Kartu Status Pasien

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Kelas :

KEADAAN GIGI

Kriteria =………………..

DI – S =……………. CI – S =……………

OHI – S = DI-S + CI-S =………….

Kriteria =……………..

Hasil Pemeriksaan

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Kelas :

Kesimpulan Pemeriksaan Gigi dan Mulut :

a. Karies Gigi : Skor =……. Kriteria=…………..............

b. Kebersihan mulut : Skor =……. Kriteria=…………..............

Saran :

DI – S CI – S