UJIAN MINI REVIEW

PNEUMONIA

Oleh:

1050701

Pembimbing:

 dr. , Sp.A

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2015

LAPORAN KASUS

I. IdentitasIdentitas PasienNama : An. SAA

Usia : 2 bulan

Tempat/Tanggal lahir : Malang, 29-01-2015

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Bendungan Sutami RT 1/2 Malang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal MRS : Minggu, 29 Maret 2015

Nomer Register : 11229xxx

Identitas Orang tua PasienAyahNama : Tn. H

Usia : 41 tahun

Perkawinan ke- : 1

Pekerjaan : Karyawan Toko

Penghasilan 1 bulan : Rp 1.500.000

Pendidikan terakhir : SD

IbuNama : Ny. L

Usia : 37 tahun

Perkawinan ke- : 1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan 1 bulan : -

Pendidikan terakhir : SMA

2

II. AnamnesisHeteroanamnesis (dengan ibu pasien) pada hari Minggu tanggal 29 Maret

2015.

Keluhan utama : sesak (Rujukan RSI Dinoyo dengan Asfiksia + Post syok)Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu pasien mengeluhkan sesak muncul sejak 1 hari SMRS. Sesak

baru pertama kali dirasakan. Sesak memberat pagi (6jam SMRS) . Anak

tampak biru dan nangis merintih. Nangis merintih sejak 1 hari SMRS. Ibu

pasien mengeluhkan batuk sejak 3 hari SMRS. Batuk grok-grok, riak tidak

bisa keluar. Batuk tersebut tidak dipengaruhi oleh hawa dingin. Riak keluar

setelah mendapat sirup dari bidan. Riak keluar sekali berwarna hijau

kekuningan kurang lebih 1 sendok makan. Nafas berbunyi ngik-ngik

disangkal, riwayat tersedak disangkal Riwayat demam disangkal . Minum

pasien jumlahnya berkurang dari biasanya. Muntah (-),. BAB dan BAK tidak

ada keluhan. BAB 1x sehari, terakhir 1 hari SMRS, BAK ganti pampers 3x

sehari, terakhir 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah sakit sebelumnya.

Riwayat PengobatanSaat pasien batuk grok-grok (2 hari SMRS), pasien dibawa ke

Puskesmas ITN dan mendapat syrup dari bidan. Sehari setelahnya pasien

tampak semakin lemas, riak tidak bisa keluar lalu pasien dibawa ke RSI

Dinoyo. Di RS Dinoyo pasien mendapat infus dan oksigen. Pasien lalu

dirujuk ke RSSA karena sesak dan biru.

Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak ada riwayat ruam

kemerahan. Keluarga pasien juga tidak ada yang memiliki riwayat alergi.

Kakek pasien memiliki riwayat asma.

3

Riwayat KeluargaPasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara.

Saudara :

1. Laki-laki, usia 11 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS

2. Perempuan, usia 4 tahun, tidak pernah ada riwayat opname di RS.

3. Pasien

Ayah : Tidak ada keluhan dan riwayat penyakit lain, tidak pernah opname di

RS.

Ibu : Mempunyai keluhan batuk, tidak pernah opname di RS.

Kakak : Mempunyai keluhan batuk

Anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat DM dan hipertensi.

Riwayat Kehamilan IbuKehamilan saat ibu berusia 36 tahun, melakukan Antenatal Care

(ANC) setiap bulan di puskesmas sejak usia kehamilan 1 bulan. Selama

kehamilan tidak didapatkan demam (-), batuk (-), pilek (-), hipertensi (-),

diabetes mellitus (-), perdarahan (-), keputihan (-), anyang-anyangan (-).

Konsumsi vitamin (+), obat obatan (-), jamu (-), trauma (-), pijat oyok (-),

riwayat pecah ketuban dini (+) >12 jam sebelum melahirkan dan abortus (-).

Ibu naik berat badan sebanyak ±10 kg selama kehamilan.

Riwayat KelahiranPasien lahir SCTP atas indikasi ketuban pecah dini, kurang bulan (8

bulan) di RS Permata Bunda oleh SpOG pada tanggal 29 Januari 2015.

Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak didapatkan biru, kejang

atau kuning. Berat badan lahir 2400 g dan panjang badan 50 cm.

Riwayat Imunisasi

4

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien baru diimunisasi 3 kali, yaitu

saat kelahiran (Hb 0), 1 kali di lengan kanan (BCG), dan 1 kali diminumkan

(Polio 1).

Riwayat Tumbuh KembangPertumbuhan

Ibu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal

berat badannya selama pertumbuhan.

BBL : 2400 kg

PB lahir : 50 cm

BB saat ini : 4300 g

PB saat ini : 51 cm

Perkembangan

Menurut ibu kandung pasien.

Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Sosial

Angkat

kepala (-)

Mengikuti ke garis

tengah (+)

Bereaksi

terhadap

suara(+)

Menatap muka

1 bulan

Tersenyum

spontan (+)

Riwayat NutrisiPasien minum ASI dan susu formula sejak lahir hingga sekarang. ASI

diberikan sepuasnya setiap pasien bangun. Susu Formula biasanya diberikan

malam hari 1-2 kali per hari setiap minum ±30 cc.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal

bersama ayah, ibu, dan dua kakaknya. Saat ini ada 3 keluarga pasien yang

sakit batuk.

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan took dengan penghasilan Rp

1.500.000 per bulan dan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.

Pemeriksaan Fisis (tanggal 29 Maret 2015)

5

Keadaan Umum GCS 456, compos mentis, tampak lemah

Tampak sesak, napas spontan

Tanda distress napas (+) pernapasan cuping hidung (+),

retraksi subcostal dalam

Kesan gizi cukup

Pakaian dan higienitas baik

Tanda-tanda Vital

Denyut nadi : 144 kali/menit, reguler, kuat

Laju napas : 44 kali/menit, reguler, spontan

Suhu aksila : 36,5 0C

Saturasi O2 : 99%

Status Antropometri

Berat Badan : 4300 kg ( mean s/d 2SD)

Panjang Badan: 51 cm (-2SD s/d mean) ~ 1 bulan

Lingkar kepala : 46 cm (-3SD s/d -2SD)

Lingkar Dada : 35

BBI : 3900-4400 gr

%BBI : 97,8 – 110%

Kesimpulan: Gizi Cukup

Kepala Bentuk : normosefal, simetris, tidak ada benjolan dan massa,

ubun-ubun besar belum menutup

Ukuran : normosefal

Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut

Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra

(-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/ 3

mm, reflek cahaya (+/+)

Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal, sekret (-)

Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-),

hiperemi (-), pernapasan cuping hidung (+)

Mulut: mukosa bibir basah (+), mukosa sianosis (-), faring

hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-),

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-)

6

Thoraks Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (+)

subcostal, deformitas (-), jaringan parut (-).

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular Line sinistra

Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 normal regular, murmur (-),

gallop (-)

Paru

Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada,

retraksi dinding dada (+) subcostal

Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris

Auskultasi :

Suara Napas Ronkhi Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vesikular Vesikular + + - -

Vesikular Vesikular + + - -

Vesikular Vesikular + + - -

Ronkhi basah halus

Abdomen Inspeksi : Flat, scar (-), hyperemia (-), hernia umbilicalis (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : meteorismus (-)

Palpasi : abdomen soefl, nyeri tekan (-)

Hepar : tidak terasa pembesaran

Lien : tidak terasa pembesaran

7

Ekstermitas Pemeriksaan Atas Bawah

Akral Hangat kering Hangat kering

Anemis - -Ikterik - -Edema - -

Sianosis - -Ptechiae - -

Tonus otot Kuat Kuat

Anus Inspeksi : Anus (+)

Genetalia Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Penunjang1. Hasil laboratorium tanggal 29-3-2015 (MRS)

Jenis PemeriksaanHasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

Hematologi

Hemolobin (HGB)

Eritrosit (RBC)

Leukosit (WBC)

Hematokrit

Trombosit (PLT)

MCV

MCH

MCHC

RDW

PDW

MPV

P-LCR

PCT

Hitung jenis

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

9,80

3,25

9,42

27,50

252

84,60

30,20

35,60

13,60

10,5

8,7

29,5

0,27

0,0

0,2

47,7

g/dL

106/μL

103/μL

%

103/μL

fL

pg

g/dL

%

fL

fL

%

%

%

%

%

11,4-15,1

4,0-5,0

4,7-11,3

38-42

142-424

80-93

27-31

32-36

11,5-14,5

9-13

7,2-11,1

15,0-25,0

0,150-0,400

0-4

0-1

51-67

Anemia NN

Anemia NN

Normal

Menurun

Normal

Normokrom

Normositer

Normal

Normal

Normal

Normal

Meningkat

Normal

Normal

Normal

Menurun

8

Limfosit

Monosit

Lain-lain

44,1

8,0

-

%

%

-

25-33

2-5

-

Meningkat

Meningkat

-

Kimia KlinikInflamasi

CRP Kuantitatif 0,33 mg/dL <0,3 Meningkat

Metabolisme Karbohidrat

Glukosa Darah

Sewaktu

456 mg/dl <200 Meningkat

Elektrolit

Kalsium (Ca)

Phospor

8,7

3,3

mg/dl

mg/dl

7,6 – 11,0

2,7 – 4,5

Normal

Normal

Analisa Gas Darah (dengan nasal canul 2L/menit)

pH

pCO2

pO2

Bikarbonat (HCO3)

Kelebihan Basa (BE)

Saturasi O2

Hb

7,35

42,6

192,9

23,5

-2,4

98,7

11,0

mmHg

mmHg

mmol/L

mmol/L

%

g/dl

7,35 – 7,45

35 – 45

80 – 100

21 – 28

(-3) – (+3)

>95

Normal

Normal

Meningkat

Normal

Normal

Normal

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

9

Cor : Bentuk, Ukuran, Posisi Normal.

Aorta : normal

Trakea : Ditengah.

Pulmo : tampak infiltrate di para hilar kanan dan lapang atas paru kanan,

kavitas (-), nodul(-).

Sudut Costophrenicus : D/S Tajam.

Hemidiafragma : D/S Dome shape.

Skeletal dan Soft Tissue: Normal.

Kesimpulan : Pneumonia

V. Diagnosis Kerja 1. Pneumonia

VI. Rencana DiagnosisAnalisa gas darah dan Serum elektrolit ulang bila ada perburukan

10

VII. Rencana Terapi

Kebutuhan cairan 450cc/hari

1. Oksigen Nasal Canule 2 L/menit

2. IVFD CN 10% 350 cc/24 jam ~ 15 cc/jam

3. Intravenous: Ampicillin 3x150mg (100mg/kgBB/hari) skin test dahulu

Gentamicin 1X30mg (5mg/KgBB/hari)

4. Nebul Nacl 0,9% 3cc tiap 3 jam + chest physiotherapy + suction k/p

5. Pasang OGT

6. Diet per OGT : ASI/ SF 8x15 cc

VIII. Rencana Monitoring

1. Tanda Vital (kesadaran, denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)

2. Saturasi O2

3. Tanda Distress nafas (napas cuping hidung, retraksi suprasternal/

intercostals/ epigastrial, penggunaan otot napas tambahan, grunting)

4. Suara napas tambahan (rhonki), batuk, dahak

5. Sianosis, pucat

6. Balance cairan (minum, infuse, produksi urin)

7. Nafsu makan, muntah, BAB

IX. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada keluarga pasien, dari hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa anak

menderita suatu infeksi saluran pernafasan yaitu Pneumonia .

2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyebab terjadinya

Pneumonia yaitu virus, bakteri, atau campuran virus dan bakteri.

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis dari penyakit

ini cukup baik jika anak segera mendapat terapi yang tepat

4. Menjelaskan terapi yang akan diberikan kepada anak yaitu meliputi

pemberian oksigen, cairan infuse, antibiotik, diet ASI/susu formula dan

nebulisasi untuk mengencerkan dahak.

11

5. Menjelaskan kepada keluarga pasien efek samping yang akan dialami

oleh pasien disebabkan terapi pneumonia.

6. Menjelaskan komplikasi penyakit yang mungkin terjadi seperti gagal

napas.

7. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai pentingnya status gizi

pasien dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien

8. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kepentingan kerjasama

keluarga dalam pemberian obat serta makanan kepada pasien.

9. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa obat dan perawatan dari

tenaga medis adalah sebagian faktor yang mempengaruhi kesembuhan

pasien. Diperlukan juga kerjasama dari keluarga demi tercapainya

tujuan bersama yaitu kesembuhan anak.

10. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk mecatat jumlah

ASI/susu formula yang diminum serta menimbang pampers untuk

menghitung balance cairan.

11. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk kompres air hangat jika

pasien demam

12. Menjelaskan bahwa pasien harus dirawat di RS sampai kondisi klinis

membaik (tidak ada distress napas, batuk berkurang, tidak ada ronkhi,

nafsu makan membaik, menangis normal).

12