LAPORAN KASUS KECIL ANAK

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Anti

Umur : 6 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Bandjar Dawa RT 01 RW 01 Pemalang

Agama : Islam

No. CM : 050276

Tanggal Masuk : 23 Mei 2006

B. DATA DASAR

Anamnesis ( Alloanamnesis)

Alloanamnesis dengan bibi penderita pada tanggal 23 Mei 2006 pukul 11.30

WIB

a. Keluhan Utama : Panas

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

3 hari yang lalu anak panas tinggi, naik turun, menggigil (+),

batuk (-), pilek (-), Kejang (-), mimisan (-), bintik-bintik merah

seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), sakit kepala (+), nyeri

sendi (-), nyeri perut di ulu hati (+), muntah setiap makan seperti yang

dimakan dan diminum, nafsu makan menurun, tidak bisa buang air

besar selama 3 hari ini, buang air kecil tidak ada kelainan, kemudian

dibawa ke dokter, diberi obat puyer dan sirup namun tidak ada

perbaikan sehingga akhirnya pasien dibawa berobat ke RSUD M

Ashari

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kejang dalam keluarga disangkal.

Keluarga saat ini tidak ada yang sakit.

Tetangga sekitar rumah ada yang sakit demam berdarah

1

Teman sekolah dan teman bermain tidak ada yang sakit demam

berdarah

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita bekerja sebagai buruh bangunan di jakarta, sedangkan

ibu penderita bekerja sebagai buruh pabrik di jakarta, saat ini penderita

diasuh oleh bibinya. Biaya hidup sehari-hari dikirimi orangtua dari

jakarta. Penderita merupakan anak tunggal. Biaya berobat ditanggung

keluarga

Kesan sosial ekonomi: cukup

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 23 Mei 2006 pukul 11.40 WIB

Seorang anak perempuan, umur 6 tahun, BB: 30 kg

Kesan umum : Rewel dan tampak lemah

Tanda vital : T : 100/70 mmhg

Frekuensi nafas : 28x / menit

Nadi : 100x / menit, isi dan tegangan cukup

Suhu : 38,4 °C.

Kepala : Mesosefal

Kulit : Petechie (-)

Mata : conjungtiva anemis -/-, conjungtiva bleeding -/- sklera

ikterik -/-, pupil isokor 2 mm, reflek cahaya +/+, reflek

kornea +/+, reflek bulu mata +/+.

Hidung : nafas cuping (-), epistaksis (-)

Mulut : sianosis (-), bibir dan selaput lendir kering (-), gusi

berdarah (-), lidah tifoid (-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Dada :

Pulmo:

Inspeksi : Simetris, retraksi (-).

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

2

Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga V linea medioclavikula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, gallop (-), bising (-).

Abdomen :

Inspeksi : datar, venektasi (-)

Auskultasi : bising usus normal.

Palpasi : supel, lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien

tak teraba

Perkusi : hipertympani, pekak sisi normal, pekak alih

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Oedema - / - - / -

Capillary refill <2” <2”

Petechie + / + + / +

Reflek fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek patologis - / - - / -

Gerak +/+ +/+

Rangsang meningeal : (-)

Genital : Perempuan, dalam batas normal.

Pemeriksaan Antropometri

Tanggal 23 Mei 2006

Perempuan, 6 tahun, BB : 20 kilogram, TB : 110 cm

Status gizi menurut Z score

WAZ =

HAZ =

WHZ =

3

Kesan : Gizi Baik

5. Kebutuhan Cairan

BB = 30 Kg

Kebutuhan cairan 1 hari: 10 x 100 cc = 1000 cc

10 x 50 cc = 500 cc

10 x 20 cc = 200 cc

1700 cc

C. DIAGNOSIS

1. Observasi Febris, DD: DHF grade 1

Demam tifoid

3. Gizi Baik

D. INITIAL PLAN

1. Observasi febris

Ass : DD: DHF grade 1

Demam tifoid

IPDx : S : -

O : Pemeriksaan darah rutin, urin rutin, trombosit, HT, dengue

bloth, widal, elektrolit

IPTx : Infus RL 20 tetes/menit

Injeksi Ampicillin 3 x 500 mg

Injeksi Chloramphenicol 3 x 500 mg

Injeksi Cimetidine 3 x 100 mg

P.o : - Metoclopramid 3 x 10 mg

- Parasetamol 3 x 300 mg

- Vit B complek 3 x tab I

- Deksametason 2-0-2

Mx : keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perdarahan, diuresis,

darah rutin.

4

Ex : - Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit penderita dan

penatalaksanaannya.

- Menjelaskan kepada orangtua cara untuk mencegah

perkembangan nyamuk dengan melaksanakan 3 M (menguras

bak mandi, menutup tempat air dan menimbun barang-barang

bekas yang dapat menjadi sarang nyamuk)

5