudah terjahit, rembesan darah (-), ukuran 2,5 x 3,5 cm, warna luka kemerahan.kemudian dilakukan explorasi ulang tampak sebuah luka berbentuk tidak teratur dengan tepi tidak rata, ukuran 2,5 x 3,5 cm, jembatan jaringan (+), tebing luka tidak rata, dasar luka berupa jaringan ikat. Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah (8 Januari 2013)Hb : 10,90 g / dl (13,5-17,5 g / dl)Ht : 35,6 % (36-45 %)Eritrosit : 4,61 juta / mm3 (3,9-5,6 juta / mm3)MCH : 23,60 pg (27-32 pg)MCV : 77,20 fL (75-96 fL)MCHC : 30,50 g / dl (29-36 g / dl)Leukosit : 9,80 ribu /mm3 (4.000-11.000 / mm3)Trombosit : 17.000 / mm3 (140.000-440.000 / mm3)RDW : 13,9 % (11,6-14,8 %)

Pemeriksaan Kimia DarahGDS : 116 mg / dl (74-106 mg/dl)Mg : 0,80 mmol / L (0,74-0,99 mmol / L)Na : 137 mmol / L (136-145 mmol / L)K : 4,7 mmol / L (3,5-5,1 mmol / L)Cl : 103 mmol / L (98-107 mmol / L)

RADIOLOGI X-FOTO CRURIS DEXTRA AP/LAT (7 Januari 2013)Kesan :Struktur tulang baik

Tampak fraktur os Tibia dan os Fibula dextra 1/3 distal

Posisi fragmen fraktur tidak baik

DIAGNOSIS 1.Fraktur os Tibia dan os Fibula dextra 1/3

distal tertutup komplikata dengan sindroma kompartemen

2.Cedera kepala ringan

INITIAL PLANIp Dx : S : -

O : Ip Rx : - Infus RL 20 tts/mnt

- Tidur dengan alas datar - Fasciotomy emergency - Inj. Ketorolac 2x30 mg - Inj. Ranitidin 2x50mg

Ip Mx : keadaan umum, tanda vitalIp Ex : - Menjelaskan kepada penderita dan

keluarga bahwa penderita mengalami patah tulang pada tungkai bawah dengan komplikasi dan perlu penanganan segera dengan pembedahan.

- Menjelaskan pada penderita dan keluarganya mengenai komplikasi

yang bisa terjadi serta pengobatan yang akan dilakukan

Terima Kasih