BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kanker testis meskipun kasus yang relatif jarang, merupakan keganasan tersering pada pria kelompok usia 15 – 35 tahun. Setiap tahun kira-kira ditemukan 2-3 kasus baru dari 100.000 pria di Amerika Serikat. Perkembangan yang pesat dalam hal tehnik diagnosis, perkembangan pemeriksaan penanda tumor, pengobatan dengan regimen kemoterapi dan modifikasi tehnik operasi, berakibat pada penurunan angka mortalitas penderita kanker testis dari 50% pada 1970 menjadi kurang dari 5% pada 1997. Dengan mulai berkembangnya pengobatan yang efek-tif bahkan untuk pasien-pasien dengan keadaan lanjut, perhatian pada tumor testis telah ber-alih pada penurunan morbiditas dengan menentukan protokol pengobatan selektif pada setiap pasien.

Perubahan pada filosofi penatalaksanaan tumor testis ini didasarkan pada penegetahuan mengenai perlunya membuat metoda terapi lapis kedua setelah metode terapi pilihan pertama gagal.

I.2 TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Testis

Testis merupakan organ yang berperan dalam proses reproduksi dan hormonal. Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormon androgen terutama testosteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang memiliki 2 jenis sel yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantara tubulus seminiferus inilah terdapat jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.

Testis normal berukuran rata-rata 4x3x2,5 cm. Organ ini diliputi oleh suatu lapisan yang disebut dengan tunika albuginea, oleh suatu septa-septa jaringan ikat testis dibagi menjadi 250 lobus. Pada bagian anterior dan lateral testis dibungkus oleh suatu lapisan serosa yang disebut dengan tunika vaginalis yang meneruskan diri menjadi lapisan parietal, lapisan ini langsung berhubungan dengan kulit skrotum. Di sebelah posterolateral testis berhubungan dengan epididimis, terutama pada pool atas dan bawahnya. Testis terdapat di dalam skrotum yang merupakan lapisan kulit yang tidak rata dimana dibawahnya terdapat suatu lapisan yang disebut tunika dartos yang terdiri dari serabut-serabut otot.

Peredarahan darah testis memiliki keterkaitan dengan peredarahan darah di ginjal karena asal embriologi kedua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis berasal dari aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dari vasa deferensia yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Aliran darah dari testis kembai ke pleksus pampiniformis di

funikulus spermatikus. Pleksus ini di anulus inguinalis interna akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika kanan akan masuk ke da-lam vena cava inferior sedangkan vena spermatika kiri akan masuk ke dalam vena renalis kiri.

Saluran limfe yang berasal dari testis kanan mengalir ke kelenjar getah bening di daerah interaaortacaval, paracaval kanan dan iliaka komunis kanan, sedangkan saluran limfe testis kiri mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening paraaorta kiri dan daerah hilus ginjal kiri, paracaval kiri dan iliaka kiri.

BAB II

THEORITICAL BACKGROUND

2.1. DEFINISI

Kanker Testis adalah pertumbuhan sel-sel ganas di dalam testis (buah zakar), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar).

Kanker testikuler, yang menempati peringkat pertama dalam kematian akibat kanker diantara pria dalam kelompok umur 20 sampai 35 tahun, adalah kanker yang paling umum pada pria yang berusia 15 tahun hingga 35 tahun dan merupakan malignansi yang paling umum kedua pada kelompok usia 35 tahun hingga 39 tahun.

Kanker yang demikian diklasifikasikan sebagai germinal atau nongerminal. Tumor germinal timbul dari sel-sel germinal testis (seminoma, terakokarsinoma, dan karsinoma embrional); tumor germinal timbul dari epithelium.

Klasifikasi patologik tumor testis menurut WHO:I. Tumor sel bening:

A. Tumor dengan satu pola histologik:1. Seminoma2. Seminoma spermatositik3. Karsinoma embrional4. Yolk sac tumor (Karsinoma embrional tipe infantile)5. Teratoma:

a. Maturb. Imaturc. Dengan transformasi maligna

B. Tumor dengan lebih dari satu pola histoligik:

1. Karsinoma embrional plus teratoma (teratokarsinoma)2. Kariokarsinoma dan tipe lain apapun (perinci tipe-tipenya)3. Kombinasi lain (perinci)

II. Tumor stromal-Tali kelamin:

A. Bentuk berdiferensiasi baik:

1. Tumor sel leydig

2. Tumor sel sertoli

3. Tumor sel granulose

B. Bentuk campuran (perinci)C. Bentuk berdiferensiasi tidak lengkap

Sebagian besar neoplasma adalah germinal, dengan sekitar 40% adalah seminoma. Seminoma cenderung untuk tetap setempat, sementara tumor nonseminomas tumbuh cepat. Penyebab tumor testikuler tidak diketahui, tetapi kriptokhidisme, infeksi, dan faktor-faktor genetic dan endokrin tampak berperan dalam terjadinya tumor tersebut.

Risiko kanker testikuler adalah 35 kali lebih tinggi pada pria dengan segala tipe testis ya-ng tidak turun ke dalam skrotum dibanding dengan populasi umum. Tumor testis biasanya malig-nan dan cenderung untuk bermetastasis lebih dini, menyebar dari testis ke dalam nodus limfe da-lam retroperineum dan ke paru-paru.

2.2. INSIDENSI

Kanker testis adalah salah satu dari sedikit neoplasma yang dapat didiagnosis secara akurat melalui pemeriksaan penanda tumor ( tumor marker ) pada serum tersangka penderita yaitu pemeriksaan human chorionic gonadotropin (bhCG) dan α-fetoprotein (AFP).

Insiden kanker testis memperlihatkan angka yang berbeda-beda di tiap negara, begitu pula pada setiap ras dan tingkat sosioekonomi. Di negara skandinavia dilaporkan 6,7 kasus baru dari 100.000 laki-laki tiap tahunnya sedangkan di Jepang didapatkan 0,8 dari 100.000 penduduk laki-laki. Di Amerika Serikat ditemuan 6900 kasus baru kanker testis setiap tahunnya. ( greenlee et all,2000 ).

Kemungkinan seorang laki-laki kulit putih untuk terkena kanker testis sepanjang hidupnya di Amerika Serikat adalah 0,2%. Saat ini angka survival pasien dengan tumor testis meningkat, hal ini memperlihatkan perkembangan dan perbaikan dalam pengobatan dengan kombinasi kemoterapi yang efektif. Secara keseluruhan 5-years survival rate mengalami peningkatan dari 78% pada 1974-1976 menjadi 91% pada 1980 – 1985. Puncak insiden kasus tumor testis terjadi pada usia-usia akhir remaja sampai usia awal dewasa ( 20-40 tahun ), pada akhir usia dewasa ( Lebih dari 60 tahun ) dan pada anak ( 0-10 tahun ). Secara keseluruhan insiden tertinggi kasus tumor testis terjadi pada pria dewasa muda, hal ini membuat tumor ini menjadi noeplasma tersering mengenai pria usia 20-34 tahun dan tumor tersring kedua pada pria usia 35-40 tahun di Amerika Serikat dan Inggris Raya.

Kanker testis sedikt lebih sering terjadi pada testis kanan dibanding testis kiri, ini berhu-bungan dengan lebih tingginya insidensi kriptoidosme pada testis kanan dibanding testis kiri. Pa-da tumor primer testis 2-3 % adalah tumor testis bilateral dan kira-kira 50% terjadi pada pria de-ngan riwayat kriptokidsme unilateral ataupun bilateral. Jika tumor testis sekunder dising-kirkan maka insiden tumor testis primer bilateral 1 – 2,8 % dari seluruh kasus tumor sel germinal testis.

Tumor primer testis bilateral dapat terjadi secara berbarengan ataupun tidak, tetapi cende-rung memiliki kesamaan jenis histilogisnya. Dari penelitian oleh Bach dkk ( 1983 ) di dapatkan semi-noma merupakan tumor primer testis bilateral tersering ( 48 % ) sedangkan limfoma malig-nan adalah tumor testis sekunder bilateral tersering.

(zul adharianyah, http://zul-adhariansyah.blogspot.com/2009/04/5-cm-m-metastase-jauh-mx-adanya.html)

2.3. ETIOLOGI

Kebanyakan kanker testis terjadi pada usia di bawah 40 tahun. Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang menunjang terjadinya kanker testis:

1. Testis undesensus (testis yang tidak turun ke dalam skrotum)

2. Perkembangan testis yang abnormal.

3. Sindroma Klinefelter (suatu kelainan kromosom seksual yang ditandai dengan rendahnya kadar hormon pria, kemandulan, pembesaran payudara (ginekomastia) dan testis yang kecil).

4. Faktor lainnya yang kemungkinan menjadi penyebab dari kanker testis tetapi masih dalam taraf penelitian adalah pemaparan bahan kimia tertentu dan infeksi oleh HIV. Jika di dalam keluarga ada riwayat kanker testis, maka resikonya akan meningkat. 1% dari semua kanker pada pria merupakan kanker testis. Kanker testis merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada pria berusia 15-40 tahun. Kanker testis dikelompokkan menjadi:

1. Seminoma : 30-40% dari semua jenis tumor testis. Biasanya ditemukan pada pria berusia 30-40 tahun dan terbatas pada testis.

2. Non-seminoma: merupakan 60% dari semua jenis tumor testis. Dibagi menjadi subkategori:

a. Karsinoma embrional: sekitar 20% dari kanker testis, terjadi pada usia 20-30 tahun dan sangat ganas. Pertumbuhannya sangat cepat dan menyebar ke paru-paru dan hati.Tumor yolk sac: sekitar 60% dari semua jenis kanker testis pada anak laki-laki.

b. Teratoma: sekitar 7% dari kanker testis pada pria dewasa dan 40% pada anak laki-laki. - Koriokarsinoma.

c. Tumor sel stroma: tumor yang terdiri dari sel-sel Leydig, sel sertoli dan sel granu-losa. Tumor ini merupakan 3-4% dari seluruh jenis tumor testis. Tumor bisa me-nghasilkan hormon estradiol, yang bisa menyebabkan salah satu gejala kanker tes-tis, yaitu ginekomastia.

2.4. PATOFISIOLOGI

Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhinya mengenai seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian menyebar ke rete testis, epididimis, funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulit scrotum. Tunika albugenia merupakan barrier yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan tunika albugenia oleh invasi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar keluar testis.

Kecuali kariokarsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe menuju ke kele-njar limfe retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun pertama, kemudian menuju ke kelenjar me-diastinal dan supraclavikula, sedangkan kariokarsinoma menyebar secara hematogen ke paru, he-par, dan otak.

2.5. MANIFESTASI KLINIS

Gejala berupa :

1. Testis membesar atau teraba aneh (tidak seperti biasanya)

2. Benjolan atau pembengkakan pada salah satu atau kedua testis

3. Nyeri tumpul di punggung atau perut bagian bawah – Ginekomastia

4. Rasa tidak nyaman/rasa nyeri di testis atau skrotum terasa berat.

Tetapi mungkin juga tidak ditemukan gejala sama sekali. Gejala timbul dengan sangat bertahap dengan massa atau benjolan pada testis yang tidak nyeri. Pasien dapat mengeluh rasa sesak pada skrotum, area inguinal, atau abdomen dalam. Sakit pinggang (akibat perluasan nodus retroperineal), nyeri pada abdomen, penurunan berat badan, dan kelemahan umum dapat diakibatkan oleh metastasis. Pembesaran testis tanpa nyeri adalah temuan diagnostik yang signifikan.

Satu-satunya metode deteksi dini yang efektif adalah pemeriksaan testis mandiri. Suatu bagian penting dari promosi kesehatan untuk pria harus mencakup pameriksaan mandiri. Pengajaran tentang pemeriksaan mandiri adalah intervensi penting untuk deteksi dini penyakit ini.

2.6. EVALUASI DIAGNOSTIKDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan

lainnya yang biasa dilakukan:

1. USG skrotum

2. Pemeriksaan darah untuk petanda tumor AFP (alfa fetoprotein), HCG (human chorionic gonadotrophin) dan LDH (lactic dehydrogenase). Hampir 85% kanker non-seminoma menunjukkan peningkatan kadar AFP atau beta HCG.

3. Rontgen dada (untuk mengetahui penyebaran kanker ke paru-paru)

4. CT scan perut (untuk mengetahui penyebaran kanker ke organ perut)

5. Biopsi jaringan

Human chorionic gonadotropin dan α-fetoprotein adalah penanda tumor yang mungkin meningkat pada pasien kanker testis. (Penanda tumor adalah substansi yang disintesis oleh sel-sel tumor dan dilepaskan ke dalam sirkulasi dalam jumlah yang abnormal).

Tehnik imunositokimia yang terbaru dapat membantu mengidentifikasi sel-sel yang tampaknya menghasilkan penanda ini. Kadar penanda tumor dalam darah digunakan untuk mendiagnosis, menggolongkan, dan memantau respon terhadap pengobatan. Uji diagnostic lainnya mencakup urografi intravena untuk mendeteksi segala bentuk penyimpangan uretral yang disebabkan oleh massa tumor; limfangiografi untuk mengkaji keluasan penyebaran tumor ke sistem limfatik; dan pemindai CT dada dan abdomen untuk menentukan keluasan penyakit dalam paru-paru dan retroperineum.

BAB III

COLLABORATIVE CARE MANAGEMENT

3.1.PENATALAKSANAAN

Pengobatan tergantung kepada jenis, stadium dan beratnya penyakit. Setelah kanker ditemukan, langkah pertama yang dilakukan adalah menentukan jenis sel kankernya, selanjutnya ditentukan stadiumnya:

1. Stadium I: kanker belum menyebar ke luar testis

2. Stadium II: kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di perut

3. Stadium III: kanker telah menyebar ke luar kelenjar getah bening, bisa sampai ke hati atau paru-paru.

Ada 4 macam pengobatan yang bisa digunakan:

1. Pembedahan: pengangkatan testis (orkiektomi) dan pengangkatan kelenjar getah bening (limfadenektomi).

2. Terapi penyinaran: menggunakan sinar X dosis tinggi atau sinar energi tinggi lainnya, seringkali dilakukan setelah limfadenektomi pada tumor non-seminoma. Juga digunakan sebagai pengobatan utama pada seminoma, terutama pada stadium awal.

3. Kemoterapi: digunakan obat-obatan (misalnya cisplastin, bleomycin dan etoposid) untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi telah meningkatkan angka harapan hidup penderita tumor non-seminoma.

4. Pencangkokan sumsum tulang: dilakukan jika kemoterapi telah menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang penderita.

Tumor seminoma

1. Stadium I diobati dengan orkiektomi dan penyinaran kelenjar getah bening perut

2. Stadium II diobati dengan orkiektomi, penyinaran kelenjar getah bening dan kemoterapi dengan sisplastin

3. Stadium III diobati dengan orkiektomi dan kemoterapi multi-obat.

Tumor non-seminoma:

1. Stadium I diobati dengan orkiektomi dan kemungkinan dilakukan limfadenektomi perut.

2. Stadium II diobati dengan orkiektomi dan limfadenektomi perut, kemungkinan diikuti dengan kemoterapi.

3. Stadium III diobati dengan kemoterapi dan orkiektomi.

Jika kankernya merupakan kekambuhan dari kanker testis sebelumnya, diberikan kemoterapi beberapa obat (ifosfamide, cisplastin dan etoposid atau vinblastin).

Kanker testikuler adalah salah satu tumor padat yang dapat disembuhkan. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk menyingkirkan penyakit dan mencapai penyembuhan. Pemilihan pengobatan tergantung pada tipe sel dan keluasan anatomi penyakit. Testis diangkat dengan orkhioektomi melalui suatu insisi inguinal dengan ligasi tinggi korda spermatikus. Prosthesis yang terisi dengan jel dapat ditanamkan untuk mengisi testis yang hilang. setelah orkhioektomi unilateral untuk kanker testis, sebagian besar pasien tidak mengalami fungsi endokrin. Namun demikian, pasien lainnya mengalami penurunan kadar hormonal, yang menandakan bahwa testis yang sehat tidak berfungsi pada tingkat yang normal. Diseksi nodus limfe retroperineal (RPLND) untuk mencegah penyebaran kanker melalui jalur limfatik mungkin dilakukan setelah orkhioektomi. Meskipun libido dan orgasme normal tidak mengalami gangguan setelah RPLND, pasien mungkin dapat mengalami disfungsi ejakulasi dengan akibat infertilitas. Menyimpan sperma di bank sperma sebelum operasi mungkin menjadi pertimbangan.

Iradiasi nodus limfe pascaoperasi dari diagfragma sampai region iliaka digunakan untuk mengatasi seminoma dan hanya diberikan pada tempat tumor saja. Testis lainnya dilindungi dari radiasi untuk menyelamatkan fertilitas. Radiasi juga digunakan untuk pasien yang tidak menunjukkan respon terhadap kemoterapi atau bagi mereka yang tidak direkomendasikan untuk dilakukan pembedahan nodus limfe.

Karsinoma testis sangat responsive terhadap terapi medikasi. Kemoterapi multiple dengan sisplantin dan preparat lainnya seperti vinblastin, bleomisin, daktinomisin, dan siklofosfamid memberikan persentase remisi yang tinggi. Hasil yang baik dapat dicapai dengan mengkombinasi tipe pengobatan yang berbeda, termasuk pembedahan, terapi radiasi, dan kemoterapi. Bahkan kanker testikuler diseminata sekalipun, prognosisnya masih baik, dan penyakit kemungkinan dapat disembuhkan karena kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan.

3.2. INTERVENSI KEPERAWATAN/HEALTH EDUCATION

Karena pasien mungkin mengalami kesulitan dalam menerima kondisi ini, isu-isu yang berhubungan dengan citra tubuh dan seksualitas harus diungkapkan. Pasien memerlukan dorongan untuk mempertahankan sikap yang positif selama perjalanan terapi. Pasien juga harus mengetahui bahwa terapi radiasi tidak harus selalu menghambat pasien untuk menjadi seorang ayah, dan eksisi tumor unilateral tidak harus menurunkan virilitas.Pasien dengan riwayat satu tumor testikuler mempunyai peluang yang lebih besar untuk mengalami tumor berikutnya. Pemeriksaan tindak lanjut mencakup rontgen, urografi ekskretori, radioimmunoassay untuk human chorionic gonadotropins dan kadar α-fetoprotein, serta pemeriksaan nodus limfe untuk mendeteksi malignansi kambuhan.

(Nining Bai, http://as-kep.blogspot.com/2009/04/asuhan-keperawatan-tumor-testis.html )

DAFTAR PUSTAKA

(Nining Bai, http://as-kep.blogspot.com/2009/04/asuhan-keperawatan-tumor-testis.html )

(zul adharianyah, http://zul-adhariansyah.blogspot.com/2009/04/5-cm-m-metastase-jauh-mx-adanya.html)