LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN

OS ULKUS KORNEA SENTRAL CUM HIPOPION

ET CAUSA SUSPEK BAKTERIAL

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior

Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Penguji kasus : dr. Maharani Cahyono, Sp.M.

Pembimbing : dr. Leidina Rachmadian

Dibacakan oleh : Annindita Kartika Febri

Dibacakan tanggal : 1 Juli 2013

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

Melaporkan kasus seorang wanita 44 tahun dengan ulkus kornea sentral cum

hipopion et causa suspek bakterial

Penguji kasus : dr. Maharani Cahyono, Sp.M

Pembimbing : dr. Leidina Rachmadian

Dibacakan oleh : Annindita Kartika Febri

Dibacakan tanggal : 1 Juli 2013

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior di Bagian Ilmu Kesehatan

Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Semarang, 1 Juli 2013

Mengetahui

Penguji kasus

dr. Maharani Cahyono, Sp.M

Pembimbing

dr. Leidina Rachmadian

2

ULKUS KORNEA SENTRAL CUM HIPOPION ET CAUSA

SUSPEK BAKTERIAL

LAPORAN KASUS

Penguji kasus : dr. Maharani Cahyono, Sp.M.

Pembimbing : dr. Leidina Rachmadian

Dibacakan oleh : Annindita Kartika Febri

Dibacakan tanggal : 1 Juli 2013

I. PENDAHULUAN

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, virus

atau suatu proses alergi-imunologi. Infeksi kornea pada umumnya didahului oleh

trauma, penggunaan lensa kontak, pemakaian kortikosteroid topikal yang tidak

terkontrol.1 Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat

untuk mencegah  perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa

descemetocele, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan.2 Ulkus kornea

merupakan penyebab kebutaan ketiga terbanyak di Indonesia.1 Ulkus kornea yang

sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan dapat mengakibatkan

penurunan ketajaman penglihatan.2

Karena pada kasus ulkus kornea mata terancam akan kehilangan fungsi

penglihatan atau terjadi kebutaan bila tidak dilakukan tindakan ataupun

pengobatan secepatnya, ulkus kornea termasuk kasus kegawatdaruratan pada

penyakit mata. Penatalaksanaan yang tepat berupa menetapkan diagnosis

penyebabnya secara dini dan mengobatinya secara memadai akan dapat

mengurangi komplikasi yang dapat ditimbulkan.3

II. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 44 tahun

Agama : Islam

3

Alamat : Tunggak Kesnekar RT05/RW07 Grobogan

Pekerjaan : Petani

No. CM : C424307/7319602

Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013

III. ANAMNESIS

(auto dan alloanamnesis pada 27 Juni 2013)

Keluhan Utama : terdapat bintik putih pada mata kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, mata kiri terkena gabah saat sedang

bekerja di sawah. Pasien kemudian mengucek mata kirinya, gatal (+), merah (+),

nrocos (+), silau (+), pandangan kabur (+), nyeri (+), cekot-cekot (+). Lalu pasien

berobat ke mantri dan diberi obat tetes 1x1 namun pasien tidak tahu nama

obatnya.

± 5 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak putih-putih pada teleng mata,

kotorn mata (+), silau (+), pandangan semakin kabur, nyeri (+), cekot-cekot (+),

rasa mengganjal (+), pasien kemudian dibawa ke RSUD Purwodadi, dan

mendapat obat tetes setiap jam dan obat minum 2 kali sehari. Karena tidak ada

perbaikan kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat trauma pada daerah mata (+) terkena gabah

Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit mata sebelumnya disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit mata lainnya disangkal

Riwayat hipertensi (+)

Riwayat DM (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

4

mixed conjungtiva

defek epitel (+) ukuran 8,8 mm x 8,2 mm, letak sentral, batas tegas

Infiltrat (+) ukuran 10 mm x 10 mm, letak sentral, kedalaman 1/3 stromal, batas tegas

hipopion t ± 2,5 cm

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien dan suami pasien bekerja sebagai petani. Pasien memiliki satu orang anak

yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda.

Kesan : Sosial ekonomi kurang.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesen

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis GCS=15

Tanda vital : TD : 130/80 mmHg suhu : 36,50C

nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit

Pemeriksaan fisik : Kepala : mesosefal

Thoraks : cor : tidak ada kelainan

paru : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status Oftalmologi

5

Oculus Dexter Oculus Sinister

6/30 VISUS 1/300

Tidak dilakukan KOREKSI Tidak Dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Gerak bola mata ke segala arah

baik

PARASE/PARALYSE Gerak bola mata ke segala arah

baik

Tidak ada kelainan SUPERCILIA Tidak ada kelainan

Edema (-), spasme (-) PALPEBRA SUPERIOR Edema (+) minimal,

spasme (+)

Edema (-), spasme (-) PALPEBRA INFERIOR Edema (-), spasme (-)

Hiperemis (-), sekret (-),

edema (-)

CONJUNGTIVA

PALPEBRALIS

Hiperemis (-), sekret (-),

edema (-)

hiperemis (-), sekret (-),

edema(-)

CONJUNGTIVA FORNICES Hiperemis (+), sekret (-),

edema (-)

Injeksi (-), sekret (-), khemosis

(-)

CONJUNGTIVA BULBI Mixed injection (+), sekret (+)

mukopurulen, khemosis (+)

Tidak ada kelainan SCLERA Tidak ada kelainan

Jernih CORNEA Edema (+), defek epitel (+)

ukuran 8,8 mm x 8,2 mm, letak

sentral, batas tegas, Infiltrat (+)

ukuran 10 mm x 10 mm, letak

sentral, kedalaman 1/3 stromal,

batas tegas, jaringan nekrotik

(+), neurovaskuler (-), tes

fluorensensi (+), tes anel (+),

sensibilitas kornea baik.

Kedalaman cukup, Tyndall

Effect (-)

CAMERA OCULI

ANTERIOR

Kedalaman cukup,

Tyndall Effect (+), hipopion (+)

2,5 mm

Kripte (+), sinekia (-) IRIS Sulit dinilai

Bulat, sentral, regular, PUPIL Sulit dinilai

6

Ø 3mm, Refleks cahaya (+)

Keruh tak rata LENSA Sulit dinilai

(+) kurang cemerlang FUNDUS REFLEKS Sulit dinilai

T (digital) normal TENSIO OCULI T (digital) N+1

Tidak dilakukan SISTEM CANALIS

LACRIMALIS

Tidak dilakukan

V. RESUME

Seorang wanita 44 tahun datang ke poli mata RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan visus

menurun dan terdapat bintik putih pada kornea OS sejak 5 hari yang sebelum masuk

rumah sakit, mata merah, nyeri, fotofobia, sekret (+), terasa mengganjal (+). Riwayat

trauma pada mata kanan (+) terkena gabah.

Status praesens dalam batas normal

Status oftalmologi

Oculus Dexter Oculus Sinister

6/30 VISUS 1/300

Edema (-), spasme (-) PALPEBRA SUPERIOR Edema (+) minimal,

spasme (+)

hiperemis (-), sekret (-),

edema(-)

CONJUNGTIVA FORNICES Hiperemis (+), sekret (-),

edema (-)

Injeksi (-), sekret (-), khemosis

(-)

CONJUNGTIVA BULBI Mixed injection (+), sekret (+)

khemosis (+)

Jernih CORNEA Edema (+), defek epitel (+)

ukuran 8,8 mm x 8,2 mm, letak

sentral, batas tegas, Infiltrat (+)

ukuran 10 mm x 10 mm, letak

sentral, kedalaman 1/3 stromal,

batas tegas, jaringan nekrotik

(+), neurovaskuler (-), tes

fluorensensi (+), tes anel (+),

7

sensibilitas kornea baik.

Kedalaman cukup, Tyndall

Effect (-)

CAMERA OCULI

ANTERIOR

Kedalaman cukup,

Tyndall Effect (+), hipopion (+)

2,5 mm

Kripte (+), sinekia (-) IRIS Sulit dinilai

Bulat, sentral, regular,

Ø 3mm, Refleks cahaya (+)

PUPIL Sulit dinilai

Keruh tak rata LENSA Sulit dinilai

(+) kurang cemerlang FUNDUS REFLEKS Sulit dinilai

T (digital) normal TENSIO OCULI T (digital) N+1

VI. DIAGNOSIS BANDING

OS Ulkus kornea sentral cum hipopion et causa suspek bakterial

OS Ulkus kornea sentral cum hipopion et causa suspek fungal

VII. DIAGNOSIS KERJA

OS Ulkus kornea sentral cum hipopion et causa suspek bakterial

VIII. TERAPI

Vigamox ED/Jam OS

Sulfas Atropine 1% ED 3 gtt 1 OS

Levofloxacin 1 x 500 mg

Ibuprofen 2 x 400 mg

Glaukon 2 x 250 mg

Aspar K 1 x 1

IX. PROGNOSIS

OD OS

8

Quo ad visam Ad bonam Ad malam

Quo ad sanam Ad bonam Dubia ad malam

Quo ad vitam Ad bonam

Quo ad cosmeticam Dubia ad malam

X. SARAN

Scrapping kornea: pengecatan gram, KOH, kultur dan tes sensitivitas

bakteri dan jamur

USG B Scan

Laboratorium darah rutin, studi koagulasi, gula darah sewaktu, elektrolit,

ureum-creatinin, albumin.

XI. EDUKASI

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita

tukak pada korneanya, kemungkinan karena trauma akibat terkena gabah

pada mata kiri pasien. Tukak kornea yang diderita pasien kemungkinan

disebabkan oleh infeksi bakteri.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien menghindari

hal-hal yang mengakibatkan kebocoran bola mata misalnya trauma pada

mata.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penglihatan pasien

sesudah perawatan mungkin tidak kembali semula seperti dahulu. Namun,

perawatan di RS bertujuan untuk meredakan infeksi sehingga tidak terjadi

komplikasi lebih lanjut.

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien dirawat di

rumah sakit untuk dilakukan perawatan untuk meredakan peradangan mata

pasien dan mendapatkan kontrol ketat.

XII. DISKUSI

ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA

9

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan

kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus,

lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea

dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan

diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima

lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel

konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan

endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan

lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem

karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat

menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Gambar 1. Anatomi Kornea

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel

Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang

saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel

gepeng.

Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong

kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi

10

sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya

dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula

okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa

yang merupakan barrier.

Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat

kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.

Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan

kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari

bagian depan stroma.

Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu

dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur

sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya

kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang

sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang

merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga

keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam

perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.

Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup,

mempunyai tebal 40 µm.

5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-

40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui

hemidosom dan zonula okluden.4

11

Gambar 2. Corneal Cross Section

Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar

longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid,

masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan

selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara.

Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3

bulan.4

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour

aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar

dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam,

avaskularitasnya dan deturgensinya.1

DEFINISI 2,4

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat

kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai

defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari

epitel sampai stroma.

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi

ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,

12

sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma,

pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.

Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi

baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan

menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan

penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa

kontak. Di bagian Mata RSCM Jakarta, sebagian besar penderita ulkus kornea

datang dalam keadaan berat, 62% di antaranya diduga karena bakteri. Mortalitas

atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea,

kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di

USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu

juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki.

Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari

sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3

PATOFISIOLOGI

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,

dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan

sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama

terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan

kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh

karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan

penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak

segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi.

Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma

kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi

pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea.

Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit

polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak

sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan

13

permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah

ulkus kornea.6

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada

kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan

fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra (terutama

palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat

progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan

iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang

berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut.

Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini

menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil

dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi

bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma

maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya

sikatrik.5

ETIOLOGI 1,4,5,6

a. Infeksi

Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan

spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir

semua ulkus berletak sentral. Gejala klinis yang khas tidak

dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang

bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.

Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,

Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai.

Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil

dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus

dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di

14

bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola,

vacinia (jarang).

Acanthamoeba

Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam

air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik.

Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin

dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila

memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya

ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau

tanah yang tercemar.

b. Noninfeksi

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik,

organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata

maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila

konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya

kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara

lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium

hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen

kornea.

Radiasi atau suhu

Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari

yang akan merusak epitel kornea.

Sindrom Sjorgen

Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis

sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat

disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid),

kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang

menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada

15

keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek

pada epitel kornea terpulas dengan flurosein.

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan

vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna

dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.

Obat-obatan

Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;

kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan

golongan imunosupresif.

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.

Pajanan (exposure)

Neurotropik

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener

Rheumathoid arthritis

KLASIFIKASI 1,6

Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:

1. Ulkus kornea sentral

a. Ulkus kornea bakterialis

b. Ulkus kornea fungi

c. Ulkus kornea virus

d. Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer

a. Ulkus marginal

b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)

c. Ulkus cincin (ring ulcer)

Ulkus Kornea Sentral

16

a. Ulkus Kornea Bakterialis

Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah

tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk

cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan

menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok

pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih

kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila

tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma

dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen

yaitu reaksi radangnya minimal.

Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral

kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea.

Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48

jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang

dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin.

Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

Gambar 3.a Ulkus Kornea Bakterialis Gambar 3.b Ulkus Kornea Pseudomonas

Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang

dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga

memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat

dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran

ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini

terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak

17

selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti

bila ditemukan dakriosistitis.

b.. Ulkus Kornea Fungi

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai

beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.

Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang

agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu

pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di

bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang

dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak

lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan

radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus

Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit

dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala

kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edema palpebra, konjungtiva

hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat

dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex.

Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah.

Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea

biasanya disertai dengan infeksi sekunder.

Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus

herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai

18

dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di

permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi.

terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat

pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif,

jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya

Gambar 5.a Ulkus Kornea Dendritik Gambar 5.b Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya,

kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin

stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar 6. Ulkus Kornea Acanthamoeba

Ulkus Kornea Perifer

a. Ulkus Marginal

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk

ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus,

toksin atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok

arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya

lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan

lain-lain.

19

Gambar 7. Ulkus Marginal

b. Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah

sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai

sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori

hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang

satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan

kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

Gambar 8. Mooren's Ulcer

c. Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang

berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam,

kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang

dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya

tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

MANIFESTASI KLINIS 4

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

Gejala Subjektif

Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva

Sekret mukopurulen

Merasa ada benda asing di mata

20

Pandangan kabur

Mata berair

Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

Silau

Nyeri

Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat

pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel

kornea.

Gejala Objektif

Injeksi siliar

Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat

Hipopion

DIAGNOSIS 1,3,5

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan

adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang

bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering

kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien

seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi,

virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat

penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi

imunosupresi khusus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi

siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus

berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.

Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :

Ketajaman penglihatan

Tes refraksi

21

Tes air mata

Pemeriksaan slit-lamp

Keratometri (pengukuran kornea)

Respon reflek pupil

Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.

Gambar 12. Kornea ulcer dengan fluoresensi

Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau

KOH)

Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula

kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan

pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi

jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya

dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

Gambar 9. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

22

Gambar 10 a.Pewarnaan gram ulkus kornea Gambar 10 b.Pewarnaan gram ulkus kornea

herpes simplex herpes zoster

Gambar 11. a Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri Gambar 11. b Pewarnaan gram ulkus kornea

bakteri akantamoeba

PENATALAKSANAAN 4,6,7

Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh

spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan

pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang

mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi

peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien

tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat

sistemik.

a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah

1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya

2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang

3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin

dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih

4. Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis

1. Pengobatan konstitusi

Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan

umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki

dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat,

23

pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks

dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen,

yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid

0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya

cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan

sampai melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan

bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh.

2. Pengobatan lokal

Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan.

Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada

hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.

Infeksi pada mata harus diberikan :

Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,

Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.

Efek kerja sulfas atropine :

- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.

- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.

- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.

Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya

akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan

lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga

sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah

pembentukan sinekia posterior yang baru

Skopolamin sebagai midriatika.

Analgetik.

Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain,

atau tetrakain tetapi jangan sering-sering.

Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang

berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi

24

subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan

salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat

menimbulkan erosi kornea kembali.

Anti jamur

Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya

preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang

dihadapi bisa dibagi :

1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal

amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin

> 10 mg/ml, golongan Imidazole

2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal,

Natamicin, Imidazol

3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol

4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai

jenis anti biotik

Anti Viral

Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan

streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum

luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.

Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA,

interferon inducer.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat

menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik

terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan

pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :

1. Kauterisasi

a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni

trikloralasetat

b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau

termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang

25

mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna

keputih-putihan.

2. Pengerokan epitel yang sakit

Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak

menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan COA yang lama

dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat

sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan

konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan

tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat

penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan

kembali.

Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan

sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan

melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya

baru saja, maka dapat dilakukan :

Iridektomi dari iris yang prolaps

Iris reposisi

Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva

Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat

Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita

obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya

sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

Gambar 7.Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi.

3. Keratoplasti

26

Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak

berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu

penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam

penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :

1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita

2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.

3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 14. Keratoplasti

PENCEGAHAN 7

Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi

kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak

kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang

sangat buruk bagi mata.

- Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata

- Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa

menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan

basah

- Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan

merawat lensa tersebut.

KOMPLIKASI 7

27

Komplikasi yang paling sering timbul berupa:

Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat

Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis

Prolaps iris

Sikatrik kornea

Katarak

Glaukoma sekunder

PROGNOSIS 3,8

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat

lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada

tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu

penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin

tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya

komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama

mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak

ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat

menimbulkan resistensi.

Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan

dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua

metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan

pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat

sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar,

perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan

granulasi dan kemudian sikatrik.

ANALISA KASUS

Pada laporan kasus ini, pasien didiagnosis OS ulkus kornea sentral cum

hipopion et causa suspek bakterial berdasarkan data dasar yang didapatkan

melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik sebagai berikut.

28

Pada anamnesis didapatkan keluhan visus menurun dan terdapat bintik

putih pada kornea OS sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, mata merah, gatal,

nyeri, fotofobia, berair. Selain itu dari anamnesis didapatkan faktor risiko

terjadinya ulkus kornea pada pasien ini yaitu riwayat trauma pada OS akibat

terkena gabah. Trauma yang minimal pada kornea akan mudah menyebabkan

terjadinya suatu infeksi dan mengakibatkan kerusakan pada jaringan kornea.

Pada pemeriksaan fisik pada OS didapatkan palpebra superior edema

ringan dan spasme. Pada kornea didapatkan edema, defek epitel ukuran 8,8 mm x

8,2 mm, letak sentral, batas tegas, terdapat infiltrat ukuran 10 mm x 10 mm, letak

sentral, kedalaman 1/3 stromal, batas tegas, jaringan nekrotik, neurovaskuler (-),

tes fluorensensi positif, tes anel positif, sensibilitas kornea masih normal sehingga

menyingkirkan etiologi viral yang biasanya menyebabkan penurunan sensibilitas

kornea. Terdapat hipopion ± 2,5 mm pada camera oculi anterior dan Tyndall

Effect (+). Iris, pupil, lensa, fundus refleks sulit dinilai karena adanya defek epitel

dan infiltrat pada kornea. Oleh karena itu, ulkus kornea pada kasus ini dicurigai

disebabkan infeksi bakteri.

Pada kasus ini pasien diberikan terapi berupa vigamox ED sebagai

antibiotik untuk infeksi bakteri pada mata dan levofloxacin sebagai antibiotik

yang berspektrum luas. Sulfas atropine 1% ED sebagai sikloplegik untuk

menghilangkan nyeri, mengistirahatkan mata dan mencegah terbentuknya sinekia.

Ibuprofen sebagai anti inflamasi non steroid yang dapat menekan reaksi radang

dan diharapkan dapat mempercepat penyembuhan luka. Pada pasien ini

didapatkan tekanan intra okuler dengan pemeriksaan digital adalah N+1 karena itu

diberikan glaukon untuk menurunkan tekanan intra okuler. Aspar K merupakan

suplemen untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000

2. Anonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com 2007.

3. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito

Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id.

2007.

4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004

5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu

Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2,

Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002

6. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989

7. Anonymous, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.HealthCare.com. 2007-04-14

8. Anonimus, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.wikipedia.org

30