Latar Belakang: Osteosarcoma adalah neoplasma ganas primer pada tulang yang

paling umum ditemui. Prosedur ortopedi merupakan komponen penting dalam

pengobatan multidisiplin osteosarkoma. Prosedur penyelamatan anggota badan

menawarkan pengendalian penyakit yang cukup sebanding dengan hasil yang

diperoleh dari amputasi. Ulasan ini membahas keuntungan dan kerugian dari

berbagai jenis amputasi dan teknik menyelamatkan anggota badan untuk

pengobatan osteosarkoma.

Metode: Para penulis menganalisis karakteristik prosedur limb-salvaging

(menyelamatkan anggota badan) dan amputasi untuk osteosarkoma. Studi

kualitatif dan kuantitatif yang diterbitkan dalam bahasa Inggris yang tercantum

dalam National Library of Medicine digunakan sebagai dasar untuk ulasan ini.

Selain itu, disertakan juga peninjauan mengenai perkembangan prostesis.

Hasil: Teknik limb-salvaging (menyelamatkan anggota badan) memiliki angka

pengendalian penyakit yang dapat diterima. Namun, amputasi tetap merupakan

prosedur yang valid pada kasus-kasus osteosarkoma tertentu di sebagian besar

dunia. Ahli bedah onkologi ortopedi memiliki berbagai macam bahan, prosedur,

dan teknik yang tersedia untuk mengendalikan penyakit dan meningkatkan fungsi

pasien dengan osteosarkoma.

Kesimpulan: Manajemen bedah pada pasien dengan osteosarkoma memang

sangatlah menantang. Tidak ada perbedaan dalam hal kelangsungan hidup antara

amputasi dan prosedur limb-salvaging (menyelamatkan anggota badan) yang

dilakukan secara memadai. Reseksi tumor optimal dan sisa anggota badan yang

fungsional dengan peningkatan kelangsungan hidup pasien adalah tujuan ortopedi

onkologi modern.

Introduksi

Osteosarcoma adalah neoplasma ganas pada tulang yang paling umum

ditemui.1 Paling sering terjadi pada tulang-tulang ekstremitas bawah dan humerus

pada pasien muda.2 Karena sifat penyakit ini cepat dan agresif, maka pengobatan

standar untuk osteosarcoma adalah amputasi pada anggota tubuh yang terkena.3, 4

Namun, selama 3 dekade yang lalu prognosis pasien dengan osteosarkoma telah

berubah secara dramatis.5 Pengembangan agen kemoterapi yang efektif telah

mengurangi insiden metastasis dan mortalitas penyakit.6 Beberapa penelitian telah

melaporkan evolusi adjuvant kemoterapi dan korelasinya terhadap peningkatan

kelangsungan hidup.4 Selain itu, kemajuan teknologi pencitraan dan bahan-bahan

baru dan prostesis membantu ahli bedah menyusun rencana pra operasi lebih

akurat dan berbagai alternatif operasi yang lebih luas. Kemajuan ini mendorong

pengembangan teknik bedah yang lebih baik dengan intervensi radikal dan

definitif yang lebih sedikit. Bedah ortopedi dan beberapa spesialisasi bedah

lainnya baru-baru ini mengusulkan pelaksanaan pendekatan invasif minimal,

pembedahan dengan bantuan komputer, dan obat-obatan molekuler sebagai

pilihan pengobatan yang tepat. Prosedur seperti disartikulasi pinggul dan amputasi

radikal bertentangan dengan tren saat ini dan ini telah menjadi subyek penelitian

mengenai hasilnya secara fungsional dan psikologis.

Selama beberapa tahun terakhir, beberapa studi telah menunjukkan hasil

limb-sparing excision dibandingkan dengan radikal amputasi.7-13 Kesalahan

penyelamatan anggota badan pada pasien muda termasuk kompleks, besar,

kerusakan jaringan lunak, perbedaan panjang tungkai (limb length discrepancies),

dan kesulitan rehabilitasi dan hasil fungsional dari prosedur. Tinjauan ini

melaporkan keuntungan dan kerugian dari berbagai jenis amputasi dan teknik

limb-salvaging untuk pengobatan osteosarkoma. Kami menganalisis karakteristik

osteoarticular allografts dan prostesis yang berbeda dan bahan yang digunakan

setelah eksisi radikal luas selama prosedur limb-salvaging. Selain itu, kami

mengusulkan beberapa kriteria inklusi dan eksklusi ketika mempertimbangkan

prosedur limb-salvaging pada populasi pasien yang sulit diterapi.

Amputasi Tungkai untuk Osteosarkoma

"Solusi ekstrim ini sangat sesuai untuk penyakit yang ekstrim. " Hippocrates

Osteosarkoma memiliki kecenderungan untuk berada di metafisis tulang

panjang disekitar sendi lutut dan ekstremitas atas (Gambar 1).

Gambar 1. Osteosarkoma pada Distal Femur

Gejala utama yang sering ditemukan berupa keterbatasan fungsional dan

nyeri saat melakukan kegiatan sehari-hari. Osteosarkoma dapat terjadi di semua

usia dan didominasi oleh wanita muda.1 Untuk alasan ini, tujuan dari modalitas

pengobatan yang tersedia, di samping membatasi perluasan penyakit dan

terjadinya metastasis, juga untuk mengembalikan tingkat fungsional pasien.

Pembedahan merupakan komponen fundamental dari setiap algoritma pengobatan

untuk osteosarkoma. Jaffe et al14 menunjukkan bahwa hanya 10% pasien dengan

osteosarkoma (3 dari 31 pasien), sembuh secara eksklusif dengan kemoterapi.

Mereka menyimpulkan bahwa secara keseluruhan diharapkan tingkat kesembuhan

50% - 65% dengan strategi konvensional (operasi ditambah kemoterapi),

penggunaan kemoterapi sebagai pengobatan eksklusif untuk osteosarkoma saat ini

tidak dibenarkan. Demikian juga studi yang dilakukan sebelumnya, kemoterapi

menunjukkan hasil sub-optimal dari operasi saja pada pengobatan osteosarkoma.

Friedman dan Carter15 menyatakan bahwa jenis amputasi bedah tidak

berpengaruh terhadap kelangsungan hidup tetapi mempengaruhi kekambuhan

pasien dengan osteosarkoma. Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan

dengan pembedahan saja adalah 5% sampai 23% pada 5 tahun.

Secara historis, disartikulasi pinggul dan amputasi bagian atas dan bawah

lutut (AKA dan BKA) telah menjadi terapi andalan untuk pasien osteosarkoma.

Kemajuan terbaru dalam obat-obatan molekular, konstruksi dan biomaterial

prostesis yang lebih baik dan tahan lama, serta meluasnya penggunaan teknik

diagnostik yang akurat memiliki dampak yang pasti pada prognosis dan

pendekatan terapi untuk osteosarkoma pada pasien yang tinggal di negara-negara

industri. Prosedur limb-salvage dengan megaprostesis dan penggunaan bahan

allograft menyebabkan pasien muda terhindar dari keterbatasan psikologi,

anatomi, dan fungsional yang berhubungan dengan amputations.16 Namun, karena

80% dari populasi dunia tinggal di negara-negara berkembang menurut WHO

(World Health Organization), ketersediaan tekhnik ini menjadi terbatas dan

mahal.17, 18

Pasien muda memiliki cara yang berbeda untuk mengatasi hilangnya

anggota tubuh akibat kanker. Kagen19 melaporkan bahwa anak-anak dengan

amputasi mampu menerima kehilangan anggota tubuh lebih cepat dibandingkan

dengan rehabilitasi yang berkepanjangan dan kompleks secara emosional pada

pasien dengan prosedur limb-salvage. Felder-Puig et al20 menganalisis kualitas

hidup dan penyesuaian psikososial pasien muda setelah pengobatan kanker tulang.

Mereka menyatakan bahwa penyesuaian psikososial ditentukan oleh usia saat

pasien di diagnosis dan bukan oleh jenis prosedur bedah yang dilakukan

(amputasi atau limb-sparing surgery) atau fungsi fisik yang dihasilkan. Maturitas

skeletal juga telah diusulkan sebagai penentu potensial tambahan dari gejala sisa

psikososial karena pentingnya dalam menentukan luas dan jenis prosedur bedah

yang dilakukan (misalnya, amputasi, rotationplasty, expanding prosthesis). Secara

keseluruhan, beberapa studi telah berusaha untuk menggambarkan tingkat

fungsional psikososial pasien pediatric dengan tumor tulang.20, 21 Selanjutnya,

penelitian yang tersedia dalam literatur menunjukkan hal yang bertentangan atau

hasil yang tidak meyakinkan, dan tidak ada konsensus yang telah dicapai

mengenai dampak psikologis yang nyata baik teknik amputasi atau limb-salvage.

Di negara berkembang, pilihan untuk amputasi daripada limb-salvage

sangatlah jelas. Operasi limb-salvage membutuhkan infrastruktur tingkat tinggi

seperti tim multidisiplin ahli bedah dan ahli kanker yang berpengalaman, prostesis

yang berkualitas tinggi, bank jaringan yang baik untuk allografts, bank darah dan

protocol produk transfusi darah yang memadai, dan fasilitas perawatan intensif.

Kondisi ini sulit untuk ditemukan di beberapa daerah di dunia. Dari catatan,

beberapa upaya telah dilakukan untuk menyediakan obat-obatan berbasis bukti

untuk melayani populasi pasien. Agarwal et al22 mendeskripsikan kompleksitas

prosedur limb-salvage di negara-negara berkembang.

Di negara-negara industri, insiden amputasi karena keganasan telah

menurun dari 0,62 per 100.000 orang pada tahun 1988 menjadi 0.35 per 100.000

orang di 1996.23 Dalam sebuah studi multicenter besar, Bielack et al24 melaporkan

bahwa penggunaan operasi ablatif (didefinisikan sebagai amputasi,

disarticulations, dan rotationplasties) menurun dari 60,1% (455 dari 757) pada

tahun 1980 menjadi 31,4% (265 dari 844) pada tahun 1990. Standar perawatan

dalam onkologi ortopedi telah untuk menyediakan amputasi untuk tumor dengan

keterlibatan neurovaskular yang signifikan dan fungsi ekstremitas bagian distal

yang buruk. Indikasi tambahan untuk amputasi mencakup gagal melakukan limb-

salvage dan / atau kekambuhan lokal yang persisten. Kontaminasi jaringan lunak

karena fraktur patologis atau biopsi yang buruk juga mungkin merupakan indikasi

yang memadai untuk dilakukannya amputasi, khususnya dengan adanya sekunder

hematoma ekstensif.4, 11,25

Terdapat kontroversi mengenai keuntungan dan kerugian dalam melakukan

AKA dan BKA.

AKA dapat dilakukan melalui distal femur (Supracondylar), midfemur

(diaphyseal), atau dibawah trochanter minor (AKA tinggi). Level yang ideal

untuk AKA akan memberikan puntung cukup lama untuk bertindak sebagai tuas

lengan untuk bergerak sementara memungkinkan clearance lutut yang memadai

untuk prostesis sendi. Biasanya, segmen tulang 15 cm di atas tibialis plateu atau

25 cm di bawah trokanter mayor telah digambarkan sebagai optimal.26 Puntung

terpendek yang direkomendasikan dalam literatur yang tersedia ukuran 15 cm dari

trokanter mayor ke level osteotomi femoralis. Namun, sebagian besar studi

tentang AKA dan BKA melibatkan pasien dengan infeksi dan/ atau insufisiensi

vaskular. Populasi pasien menjalani amputasi untuk osteosarkoma membutuhkan

tulang yang luas dan reseksi jaringan lunak, dan beberapa parameter yang

disebutkan di atas tidak selalu layak. Dalam kasus tertentu, disartikulasi panggul

lebih disukai daripada AKA tinggi.

Dibandingkan dengan orang yang sehat, pasien yang menjalani AKA akan

berjalan 43% lebih lambat dan akan menghabiskan 52% - 124% kJ per menit.27

Kehilangan sendi lutut menyebabkan gaya berjalan yang tidak efisien, dan pasien

dengan sedikit atau tanpa cadangan fisik mungkin kehilangan kemampuan untuk

berjalan lagi. Yang berkontribusi untuk masalah ini adalah abduksi femur. Dalam

gerak bipedal, sumbu mekanik ekstremitas bawah berjalan dari caput femoris

melalui pusat lutut ke titik tengah ankle.30 Adduksi normal femur ini

memungkinkan stabilisator pinggul (gluteus medius dan minimus) dan abduktor

(gluteus medius dan tensor fasciae latae) untuk berfungsi secara normal dan

mengurangi gerakan lateral tubuh, mengakibatkan gaya berjalan yang hemat

energi. Pasien dengan AKA memiliki perubahan yang jelas dari keselarasan

mekanik dan anatomi, tulang paha sisa tidak lagi selaras dengan tibia,

meninggalkan sumbu poros femoralis dalam abduksi. Abduksi femur ini

merupakan hasil dari tidak adanya lawanan dari mekanisme abduktor dan

menjelaskan peningkatan pengeluaran metabolik dan ketidakseimbangan

fungsional pasien yang menjalani AKA. Kompromi metabolik dan biomekanik

tampaknya merupakan perangkap utama prosedur ini.

Pemeliharaan mekanisme ekstensor dan fungsi sendi lutut merupakan

keuntungan yang sangat jelas dari BKA. Tingkat amputasi berbanding terbalik

dengan tingkat hidup fungsional independen setelah pembedahan.31 Idealnya, 12

sampai 18 cm dari tibia diperlukan untuk prostetik yang optimal, tetapi bahkan

BKA sangat singkat yang mempertahankan tuberkulum tibialis akan

mempertahankan ekstensi lutut melalui otot quadriceps. Dibandingkan dengan

AKA, di mana fleksi hip dan kontraktur abduksi seringkali terlihat, BKA

memiliki kejadian kontraktur fleksi lutut yang relatif umum.32 Pasien BKA juga

memiliki peningkatan pengeluaran energi dan gaya berjalan yang lambat

dibandingkan dengan orang normal. Namun, perubahan ini tidak signifikan pada

pasien dengan AKA. Semakin rendah biaya energi dan kecepatan berjalan yang

lebih besar pada pasien BKA lebih mendukung pentingnya menghemat sendi lutut

bila memungkinkan.32

Sebelum memulai diskusi tentang teknik limb-salvage,

diperlukan deskripsi singkat tentang prosedur klasik. Van Nes rotationplasty,

merupakan prosedur yang diuraikan pada tahun 1950 untuk pengobatan defisiensi

proksimal femur fokal,33 kadang-kadang diindikasikan untuk pengobatan

rekonstruksi tumor femoralis distal yang gagal.

Van Nes rotationplasty merupakan alternatif bagi individu yang skeletalnya

imatur di mana tujuannya adalah untuk mempertahankan fungsi. Ketika AKA

diindikasikan, anggota tubuh yang "lebih fungsional " akan bertindak sebagai

BKA dapat diperoleh dengan prosedur ini. Selama rotationplasty, semua kecuali

aspek yang paling proksimal femur direseksi. Tibia kemudian diputar secara

eksternal pada axis neurovaskular bundle, dan akhirnya arthrodesis dari

bagian proksimal femur dan tibial plateu dilakukan. Hasilnya adalah ekstremitas

dengan penampilan, dimensi, dan potensi fungsional BKA. Untuk mencapai

tujuan ini, pergelangan kaki diputar 180° sehingga dapat berfungsi sebagai "sendi

lutut" baru dan kaki dempet, sekarang menunjuk pada arah yang "salah",

bertindak sebagai puntung untuk pemasangan prostesis (Gambar 2).34

Gambar 2. Hasil dari Van Nes Rotationplasty

Lindner et al35 mempelajari 136 pasien dengan osteosarcoma grade tinggi

diobati dengan limb-salvage (79), Van Nes rotationplasty (21), atau amputasi

(33). Pasien tersebut ditindaklanjuti selama ± 43 bulan. Penulis menyimpulkan

bahwa hasil fungsional dari Van Nes rotationplasty lebih tinggi dari amputasi

ataupun limb-salvage. Dari 32 rekonstruksi endoprosthetic, 20 diikuti komplikasi

utama, dan 6 dari prothesa dilepas. Dua puluh dari 39 allografts dikaitkan dengan

komplikasi utama, dan 6 harus dilepas, terutama karena fraktur atau infeksi. Dari

21 pasien dengan rotationplasty, 10 mengalami komplikasi mayor, tetapi tidak

diperlukan amputasi. Hasil fungsionalnya memadai, dan tidak ada pengukuran

hasil psikologis yang merugikan.

Prosedur Limb-salvage untuk Osteosarcoma

"Berjalan adalah obat terbaik manusia." Hippocrates

Sebelum pertengahan 1970-an, pasien high grade osteosarkoma diobati

dengan pembedahan saja, yang biasanya amputasi. Keterbatasan dalam modalitas

pencitraan dan kemajuan pengobatan molekuler dan farmakologi membuat yang

baru dimulai menyebabkan sulitnya menilai ukuran nyata dari tumor dan kelas

ekstensi luar korteks. Campanacci dan Laus36 mengusulkan tingkatan

dilakukannya amputasi untuk presentasi umum osteosarkoma, menekankan

bahaya margin bedah konservatif. Bahkan dengan pendekatan bedah radikal ini,

mortalitas pasien sebelum munculnya kemoterapi dan pencitraan serta teknik

bedah yang lebih maju mendekati 80% pada 5 tahun.36 Beberapa studi terbaru

menunjukkan bahwa prosedur limb-salvage lebih disukai daripada amputasi

radikal di negara-negara industri. Simon et al25 menerbitkan studi berbasis bukti

pertama yang mendukung manfaat prosedur limb-salvage untuk pengobatan tumor

tulang. Penelitian multicenter mereka, yang mencakup 227 pasien dengan

osteosarkoma akhir distal femur, melaporkan tingkat kekambuhan lokal,

metastasis, dan kelangsungan hidup. Tiga kelompok pasien yang dipelajari: pasien

kelompok 1 dilakukan prosedur limb-sparing, pasien kelompok 2 dilakukan AKA,

dan kelompok 3, disarticulation pinggul merupakan prosedur pilihan. Kaplan-

Meier membuat kurva dari pasien yang selamat dan persentase pasien tanpa

penyakit berulang menunjukkan tidak ada perbedaan secara statistik antara tiga

kelompok tersebut setelah di lakukan tindak lanjut selama ± 5,5 tahun (Uji

Mantel-Cox: P = 0,8). Operasi limb-salvage seaman amputasi dalam pengelolaan

pasien dengan osteosarcoma grade tinggi.

Salah satu aspek penting dalam prosedur limb-salvage adalah

mencapai reseksi lengkap dari tumor dengan margin yang memadai. Dalam

sebuah studi klasik yang dilakukan di Istituto Ortopedico Rizzoli, Gherlinzoni et

al37 mengkarakteristikkan margin relevan yang berbeda dalam pengobatan

osteosarkoma. Margin bedah didefinisikan sebagai intralesi, marjinal, lebar, dan

radikal. Margin intralesi dibuat jika tumor yang di setiap titik selama operasi.

Sebuah margin marjinal tercipta ketika pembedahan meluas atau melalui zona

reaktif yang mengelilingi tumor. Sebuah margin yang lebar dibuat ketika tidak

memasuki zona reaktif dan seluruh diseksi dilakukan melalui jaringan yang sehat.

Sebuah margin radikal dibuat ketika seluruh kompartemen tulang atau myofascial

atau kompartemen yang mengandung tumor direseksi.

Terdapat kontroversi tentang apa yang mendasari margin yang adekuat.38

Untuk sarkoma grade tinggi, margin yang lebar dianggap memadai dan akan

mencapai kontrol sukses dari tumor primer pada hampir 95% kasus. Marginal dan

margin intralesi berhubungan dengan seringnya kekambuhan lokal, dan

rekonstruksi dengan pilihan limb-salvage harus dipertimbangkan dengan cermat.

Namun, inkonsistensi dalam definisi dan pelaporan data ini dapat membuat

keputusan sulit, meskipun beberapa penelitian didukung oleh Musculoskeletal

Tumor Society membahas pentingnya bedah margin dalam pengobatan sarkoma.

Virkus et al39 mengunjungi kembali studi klasik Enneking dan Maale40 mengenai

relevansi margin bedah dalam insiden kekambuhan tumor tersebut dan

kelangsungan hidup secara keseluruhan. Penulis itu menyimpulkan bahwa

walaupun kontaminasi sengaja dari jaringan yang tersisa dengan tumor

suboptimal, hasil oncologic baik masih dapat dicapai. Selain itu, mereka

menekankan bahwa belum terbukti secara definitif bahwa kekambuhan lokal

memiliki efek pada kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan. Dari hasil

penelitian mereka, pasien dengan reseksi terkontaminasi (margin suboptimal)

belum tentu memerlukan amputation.39 Prosedur limb-salvage dapat dibagi

menjadi dua kelompok: arthrodesis atau arthroplasty.41, 42 Arthrodesis biasanya

diperoleh dengan menggunakan allografts tulang, 41,43,44 vascularized autografts, 45

atau keduanya. Arthrodesis memberikan hasil yang stabil, rekonstruksi tahan

lama, tahan terhadap stres fisik dan aktivitas yang terbatas dan membutuhkan

tindak lanjut pasca operasi. Selain itu, setelah allograft menyembuh, pasien jarang

memerlukan prosedur bedah tambahan. Kelemahannya termasuk hilangnya

ekstensi lutut dengan perubahan dalam kiprah dan fungsi seperti bangun dari kursi

dan duduk (misalnya, pesawat, bus, teater), meningkatkan pengeluaran energi, dan

tambahan stres mekanik abnormal pinggul dan tulang belakang.

Artroplasti mampu mempertahankan sendi. Hal ini dapat dicapai dengan

allograft43, 44,46,47 atau prosthesis logam.48-50 Penggunaan strukur allografts kadaver

untuk rekonstruksi cacat tulang yang besar setelah reseksi tumor adalah pilihan

pengobatan yang umum. Lewis6 menyatakan bahwa bagi dokter yang tidak

memiliki pasokan allografts, opsi yang valid adalah reimplant sebuah tumor-

bearing bone yang diautoklaf. Khattak et al51 melaporkan 19 pasien dengan excisi

lebar diikuti oleh reimplantasi dari tulang yang di reseksi setelah di autoklaf pada

suhu 120°C selama 10 menit. Komplikasi yang paling umum adalah infeksi.

Segmen osseus yang diautoklaf bersatu dengan tulang normal pada 11 dari 12

pasien dengan rata-rata 24,2 bulan. Tidak ada pasien yang mengalami fraktur

atau resorpsi fragmen diautoklaf. Pendekatan ini merupakan alternatif biaya yang

efektif untuk allografts. Rekonstruksi Tradisional dengan allografts avaskular dan

penutup jaringan lokal telah menghasilkan morbiditas yang signifikan.52, 53

Komplikasi dari allografts termasuk tingginya infeksi, nonunion, dan patah yang

menyebabkan kegagalan pada sekitar 50% kasus kanker.54 Beberapa penelitian

telah menunjukkan bahwa transfer fibula mikrovaskuler bebas adalah metode

yang memadai untuk rekonstruksi cacat tulang panjang setelah reseksi wide en

bloc untuk sarcoma tulang panjang.55, 56

Sebuah teknik tambahan untuk menyelamatkan bagian proksimal dari

femur, bagian proksimal tibia, dan/ atau aspek proksimal humerus adalah

penggunaan prosedur alloprosthetic composite. Prosedur ini mengembalikan

persediaan tulang, dan menyediakan jangkar biologis untuk lampiran dari tendon

host. Rekonstruksi ini memiliki potensi untuk meningkatkan hasil fungsional bila

dibandingkan dengan rekonstruksi dengan endoprosthesis sendiri. Farid et al57

mempelajari 52 pasien yang menerima endoprosthesis femoralis proksimal dan

membandingkan 20 pasien dengan rekonstruksi alloprosthetic composite. Temuan

yang paling signifikan yaitu lebih besarnya kekuatan abduksi pada pasien dengan

rekonstruksi allograft-composite prosthetic. Selain itu, banyak pasien yang

menerima alloprosthetic composite mampu berjalan tanpa bantuan dan tanpa

lemas dibandingkan dengan pasien yang menerima endoprosthesis. Beberapa

penelitian material dan perangkat baru telah menunjukkan bahwa allograft-

composite tidak selalu diperlukan untuk mencapai tendon-prosthesis interface.

Sifat porous tantalum sebagai logam osteoconductive efektif untuk mengobati

tulang nonvascularized ditinjau oleh salah satu dari kami (G.A.M.).58 Baru-baru

ini, Mencapai et al59 melaporkan resistant biologis ingrowth tendon ke permukaan

implan porous tantalum. Dalam model hewan terkontrol, hasil mereka

menunjukkan potensi utilitas logam sangat berpori sebagai biomaterial untuk

rekonstruksi jaringan lunak. Kemampuan untuk mencapai tendon dan

pertumbuhan tulang langsung ke perangkat logam akan mendukung

pengembangan baru dan implants onkologi yang lebih fisiologis.59

Rekonstruksi Endoprosthetic dilakukan dengan penggunaan prostesis

onkologi modular (Gambar 3).

Gambar 3. Gambaran Radiologis dari Expandable Prosthesis

Modularitas tersebut memberikan ahli bedah kesempatan untuk mengembalikan

panjang ekstremitas di ruang operasi, pencocokan jumlah tulang yang direseksi.

Modularitas mengakibatkan peningkatan ketersediaan dan penurunan biaya.

Desain metal awal yang dibuat seperti biasa, sehingga penundaan produksi yang

jelas antara diagnosis dan rekonstruksi, akibatnya, fleksibilitas intraoperatif

terbatas. Osteosarcomas adalah tumor dinamis yang berubah dengan waktu dan

perawatan. Prostesis metalik bisa diperbaiki ke tulang dengan polimetilmetakrilat

atau press-fit batang berpori dapat digunakan sebagai pengganti. Sendi penyangga

adalah engsel berputar yang memiliki beberapa kebebasan gerakan, tetapi selalu

akan lebih terbatas dari lutut.60 Kerugiannya meliputi kelonggaran, keausan yang

berlebihan, kegagalan material, dan kekakuan.

Sebuah teknik yang relatif baru dari limb-salvage, terutama pada pasien

yang skeletal immatur, adalah penggunaan expandable prosthesis untuk pasien

dengan osteosarkoma (Gambar 4).

Gambar 4. Gambaran Radiologis Expandable Prosthesis

Lokasi tumor ini tumbuh di daerah-daerah tulang yang umumnya

mempunyai kemampuan untuk penghapusan pertumbuhan plate yang dipengaruhi.

Pertumbuhan yang berkelanjutan selanjutnya pada ekstremitas kontralateral

menyebabkan panjang ekstremitas yang tidak sama. Lempeng pertumbuhan distal

femur menghasilkan 1,6 cm pertumbuhan memanjang per tahun. Dari sudut

pandang fungsional, ekstremitas bawah harus sama panjang jika mungkin. Jika

tidak diobati, perbedaan panjang tungkai dapat menyebabkan nyeri punggung

bawah dan scoliosis bahkan kompensasi. Gangguan pada gerakan tubuh juga

sering dijumpai.

Custom Expandable Prosthesis telah digunakan di seluruh dunia sejak tahun

1976 dan di Amerika Serikat sejak 1983. Sistem ini terdiri dari fixed stem dengan

sekrup atau mekanisme ekstensi beberapa plate yang telah dijelaskan elsewhere.16

Dari semua yang umum digunakan mekanisme perluasan, prosedur pembedahan

diperlukan untuk ekspansi berikutnya.

Phenix Growing Prosthesis (Phenix Medis, Paris, Prancis) dirancang pada

awal 1980-an. Wilkins dan Soubeiran61 melaporkan 21 ekspansi yang dilakukan

pada 6 pasien (rata-rata memanjang di setiap prosedur adalah 8 mm). Tidak ada

komplikasi akut disebabkan prosedur pemanjangan. Meskipun prostesis ini tidak

sering digunakan pada saat ini, hal itu membantu memicu minat dalam

expandable prostheses model saat ini.16

Stanmore expandable prosthesis (Stanmore Implan, Stanmore Middlesex,

United Kingdom) baru-baru ini diperkenalkan ke Amerika Serikat dengan

penerimaan administrasi obat dan makanan yang terbatas.62, 63 Ketika implan

prostesis ditempatkan di pusat dari medan elektromagnetik yang berputar, kutub

magnet dalam implan ditangkap, menyebabkan ia memutar selaras. Bidang

eksternal berputar pada kecepatan tetap, menyebabkan implan untuk memperluas

pada tingkat 0,23 mm per menit (1 mm setiap 4 menit). Indikasi kami untuk

prosedur ini yaitu anak-anak yang diharapkan dapat mengembangkan limb-length

discrepancy yang besar sekitar 4 cm setelah reseksi suatu osteosarkoma. Saat ini,

satu-satunya pasien seri Amerika sedang diikuti H. Lee Moffitt Cancer Center di

Tampa, Florida. Sampai saat ini, 18 pemanjangan telah dilakukan tanpa

komplikasi yang berhubungan dengan prosedur. Pemanjangan tambahan dari 0,4-

1,0 cm dicapai pada semua pasien. Setelah memanjang, kebanyakan pasien

berjalan keluar dari klinik dan mereka cepat kembali bergerak karena tidak ada

prosedur bedah dilakukan. Status neurovaskular dari semua pasien masih utuh

baik sebelum maupun setelah prosedur. Hasil fungsional mirip dengan sistem

modular tradisional.

Kesimpulan

Manajemen bedah pasien dengan tumor tulang ganas sangatlah menantang.

Ortopedi onkologi telah menjadi spesialisasi dinamis dengan jumlah modifikasi

tak terhitung yang sebelumnya diterima algoritma pengobatan. Satu perubahan

paradigma yang paling penting dalam industri negara adalah penerimaan teknik

limb-sparing sebagai alternatif yang sah untuk amputasi. Namun, amputasi tetap

sebagai prosedur yang berlaku dan di pilih pada kasus osteosarkoma dan pada

sebagian besar dunia.

Amputasi memiliki beberapa efek samping yang unik. sensasi "hantu", rasa

sakit "hantu", dan neuroma dapat terjadi setelah prosedur. Komplikasi tambahan

termasuk nekrosis luka, penonjolan tulang, pertumbuhan berlebih tulang anak, dan

pengeluaran metabolik tambahan.

Meskipun tingkat kelangsungan hidup dan interval bebas penyakit setelah

penyelamatan ekstremitas sebanding dengan orang-orang setelah amputasi,

penyelamatan ekstremitas tidak selalu menghasilkan fungsi dan kualitas hidup

yang lebih baik. Prosedur limb-salvage memiliki tingkat komplikasi tinggi seperti

infeksi, fraktur, delayed union atau nonunion, ketidakstabilan sendi, osteoarthritis,

dan longgarnya endoprosthetic dan dislokasi. Komplikasi ini mengakibatkan

tingginya tingkat revisi dan dalam beberapa kasus, dibutuhkan amputasi. Tujuan

dari operasi limb-salvage adalah untuk melestarikan fungsi anggota tubuh yang

masih berguna tanpa meningkatkan risiko untuk pasien. Hasil beberapa studi yang

tersedia di literatur mendukung penggunaan teknik limb-sparing jika diperoleh

margin reseksi yang memadai. Tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup

antara penggunaan amputasi radikal dan prosedur limb-salvage yang dilakukan

secara memadai.

Preferensi pasien, lokasi tumor dan penyuluhan, komorbiditas, temuan

intraoperatif, dan variabel lainnya yang disebutkan dalam review ini harus

dipertimbangkan ketika menawarkan amputasi atau prosedur limb-sparing.

Reseksi tumor optimal dan residu tungkai fungsional dengan peningkatan

kelangsungan hidup pasien adalah tujuan onkologi ortopedi modern.