Pedoman Klinikal Untuk Evaluasi dan Manejemen Insomnia

Kronis pada Dewasa

Abstrak

Insomnia adalah gangguan tidur dengan prevalensi yang cukup tinggi di masyarakat

umum, dan sering ditemukan didalam praktek kedokteran. Insomnia dipahami sebagai pesepsi

subjektif tentang kesulitan inisiasi, durasi, konsolidasi dan kualitas tidur yang muncul disetiap

terdapat kesempatan untuk tidur, dan berdampak sebagai sebuah gangguan aktivitas di siang hari.

Insomnia dapat hadir dengan berbagai variasi keluhan yang spesifik dan etiologi,

membuat evaluasi dan management dari insomnia kronis bergantung pada waktu klinisi. Tujuan

pembuatan petunjuk klinikal ialah untuk membantu klinisi dengan rangka kerja untuk mencapai

assement/diagnosis dan penanganan penyakit insomnia kronis pada dewasa, dengan

menggunakan data parameter praktek berbasis evidence terhadap insomnia yang ada, dan

menggunakan recomendasi berbasis consensus untuk menghubungkan area yang selama ini tidak

ada atau tidak diketahui. Terkecuali di sisi lain dinyatakan, insomnia merujuk pada insomnia

kronis, yang telah ada setidaknya sebulan, atau sebagai lawan dari insomnia akut atau transient.

Summary Recomendation

General

Insomnia adalah permasalah publik yang penting dan membutuhkan diagnosis akurat

serta penanganan yang efektif.

Sebuah diagnosis terhadap insomnia memerlukan adanya disfungsi asosasi pada siang

hari ditambah dengan adanya gejala insomnia.

Evaluasi

Insomnia umumnya didiagnosis berdasarkan evaluasi klinisi terhadap riwayat tidur secara

teliti, pengobatan spesifik, dan riwayat psikiatrik.

o Riwayat tidur harus melingkupi keluhan insomnia yang spesifik, kondisi sebelum

tidur, pola tidur bangun, gejala lain yang berhubungan dengan pola tidur, dan

pengaruhnya terhadap kegiatan siang hari.(Konsensus)

o Riwayat pasien membantu untuk menetapkan jenis dan evolusi dari insomnia,

faktor menetap, dan identifikasi hubungan pengobatan, dan/atau kondisi kejiwaan

medis.(Konsensus)

Instrument yang membantu untuk evaluasi dan differential diagnosis dari insomnia

termasuk questioner, catatan tidur, checklist terhadap gejala, screening tes psikologikal,

dan wawancara terhadap pasangan tidur.(guideline)

o Minimal, pasien harus menyelesaikan: (1) kuesioner medis ataupun kejiwaan

umum untuk mengidentifikasi gangguan/penyakit komorbid (2) Skala mengantuk

Epworth atau penilaian kantuk lainnya untuk mengidentifikasi pasien mengantuk

dan komorbiditas gangguan kantuk (3) Catatan tidur selama dua minggu untuk

mengidentifikasi pola-pola umum tidur-bangun dan variabilitas sehari-hari.

(Konsensus)

o Data tidur harian/catatan tidur harus dikumpulkan sebelum dan selama

pengobatan aktif dan bertujuan misalnya terjadi kekambuhan atau untuk evaluasi

ulang dalam jangka panjang. (Konsensus)

o Instrumen penilaian tambahan yang dapat membantu dalam evaluasi awal dan

hasil tindak lanjut dari pasien dengan insomnia kronis mencakup ukuran kualitas

tidur subjektif, penilaian psikologis, fungsi siang hari, kualitas hidup, dan

disfungsi keyakinan serta sikap. (Konsensus)

Pemeriksaan terhadap status fisik dan mental dapat memberikan informasi penting

berhubungan dengan kondisi komorbid dan differential diagnosis.

Polysomnography dan multiple sleep latency test pada siang hari tidak menjadi indikasi

untuk evaluasi rutin insomnia kronis, termasuk penyakit neuropsychiatric.

o Polisomnografi diindikasikan bila ada kecurigaan klinis berupa sleep apneu atau

gangguan gerak, ketika diagnosis awal adalah tidak pasti, pengobatan gagal

(perilaku atau farmakologis), atau terjadi perubahan drastis dengan perilaku

kekerasan atau merugikan. (Guideline)

Actigraphy diindikasikan sebagai metode untuk mengkarakterisasi pola ritme sirkadian

atau gangguan tidur pada individu dengan insomnia, termasuk insomnia yang

berhubungan dengan depresi. (Option)

Pengujian laboratorium lainnya (misalnya, darah, radiografi) tidak diindikasikan untuk

evaluasi rutin insomnia kronis kecuali ada kecurigaan untuk gangguan komorbid.

(Konsensus).

Differential Diagnosis

Adanya sebuah gangguan insomnia tidak mengecualikan terdapatnya gangguan lainnya,

sebagai penyakit primer maupun komorbid insomnia dapat berdampingan dengan

gangguan lainnya.

Tujuan / Hasil Pengobatan

Terlepas dari jenis terapi, tujuan pengobatan utama adalah: (1) untuk meningkatkan

kualitas dan kuantitas tidur dan (2) untuk memperbaiki gangguan di siang hari terkait

insomnia. (Konsensus)

Indikator hasil spesifik lainnya untuk tidur umumnya mencakup pengukuran dari waktu

bangun setelah onset tidur (WASO), onset tidur laten (SOL), jumlah terbangun, waktu

tidur atau efisiensi tidur, pembentukan asosiasi positif dan jelas antara tempat tidur dan

tidur, dan perbaikan tidur terkait tekanan psikologis. (Konsensus)

Data buku harian tidur harus dikumpulkan sebelum dan selama pengobatan aktif dan jika

terdapat kemungkinan kasus kambuh atau evaluasi ulang dalam jangka panjang (setiap 6

bulan). (Konsensus)

Sebagai tambahan penilaian ulang klinis, pemberian kuesioner dan instrumen survei

berulang mungkin berguna dalam menilai hasil dan membimbing upaya perawatan lebih

lanjut. (Konsensus)

Idealnya, terlepas dari jenis terapi, penilaian ulang klinis harus dilakukan setiap beberapa

minggu dan / atau bulanan sampai insomnia stabil atau tertangani, dan dilanjutkan setiap

6 bulan, karena tingkat kekambuhan untuk insomnia tinggi. (Konsensus)

Ketika pengobatan tunggal atau kombinasi sudah tidak efektif, terapi lain seperti terapi

perilaku, terapi farmakologis, terapi gabungan, atau evaluasi ulang untuk komorbiditas

gangguan lain harus dipertimbangkan. (Konsensus)

Terapi Psikologis dan Perilaku

Intervensi psikologis dan perilaku bermakna efektif dan direkomendasikan dalam

pengobatan insomnia kronis primer dan insomnia dengan komorbiditas (sekunder).

(Standard)

o Pengobatan ini efektif untuk orang dewasa dari segala usia, termasuk orang

dewasa yang lebih tua, dan pengguna obat hypnotic kronis. (Standard)

o Perawatan ini harus dimanfaatkan sebagai intervensi awal saat yang tepat dan

ketika kondisi memungkinkan (Konsensus).

Pendekatan awal untuk pengobatan harus menyertakan setidaknya satu intervensi

perilaku seperti terapi kontrol stimulus atau terapi relaksasi, atau kombinasi dari terapi

kognitif, terapi kontrol stimulus, terapi pembatasan tidur dengan atau terapi tanpa

relaksasi atau dikenal sebagai terapi perilaku kognitif untuk insomnia ( CBT-I).

(Standard)

Terapi Multicomponent (tanpa terapi kognitif) efektif dan direkomendasikan dalam

pengobatan insomnia kronis. (Pedoman)

Terapi umum lainnya termasuk pembatasan tidur, paradox intentsion, dan terapi

biofeedback. (Pedoman)

Meskipun semua pasien dengan insomnia kronis harus mematuhi aturan kebersihan tidur

yang baik, tidak ada cukup bukti untuk menunjukkan bahwa kebersihan tidur saja sudah

efektif dalam pengobatan insomnia kronis. Ini harus digunakan dalam kombinasi dengan

terapi lain. (Konsensus)

Ketika pengobatan psikologis / perilaku awal sudah tidak efektif, terapi psikologis /

perilaku lainnya, kombinasi terapi CBT-I, pengobatan kombinasi lainnya (lihat di

bawah), atau gangguan komorbid lain mungkin selanjutnya dipertimbangkan.

(Konsensus)

Pengobatan Farmakologis

Pengobatan obat hipnotic jangka pendek harus dilengkapi dengan terapi perilaku dan

kognitif bila memungkinkan. (Konsensus)

Ketika farmakoterapi digunakan, pilihan kelas agen farmakologis tertentu, harus

ditentukan oleh: (1) pola gejala; (2) tujuan pengobatan; (3) respon pengobatan masa lalu;

(4) preferensi pasien; (5) biaya; (6) ketersediaan pengobatan lain; (7) kondisi

komorbiditas; (8) kontraindikasi; (9) interaksi obat bersamaan; dan (10) efek samping

(Konsensus)

Untuk pasien dengan insomnia primer (psychophysiologic, idiopatik atau paradoks

ICSD-2 subtipe), ketika pengobatan farmakologis digunakan sendiri atau dalam terapi

kombinasi, urutan umum yang direkomendasikan berdasarkan uji coba obat adalah:

(Konsensus)

o Agonis reseptor benzodiazepine short-intermediate acting (BZD atau BzRAs lebih

baru) atau Ramelteon: contoh obat-obat ini termasuk zolpidem, eszopiclone,

zaleplon, dan temazepam

o Alternative BzRAs short-intermediate acting atau Ramelteon jika agen awal telah

gagal

o Antidepresan sedative, terutama digunakan bila bersama dengan pengobatan

komorbiditas depresi / kecemasan: contoh di antaranya trazodone, amitriptyline,

doxepin, dan mirtazapine

o Gabungan BzRA atau Ramelteon dan antidepresan sedative

o Agen penenang lain: termasuk obat anti-epilepsi (gabapentin, tiagabin) dan

antipsikotik atipikal (quetiapine dan olanzapine)

Obat-obat ini mungkin hanya cocok untuk pasien dengan komorbiditas

Insomnia yang dapat mengambil manfaat dari reaksi utama obat yang juga

berefek menenangkan

Dilain pihak antihistamin atau antihistamin / analgesik obat jenis (OTC "alat bantu tidur")

serta herbal dan zat nutrisi lainnya (misalnya, valerian dan melatonin) tidak dianjurkan

dalam pengobatan insomnia kronis karena kurangnya data efikasi dan keamanan.

(Konsensus)

Obat yang lebih tua yang disetujui untuk insomnia termasuk barbiturat, obat sejenis

barbiturat dan kloral hidrat tidak dianjurkan untuk pengobatan insomnia. (Konsensus)

Panduan berikut berlaku untuk semua resep obat dalam pengelolaan insomnia kronis:

(Konsensus)

o Pengobatan farmakologis harus disertai dengan edukasi pasien mengenai: (1)

tujuan pengobatan dan harapan; (2) masalah keamanan; (3) potensi efek samping

dan interaksi obat; (4) modalitas pengobatan lain (kognitif dan perilaku

perawatan); (5) potensi dosis eskalasi; (6) rebound insomnia.

o Pasien harus diikuti/follow up secara teratur, setiap beberapa minggu pada

periode awal pengobatan bila memungkinkan, untuk menilai efektivitas, efek

samping yang mungkin, dan kebutuhan untuk pengobatan yang sedang

berlangsung.

o Upaya harus dilakukan untuk mempertahankan efektifitas dosis terendah untuk

pemeliharaan dan tapering off obat ketika kondisi memungkinkan.

Tapering off obat dan penghentian harus difasilitasi oleh CBT-I.

o Pengobatan dengan golongan hipnotic jangka panjang dapat diindikasikan untuk

mereka dengan insomnia parah atau refrakter atau dengan penyakit penyerta yang

kronis. Bila mungkin, pasien harus menerima pengobatan perilaku kognitif yang

memadai selama farmakoterapi jangka panjang.

Pengobatan jangka panjang harus disertai dengan follow up yang

konsisten, penilaian efektivitas yang berkelanjutan, monitoring untuk efek

samping, dan evaluasi gangguan komorbid dalam bentuk onset baru atau

eksaserbasi gangguan yang ada

Administrasi jangka panjang dapat dilakukan setiap malam, intermiten

(misalnya, tiga malam per minggu), atau sesuai kebutuhan.

Pengobatan Kombinasi :

Penggunaan terapi kombinasi (CBT-I ditambah obat-obatan) harus ditentukan oleh (1)

pola gejala; (2) tujuan pengobatan; (3) respon pengobatan masa lalu; (4) preferensi

pasien; (5) biaya; (6) ketersediaan pengobatan lain; (7) kondisi komorbiditas; (8)

kontraindikasi; (9) interaksi obat; dan (10) efek samping. (Konsensus)

Terapi kombinasi tidak menunjukkan keuntungan konsisten atau menunjukan kerugian

yang lebih dibandingkan hanya CBT-I. namun belum terdapat data pasti untuk

perbandingan terhadap hanya farmakoterapi jangka panjang. (Konsensus)

KATA PENGANTAR

Insomnia terjadi sekitar 33% hingga 50% dari populasi orang dewasa; diantaranya gejala

susah tidur disertai distress atau gangguan aktifitas (gangguan insomnia menyeluruh) mencapai

10% hingga 15%. Faktor risiko yang konsisten untuk terjadinya insomnia termasuk

bertambahnya usia, jenis kelamin terutama perempuan, gangguan penyerta (medis, kejiwaan,

tidur, dan penggunaan narkoba), shift kerja, dan mungkin pengangguran dan status sosial

ekonomi rendah. "Insomnia" telah banyak digunakan dalam konteks yang berbeda termasuk

untuk merujuk ke salah satu gejala ataupun gangguan tertentu. Dalam pedoman ini, gangguan

insomnia didefinisikan sebagai laporan subjektif mengenai kesulitan inisiasi, durasi, konsolidasi,

atau kualitas tidur yang terjadi meskipun peluang untuk tidur cukup, dan mengakibatkan

beberapa bentuk gangguan pada aktivitas siang hari. Karena insomnia dapat hadir dengan

berbagai bentuk keluhan dan faktor tertentu, maka memerlukan waktu untuk evaluasi dan

pengelolaan insomnia kronis. Tujuan dari pedoman klinis ini adalah membantu dokter dengan

kerangka kerja untuk penilaian dan manajemen insomnia kronis pada pasien dewasa,

menggunakan parameter evidence based terhadap praktek insomnia yang telah ada, dan

consensus based recommendation untuk menghubungkan parameter yang belum ada.

METODE

Pedoman klinis ini didalamnya termasuk consensus based recommendations dan

evidence based. Pada bagian ringkasan pedoman rekomendasi, setiap rekomendasi atau

berdasarkan konsensus disertai dengan tingkat bukti: standar, pedoman, pilihan. Rekomendasi

"Standard," "pedoman," dan "pilihan" dimasukkan berdasarkan evidence based American

Academy of Sleep Medicine (AASM). "Konsensus" rekomendasi ini dikembangkan

menggunakan teknik pengelompokan nominal yang dimodifikasi. Perkembangan rekomendasi

ini dan penggunaan yang tepat dijelaskan seperti dibawah ini.

Parameter Evidence Based Practice

Dalam pengembangan pedoman ini, parameter praktek AASM yang telah ada dan relevan

untuk evaluasi dan pengelolaan insomnia kronis pada orang dewasa tidak mampu berkooperasi.2-

6 Parameter praktek ini, banyak yang ditujukan untuk topic insomnia spesifik yang terkait

daripada menyediakan pedoman praktek klinis yang komprehensif mengenai insomnia kronis

kepada dokter, yang sebelumnya dikembangkan melalui komputerisasi, pencarian sistematis

literatur ilmiah dan review penting, evaluasi, dan grading evidence terhadap semua studies.7

Terkait review diatas Komite Standar Praktek AASM mengembangkan parameter

praktek. Parameter praktek ditetapkan sebagai "Standard," "Pedoman," atau "Option"

berdasarkan pada kualitas dan jumlah bukti ilmiah yang tersedia (Tabel 1).

Istilah Definisi

Standar Strategi perawatan pasien yang berlaku umum

mencerminkan tingkat kepastian klinis yang

tinggi. Istilah standar umumnya menyiratkan

penggunaan Evidence Level 1, yang secara

langsung membahas masalah klinis, atau

melampaui Evidence Level 2.

Pedoman Pedoman adalah strategi perawatan pasien

yang mencerminkan tingkat kepastian klinis

moderate. Pedoman menyiratkan penggunaan

Evidence Level 2 atau konsensus Evidence

Level 3.

Option Strategi perawatan pasien yang

mencerminkan penggunaan klinis yang tidak

pasti. Pilihan menyiratkan tidak cukup, tidak

meyakinkan, atau bertentangan terhadap bukti

atau pendapat ahli.

Tabel 1. Tingkat Rekomendasi AASM

Consensus Based Recomendation

Rekomendasi berdasarkan konsensus dikembangkan untuk membantu pedoman klinis

menangani bidang-bidang penting dari praktek klinis yang tidak menjadi subyek dari parameter

praktek AASM sebelumnya, atau jika data empiris yang tersedia terbatas atau tidak meyakinkan.

Rekomendasi berdasarkan konsensus mencerminkan penentuan bersama dari anggota komite dan

pengulas, berdasarkan literatur dan praktek klinis dari para ahli, dan dikembangkan dengan

menggunakan teknik modifikasi penglompokan nominal. Sebuah panel ahli Insomnia dibentuk

oleh AASM untuk menulis pedoman klinis ini. Selain menggunakan semua parameter praktek

AASM dan publikasi AASM Sleep sampai Juli 2007, panel para pakar menggunakan ulasan

artikel dari sumber lain yang relevan dari pencarian Medline 1999 sampai Oktober 2006; segala

usia dewasa termasuk lanjut usia; "Insomnia dan" kata-kata kunci lain yang berkaitan dengan

evaluasi, pengujian, dan perawatan. Menggunakan pertemuan tatap muka, voting survey, dan

diskusi teleconference, para ahli mengidentifikasi daerah konsensus dan rekomendasi yang tidak

tercakup oleh parameter praktek AASM. Rekomendasi dihasilkan dan didiskusikan oleh semua

anggota panel. Untuk meminimalkan bias pendapat ahli secara individu, maka secara acak

kelompok memberi voting rekomendasi terhadap konsensus dari 1: sangat tidak setuju sampai 9:

sangat setuju. Konsensus diselesaikan ketika semua ahli memberi voting rekomendasi 8 atau 9.

Jika konsensus itu tidak jelas setelah pemilihan pertama, rekomendasi konsensus dibahas lagi,

diubah sebagaimana layaknya, dan dilakukan voting kedua secara acak. Jika konsensus itu tidak

jelas setelah suara kedua, proses diulang hingga konsensus tercapai untuk menyertakan atau

mengecualikan isi rekomendasi.

Penggunaan Praktek Parameter dan Pedoman Klinis

Parameter praktek AASM didasarkan pada review evidence based dan grading literatur,

terhadap penanganan topik tertentu. Pedoman klinis memberikan dokter gambaran evaluasi

penyakit atau gangguan dan manajemen. Pedoman ini mencakup parameter praktek dan juga

daerah dengan bukti terbatas untuk memberikan pedoman praktek yang komprehensif. Kedua

parameter praktek dan pedoman klinis mendefinisikan prinsip-prinsip praktik yang harus

memenuhi kebutuhan sebagian besar pasien. Mereka tidak harus termasuk semua metode

perawatan yang tersedia, atau metode perawatan eksklusif lain hanya cukup diharapkan untuk

mendapatkan hasil yang sama. Penentuan akhir tentang kesesuaian dari setiap terapi khusus

harus dilakukan oleh dokter dan pasien dalam keadaan perindividual yang disajikan oleh pasien,

alat diagnostik yang tersedia, mampu diaksesnya pilihan pengobatan, sumber daya yang tersedia,

dan faktor-faktor lain yang relevan. AASM mengharapkan pedoman klinis ini berdampak pada

perilaku profesional dan hasil pasien. Hal ini mencerminkan keadaan pengetahuan pada saat

publikasi dan akan ditinjau, diperbarui, dan direvisi menjadi informasi baru yang tersedia.

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI INSOMNIA

Definisi Insomnia

"Insomnia" telah digunakan dalam berbagai konteks yang berbeda untuk merujuk ke

salah satu gejala ataupun gangguan tertentu. Dalam pedoman ini, gangguan insomnia

didefinisikan sebagai laporan subjektif terhadap kesulitan inisiasi, durasi, konsolidasi, atau

kualitas tidur yang terjadi meskipun peluang untuk tidur cukup, dan hasilnya dalam beberapa

bentuk gangguan aktivitas siang hari (Tabel 2).

Kecuali jika telah dinyatakan, kata "insomnia" mengacu pada gangguan insomnia pada

pedoman ini.

Gangguan insomnia telah dikategorikan dengan berbagai cara dalam sistem klasifikasi

gangguan tidur yang berbeda. Klasifikasi Internasional Gangguan Tidur, Edisi 2 (ICSD-2)

digunakan sebagai dasar untuk klasifikasi insomnia pada pedoman ini. ICSD-2 mengidentifikasi

insomnia sebagai salah satu dari delapan kategori utama dari gangguan tidur dan, dalam

kelompok ini, berisi dua belas gangguan insomnia yang spesifik (Tabel 3).

ICSD-2 melukiskan kedua kriteria diagnostik umum yang berlaku untuk semua gangguan

insomnia, serta kriteria yang lebih spesifik untuk setiap diagnosis. Keluhan Insomnia juga dapat

terjadi berhubungan dengan gangguan komorbiditas atau kategori gangguan tidur lainnya, seperti

gangguan tidur terkait pernafasan, gangguan ritme sirkadian tidur, dan gangguan tidur terkait

gerak.

A. Keluhan kesulitan memulai tidur, kesulitan mempertahankan tidur, atau bangun terlalu

awal, atau tidur yang tidak menyegarkan atau miskin dalam kualitas dalam jangka

waktu lama.

B. Kesulitan tidur diatas terjadi meskipun peluang dan keadaan untuk tidur cukup.

C. Terdapat setidaknya salah satu bentuk gangguan aktivitas pada siang hari terkait

kesulitan tidur malam hari yang dilaporkan oleh pasien:

1. Kelelahan atau malaise;

2. Gangguan perhatian, konsentrasi, atau memori;

3. Disfungsi sosial atau prestasi sekolah yang buruk;

4. Gangguan suasana hati atau lekas marah;

5. Mengantuk di siang hari;

6. Pengurangan motivasi, energi, atau inisiatif;

7. Peningkatan kesalahan / kecelakaan di tempat kerja atau saat mengemudi;

8. Ketegangan, sakit kepala, atau gejala gastrointestinal dalam menanggapi kurangnya

tidur;

9. Kekhawatiran tentang tidur.

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Insomnia (ICSD-2)

Tabel 3. Diagnosis Insomnia ICSD-2

Epidemiologi

Insomnia terjadi pada setiap individu dari segala usia dan ras, dan telah diamati di

berbagai budaya dan negara.8,9 Prevalensi insomnia sebenarnya bervariasi sesuai dengan definisi

yang digunakan. Gejala Insomnia terjadi pada sekitar 33% sampai 50% dari populasi orang

dewasa; gejala susah tidur dengan distress atau gangguan (yaitu, gangguan susah tidur

menyeluruh) berkisar 10% sampai 15%; dan gangguan insomnia yang spesifik berkisar 5%

sampai 10% .10 faktor risiko yang konsisten untuk insomnia termasuk bertambahnya usia, jenis

Kategori Gangguan Tidur ICSD-2 :

Insomnia

Gangguan Tidur Terkait Pernafasan

Hipersomnias

Gangguan Irama Sirkadian

Parasomnias

Gangguan Tidur Terkait Gerakan

Gejala Terisolir

Gangguan Tidur Lainnya

Insomnia (Gangguan Spesifik)

Penyesuaian (Akut) Insomnia

Perilaku Insomnia Dimasa Kanak

Insomnia Psikofisiologika

Insomnia Paradoks

Kebersihan Tidur yang Tidak Memadai

Insomnia Akibat Gangguan Jiwa

Insomnia Akibat Kondisi Medis

Insomnia Akibat Penggunaan Obat

Insomnia Tidak Karena Zat Atau Hal yang

Diketahui

Keadaan Fisiologis yang Tidak Sepesifik

Insomnia Fisiologis (Organik) yang Tidak

Spesifik

kelamin terutama perempuan, gangguan komorbiditas/penyerta (medis, kejiwaan, tidur, dan

penggunaan narkoba), shift kerja, atau mungkin pengangguran dan status sosial ekonomi

rendah. Pasien dengan gangguan penyerta seperti kondisi medis dan psikiatris memiliki risiko

tinggi, pasien dengan gangguan kejiwaan dan nyeri kronis memiliki tingkat insomnia yang

setinggi 50% sampai 75% .11-13 Hubungan faktor resiko antara insomnia dan gangguan kejiwaan

memiliki dampak dua arah; beberapa penelitian juga telah menunjukkan peningkatan risiko

gangguan kejiwaan diantara individu dengan insomnia.13 Insomnia sering menjadi kronis, dan

penelitian menunjukkan 50% sampai 85% menjadi persisten dari satu sampai beberapa tahun.14

DIAGNOSIS INSOMNIA KRONIS

Evaluasi

Evaluasi insomnia kronis ditingkatkan dengan cara memahami model evolusi insomnia

kronis.15-18 Berbagai model dapat dianggap wajar dari neurobiologis, neurofisiologis, kognitif,

perspektif perilaku (dan lainnya). Meskipun rincian dari model saat ini berada di luar lingkup

pedoman praktek ini, konsep model umum sangat penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor

predisposisi biopsikososial (seperti hyperarousal, peningkatan reaktivitas tidur, atau

meningkatnya respon stres), faktor pencetus, dan faktor-faktor menetap seperti (1) gairah fisik

dan mental dan (2) perilaku tidur negatif dan distorsi kognitif. Secara khusus, identifikasi

perilaku negative yang menetap dan proses kognitif sering memberikan dokter informasi

berharga untuk membantu diagnosis serta untuk strategi pengobatan. Meskipun berkembangnya

model dan klasifikasi diagnostik untuk insomnia, prosedur untuk evaluasi klinis tetap relatif

stabil dari waktu ke waktu. Evaluasi menyeluruh terhadap riwayat pasien dengan cermat dan

pemeriksaan mengenai fungsi tidur dan bangun (Tabel 4), medis, kejiwaan, dan obat-obatan / zat

penyerta yang berhubungan dengan medis (Tabel 5, 6, dan 7). Evaluasi riwayat insomnia

meliputi :

I. Keluhan Utama: Pasien dengan insomnia mungkin mengeluhkan sulit tidur, sering

terbangun, kesulitan kembali tidur, bangun terlalu pagi, atau tidur tidak merasa tenang,

tidak menyegarkan, atau tidak memulihkan. Pasien mungkin mengeluh hanya dengan

satu jenis gejala, namun biasanya beberapa jenis gejala timbul bersama, dan bervariasi

dari waktu ke waktu. Komponen utama meliputi karakterisasi jenis keluhan, durasi

(bulan, tahun, seumur hidup), frekuensi (malam per minggu atau beberapa kali per

malam), beratnya keluhan saat malam dan dikaitkan dengan gejala di siang hari, faktor

yang meningkatkan atau mengurangi gejala, dan identifikasi faktor presipitan masa lalu

dan saat ini , faktor menetap, pengobatan, dan hasilnya.

II. Kondisi Pre-Sleep: Pasien dengan insomnia dapat membentuk perilaku sebagai

konsekuensi yang timbul dari masalah tidur mereka. Perilaku ini timbul sebagai metode

awal untuk melawan masalah tidur, seperti menghabiskan lebih banyak waktu di tempat

tidur dalam upaya untuk "mengejar" rasa kantuk untuk tidur. Perilaku lain di tempat tidur

atau di kamar tidur yang tidak baik termasuk berbicara di telepon, menonton televisi,

menggunakan komputer, berolahraga, makan, merokok, atau "melihat jam." Pasien

dengan insomnia dapat menyadari sensasi menjadi lebih sadar terhadap lingkungan

daripada orang lain dan menjadi menyadari rasa waspada dan cemas saat waktu tidur.

Variasi lingkungan tidur (sofa / tempat tidur, terang / gelap, tenang / bising, suhu kamar,

sendiri mitra / tidur, TV on / off) serta pikiran pasien (mengantuk vs terjaga, santai vs

cemas ) sangat membantu dalam memahami faktor-faktor yang mungkin memfasilitasi

atau memperpanjang onset tidur atau terbangun setelah tidur.

III. Jadwal tidur dan bangun: Dalam mengevaluasi gejala terkait tidur, klinisi harus

mempertimbangkan tidak hanya gejala-gejala pada pasien, tetapi juga jarak antar

mereka, variabilitas sehari-hari, dan evolusi dari waktu ke waktu. Variabel tidur-bangun

tertentu seperti waktu untuk tertidur (tidur latency), jumlah terbangun, bangun saat

setelah onset tidur (Waso), durasi tidur, dan tidur siang dapat diukur secara retrospektif

selama penilaian klinis dan prospektif dengan log tidur-bangun. Meskipun tidak ada

parameter tidur kuantitatif spesifik mendefinisikan gangguan insomnia, keluhan umum

untuk pasien insomnia adalah suatu latensi tidur rata-rata> 30 menit, bangun setelah onset

tidur > 30 menit, efisiensi tidur <85%, dan / atau waktu tidur total <6,5 hours.19, 20

Variabelitas harian harus dipertimbangkan, serta variabilitas selama periodisitas yang

mungkin terjadi seperti siklus menstruasi atau musim. Pola tidur pada waktu yang tepat

dapat membantu dalam mengidentifikasi Gangguan Ritme Circadian seperti Advanced

Sleep Phase Type atau Delayed Sleep Phase Type. Menilai apakah bangun terjadi secara

spontan atau dengan alarm menambahkan wawasan mengenai kebutuhan tidur pasien.

Pada akhirnya, dokter harus memastikan apakah tidur dan gangguan pada siang hari

seorang individu terjadi meskipun waktu yang tersedia untuk tidur cukup, untuk

membedakan Insomnia dari perilaku yang menyebabkan kurang tidur (behaviorally

induced insufficient sleep).

IV. Gejala nokturnal: Laporan pasien dan pasangan tidur juga dapat membantu untuk

mengidentifikasi tanda-tanda, gejala dan perilaku pada malam hari yang terkait dengan

gangguan tidur terkait pernapasan (mendengkur, terengah-engah, batuk), gangguan tidur

terkait gerakan (menendang, gelisah), parasomnia (perilaku atau vokalisasi) , dan /

gangguan medis neurologis penyerta (refluks, jantung berdebar, kejang, sakit kepala).

Sensasi fisik dan emosi lainnya yang terkait dengan kesadaran (seperti nyeri, gelisah,

cemas, frustrasi, kesedihan) dapat menyebabkan insomnia dan juga harus dievaluasi.

V. Kegiatan dan Fungsi Harian : kegiatan dan perilaku harian dapat memberikan petunjuk

potensial dan penyebab dari insomnia. Tidur siang (frekuensi / hari, kali, sukarela /

involuntary), kerja (waktu kerja, jenis pekerjaan seperti mengemudi atau dengan

konsekuensi yang berbahaya, resiko cacat, tanggung jawab penting lainnya), gaya hidup

(aktif, terisolir di rumah, paparan cahaya, olahraga), perjalanan ( terutama melintasi zona

waktu), disfungsi siang (kualitas hidup, suasana hati, disfungsi kognitif), dan eksaserbasi

gangguan komorbid harus dievaluasi secara mendalam. Konsekuensi gejala pada siang

hari termasuk :

Kelelahan dan kantuk. Perasaan lelah (kurang energi, kelelahan fisik, kelelahan)

lebih sering daripada gejala kantuk (kecenderungan untuk tertidur) pada pasien

dengan insomnia kronis. Kehadiran kantuk yang signifikan menunjukan harus

segera mencari penyebab gangguan tidur lainnya. Jumlah, durasi, dan waktu tidur

siang harus diselidiki secara menyeluruh, baik sebagai konsekuensi dari insomnia

dan faktor penyebab.

Gangguan mood dan kesulitan kognitif. Keluhan lekas marah, kehilangan minat,

depresi ringan dan kecemasan sering terjadi di antara pasien insomnia. Pasien

dengan insomnia kronis sering mengeluh inefisiensi mental, kesulitan mengingat,

kesulitan memusatkan perhatian, dan kesulitan dengan tugas-tugas mental yang

kompleks.

Kualitas hidup: Iritabilitas dan kelelahan yang berhubungan dengan insomnia

dapat menyebabkan kesulitan hubungan interpersonal pasien. Sebaliknya,

kesulitan interpersonal mungkin menjadi kontributor penting yang mengakibatkan

insomnia pada beberapa individu. Masalah tidur dan terbangun dapat

menyebabkan pembatasan kegiatan siang hari, termasuk kegiatan sosial, olahraga,

atau bekerja. Kurangnya kegiatan siang hari reguler dan latihan akan

berkontribusi menjadi insomnia.

Eksaserbasi penyakit komorbiditas. Kondisi komorbiditas/penyerta dapat

menyebabkan atau meningkatkan kesulitan tidur. Demikian juga, tidur yang buruk

dapat memperburuk gejala-gejala dari kondisi komorbiditas. Keluhan tidur

mungkin menunjukan timbulnya gangguan mood atau eksaserbasi kondisi

komorbiditas.

VI. Riwayat lain: Riwayat kesulitan tidur yang lengkap termasuk didalamnya medis,

psikiatris, obat / zat, dan keluarga / sosial sejarah / pekerjaan. Berbagai kondisi medis

(Tabel 5) dan kejiwaan (Tabel 6) dapat penyerta insomnia. Demikian juga, efek langsung

dari obat/zat (Tabel 7) dapat berdampak terhadap tidur dan gejala siang hari . Kondisi

yang sering menjadi penyerta insomnia, seperti gangguan suasana hati dan kecemasan,

juga mungkin memiliki riwayat keluarga atau genetik. Sejarah sosial dan pekerjaan dapat

menunjukkan tidak hanya efek insomnia pada individu, tetapi juga kontribusi faktor

tertentu. Penilaian kerja harus secara khusus mencakup bekerja di sekitar mesin yang

berbahaya, tugas mengemudi, pergeseran-pekerjaan tetap atau tidak teratur dan

perjalanan transmeridian.

Keluhan Utama Insomnia :

Karakteristik komplain :

Kesulitan memulai tidur

Rasa sadar penuh

Tidur yang tidak menyegerkan atau menyenyakkan

Onset

Durasi

Frekuensi

Keparahan

Faktor yang menetap

Pengobatan masa lalu dan sekarang beserta hasil

Keadaan Sebelum Tidur :

Kegiatan sebelum tidur

Lingkungan tempat tidur

Status fisik dan mental malam hari

Jadwal Bangun-Tidur (Rata-rata, Bervariasi) :

Waktu tidur :

Waktu untuk tertidur

Faktor yang memperpanjang onset

Faktor yang memperpendek onset

Terbangun

Jumlah, karakteristik, durasi

Gejala terasosiasi

Perilaku terasosiasi

Bangun akhir lawan watu keluar dari tempat tidur

Jumlah tidur yang ditemukan

Gejala Nokturnal :

Respiratory

Motor

Pengobatan lainnya

Perilaku dan psikologikal

Kegiatan dan Fungsi Siang Hari :

Identifikasi rasa mengantuk dan lelah

Beristirahat

Bekerja

Gaya hidup

Perjalanan

Konsekuensi di siang hari (Lihat Kriteria ICSD-2 Tabel 2)

Kualitas hidup

Gangguan mood

Disfungsi kognitif

Eksaserbasi kondisi komorbid

Tabel 4. Evaluasi Insomnia

Gangguan Sistem Contoh Penyakit, Kondisi dan Gejala

Neurologi Stroke, demensia, penyakit Parkinson, gangguan kejang, gangguan sakit

kepala, trauma cedera otak, neuropati perifer, gangguan nyeri kronis,

gangguan neuromuskuler

Karidovaskular Angina, gagal jantung kongestif, dyspnea, disritmia

Pernafasan COPD, emfisema, asma, laringospasme

Pencernaan Reflux, penyakit ulkus peptikum, cholelithiasis, kolitis, sindrom iritabel usus (IBS)

Genitourinary Inkontinensia, hipertrofi prostat jinak, nokturia, enuresis, interstitial

sistitis

Endokrin Hypothyroidism, hipertiroidisme, diabetes mellitus

Muskuloskeletal Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, fibromyalgia, sindrom Sjögren,

kyphosis

Reproduksi Kehamilan, menopause, variasi siklus menstruasi

Gangguan Tidur apnea obstruktif, sleep apnea, sindrom kaki gelisah, gangguan gerkan

tungkai periodic, gangguan irama sirkadian tidur, parasomnia

Lainnya Alergi, rhinitis, sinusitis, bruxism, menggunakan / ketergantungan /

alkohol dan substansi lainnya

Tabel 5. Gangguan Medis Komorbid Umum, Kondisi dan Gejalanya

Kategori Contoh

Gangguan Mood Gangguan depresi, gangguan mood bipolar,

dysthymia

Gangguan Cemas Gangguan cemas menyeluruh, gangguan panik,

gangguan stres pasca trauma, gangguan obsesif

kompulsif

Gangguan Psikotik Skizofrenia, gangguan skizoafektif

Gangguan Amnestik Penyakit Alzheimer, demensia dan lainnya

Gangguan umunya pada masa

anak dan remaja

Gangguan defisit perhatian

Gangguan dan gejala lainnya Gejala Penyesuaian, gangguan kepribadian, keadaan

berkabung, stress

Tabel 6. Gangguan Psikiatrik Komorbid Umum dan Gejalanya

Kategori Contoh

Antidepresan SSRI (fluoxetine, paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram,

fluvoxamine), venlafaxine, duloxetine, monoamine oxidase inhibitor

Stimulan Kafein, methylphenidate, turunan amfetamin, efedrin dan turunannya,

kokain

Dekongestan Pseudoephedrine, phenylephrine, fenilpropanolamin

Analgesik Narkotik Oxycodone, kodein, propoxyphene

Kardiovaskuler β-blocker, agonis α-reseptor antagonis dan, diuretik, agen penurun

lipid

Pulmonary Theophylline, albuterol

Alkohol Alkohol

Tabel 7. Obat dan Substan Umum yang Berkonstribusi

Pemeriksaan Status Fisik dan Mental : Pada pemerikasaan status fisik atau mental

insomnia kronis tidak terkait dengan fitur khusus. Namun, pemeriksaan ini dapat memberikan

informasi penting tentang kondisi komorbiditas dan diagnosis diferensial. Pemeriksaan fisik

harus secara khusus mengevaluasi faktor risiko sleep apnea (obesitas, peningkatan lingkar leher,

pembatasan saluran napas bagian atas) dan kondisi medis penyerta yang termasuk tetapi tidak

terbatas pada gangguan paru, jantung, rematologi, neurologis, endokrin (seperti tiroid), dan

sistem pencernaan. Pemeriksaan status mental harus fokus pada suasana hati, kecemasan,

memori, konsentrasi, dan tingkat kewaspadaan atau kantuk.

Informasi Pendukung : Sementara riwayat klinis menyeluruh dan pemeriksaan

membentuk inti dari evaluasi, diagnosis lebih lanjut dibantu dengan penggunaan log tidur,

kuesioner untuk kualitas tidur, rasa kantuk, penilaian psikologis dan kualitas hidup (Tabel 8), dan

dalam beberapa kasus, actigraphy.21-23 Untuk insomnias tertentu, tes psikologi, kualitas kuesioner

hidup, dan kuesioner lainnya yang berhubungan dan pengujian lainnya sangatlah berguna.

Pilihan alat penilaian harus didasarkan pada kemampuan menampilkan dari pasien dan keahlian

klinisi. Minimal, pasien harus menyelesaikan:

(1) Kuesioner umum medis / psikiatris / obat (untuk mengidentifikasi gangguan komorbid dan

penggunaan obat-obatan)

(2) Skala Kantuk Epworth atau penilaian kantuk lainnya (untuk mengidentifikasi pasien

mengantuk)24

(3) Log tidur selama dua minggu untuk mengidentifikasi jumlah tidur-bangun, pola umum, dan

variabilitas sehari-hari.

Bila memungkinkan, kuesioner dan log tidur dua minggu harus diselesaikan sebelum

kunjungan pertama untuk memulai memproses pasien dengan melihat pola tidur secara

menyeluruh, perbedaan dengan setiap malamnya, dan untuk meminta pasien dalam mengambil

peran aktif dalam pengobatan. Langkah-langkah dasar utama diperoleh dari log tidur meliputi:

Waktu tidur

Latensi tidur (SL: waktu tertidur berikut mengikuti waktu tidur)

Jumlah terbangun dan durasi setiap terbangun

Terbangun setelah onset tidur (Waso: jumlah waktu terbangun dari onset tidur hingga

bangun terakhir)

Waktu di tempat tidur (TIB: Waktu dari waktu tidur hingga keluar dari tempat tidur)

Total waktu tidur (TST: waktu di tempat tidur dikurangi SL dan dikurangi Waso)

Persentasi efisiensi tidur (SE setara dengan TST dibagi dengan TIB kali 100)

Jumlah istirahat (frekuensi, waktu, jangka waktu)

Log tidur juga dapat mencakup laporan dari kualitas tidur, gangguan siang hari, obat-

obatan, kafein, dan konsumsi alkohol untuk setiap periode 24 jam.

Alat penilaian obyektif : pengujian laboratorium, polisomnografi dan actigraphy tidak

secara rutin ditunjukkan dalam evaluasi insomnia, tetapi mungkin tepat pada individu dengan

gejala atau tanda-tanda gangguan medis atau tidur komorbiditas tertentu.

Kuesioner Deskripsi

Skala Kantuk Epworth ESS adalah kuesioner laporan diri berisi 8-item yang

digunakan untuk menilai rasa kantuk subjektif (kisaran

nilai: 0-24; biasa <10).

Indeks Keparahan Insomnia ISI adalah peringkat dengan 7-item yang digunakan

untuk menilai persepsi pasien insomnia.

Indek Kualitas Tidur

Pittsburgh

PSQI adalah laporan diri berisi 24-item untuk

menentukan ukuran kualitas tidur (tidur yang buruk: skor

menyeluruh> 5).

Beck Depression Inventory BDI (atau BDI-II) adalah catatan laporan diri berisi 21-

item yang digunakan untuk mengukur depresi (minimal

atau tidak depresi: BDI <10; sedang sampai berat: BDI>

18).

State-Trait Anxiety Inventory-

Form Y Trait Scale

STAI adalah catatan laporan diri berisi 20-item yang

digunakan untuk mengukur kecemasan (kisaran skore:

20-80, kecemasan minimu T score <50; kecemasan yang

signifikan: T skor >70).

Skala Keparahan Rasa Lelah FSS adalah peringkat dengan 9-item dari kelelahan siang

hari pasien.

Short Dari Survey

Kesehatan (SF-36)

SF-36 adalah catatan laporan diri berisi 36-item yang

umum mengukur kualitas hidup untuk gangguan apapun

(berkisar dari 0 (miskin) ke 100 (kesejahteraan).

Disfungsi Kepercayaan

dan Atitude tentang

Kuesioner Tidur

DBA adalah peringkat-diri dari 28 pernyataan yang

digunakan untuk menilai kognisi negatif tentang tidur.

Tabel 8. Contoh Macam Kuesioner Insomnia yang Digunakan Sebagai Dasar dan

Pengobatan Hasil Assessment

Differensial Diagnosis

Insomnia dan insomnia terkait gangguan tertentu yang tercantum dalam ICSD-2 dapat

dianggap konseptual dalam tiga kelompok utama:

Insomnia berhubungan dengan gangguan tidur lainnya yang paling umum termasuk

gangguan tidur terkait pernapasan (misalnya, apnea tidur tipe obstruktif), gangguan gerak

(misalnya, kaki gelisah atau gerakan anggota badan periodik selama tidur) atau gangguan

irama sirkadian tidur;

Insomnia karena gangguan medis atau kejiwaan atau obat / zat (insomnia komorbiditas);

dan

Insomnias primer termasuk psychophysiological, idiopatik, dan insomnias paradoks.

Tabel 9 menggambarkan fitur kunci dari gangguan ICSD-2 insomnia. Gambar 1

menyajikan algoritma diagnostik untuk insomnia kronis berdasarkan fitur yang dijelaskan dalam

Tabel 9. Perlu dicatat bahwa insomnias dengan komorbiditas dan beberapa diagnosis insomnia

dapat berdampingan dan memerlukan identifikasi dan perawatan yang terpisah.

Gambar 1. Algoritma Diagnosis Insomnia Kronis

Gangguan Deskripsi

Penyesuaian (akut) Insomnia Fitur penting dari gangguan ini adalah adanya insomnia

dalam hubungan dengan stressor teridentifikasi, seperti

gangguan psikososial, fisik, atau lingkungan. Gangguan

tidur dengan durasi yang relatif singkat (hari-minggu)

dan diharapkan untuk menghilang ketika stressor

diselesaikan.

Insomnia psikofisiologis Fitur penting dari gangguan ini meningkatnya

ketergangguan dan mencegah asosiasi tidur.

Ketergangguan mungkin dalam bentuk fisiologis,

kognitif, atau emosional, dan ditandai dengan ketegangan

otot, "pikiran berkejar," atau meningginya kesadaran

lingkungan. Individu biasanya telah menimbulkan

kekhawatiran tentang kesulitan tidur dan

konsekuensinya, yang mengarah ke "lingkaran setan"

dari ketergangguan, kurang tidur, dan frustrasi.

Insomnia paradoks Fitur penting dari gangguan ini adalah keluhan yang

parah atau hampir "total" insomnia yang sangat melebihi

bukti objektif dari gangguan tidur dan tidak sepadan

dengan tingkat dilaporkan defisit siang hari. Meskipun

insomnia paradoks yang terbaik didiagnosis dengan PSG

bersamaan dan laporan diri, dapat juga didiagnosis

berdasarkan gejala klinis saja. Untuk tambahan,

"mispersepsi" dari keparahan gangguan tidur dapat

mencirikan semua gangguan insomnia.

Insomnia idiopatik Fitur penting dari gangguan ini adalah keluhan persisten

insomnia dengan onset awal selama masa bayi atau anak

usia dini dan tidak ada atau sedikit perpanjangan masa

remisi berkelanjutan. Insomnia idiopatik tidak terkait

dengan faktor menetap tertentu.

Insomnia Karena Gangguan Fitur penting dari gangguan ini adalah terjadinya

Mental insomnia yang terjadi secara eksklusif selama gangguan

mental, dan dinilai disebabkan oleh gangguan tersebut.

Insomnia memperparah keadaan dan cukup untuk

menyebabkan penderitaan dan memerlukan perawatan

yang terpisah. Diagnosis ini tidak digunakan untuk

menjelaskan insomnia yang timbul independen dari

gangguan mental terkait.

Hygiene Tidur tidak Memadai Fitur penting dari gangguan ini adalah insomnia yang

terkait dengan praktek tidur yang tidak disadari atau

kegiatan yang tidak sesuai dan menganggu kualitas tidur

yang baik dan kewaspadaan siang hari. Praktik-praktik

ini dan kegiatan biasanya menghasilkan peningkatan

ketergangguan atau mengganggu tidur secara langsung,

dan termasuk penjadwalan tidur tidak teratur,

penggunaan alkohol, kafein, atau nikotin, atau terlibat

dalam perilaku nonsleep di lingkungan tidur. Beberapa

unsur kebersihan tidur yang buruk dapat menjadi ciri

individu dengan gangguan insomnia.

Insomnia Karena Obat atau zat Fitur penting dari gangguan ini adalah gangguan tidur

karena penggunaan obat medikasi, obat rekreasi, kafein,

alkohol, makanan, atau racun dari lingkungan. Insomnia

dapat terjadi selama periode penggunaan / paparan, atau

selama penghentian. Jika substansi diidentifikasi

dihentikan, dan setelah efek penghentian mereda,

insomnia diharapkan untuk menghilang atau secara

substansial meningkatkan.

Insomnia Karena Kondisi Medis Fitur penting dari gangguan ini adalah insomnia

disebabkan oleh gangguan medis atau faktor fisiologis

lainnya. Meskipun insomnia sering dikaitkan dengan

banyak kondisi medis, diagnosis ini harus digunakan bila

insomnia menyebabkan penderitaan atau memerlukan

perhatian tersendiri. Diagnosis ini tidak digunakan untuk

menjelaskan insomnia yang memiliki lapangan

independen dari gangguan kesehatan yang terkait.

Insomnia Tidak Karena Zat atau

Dikenal fisiologis Kondisi, Tidak

disebutkan; Fisiologis (Organik)

Insomnia, Tidak disebutkan

Kedua diagnosis ini digunakan untuk gangguan insomnia

yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain tetapi

diduga berkaitan dengan gangguan yang didasari mental,

faktor psikologis, perilaku, gangguan medis, status

fisiologis, atau penggunaan bahan atau paparan.

Diagnosa ini biasanya digunakan ketika evaluasi lebih

lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi kondisi terkait

tertentu, atau ketika pasien tidak memenuhi kriteria

untuk gangguan yang lebih spesifik.

Tabel 9. Insomnia Menurut ICSD-2

PENGOBATAN INSOMNIA KRONIS

Indikasi untuk Pengobatan

Pengobatan dianjurkan ketika insomnia kronis memiliki dampak negatif yang signifikan

terhadap kualitas tidur pasien tidur, kesehatan, kondisi komorbiditas, atau fungsi siang hari. Hal

ini penting untuk mengenali dan mengobati kondisi komorbiditas yang umumnya terjadi dengan

insomnia, dan untuk mengidentifikasi dan memodifikasi perilaku dan obat atau zat yang merusak

pola tidur.

Konseling Risiko

Beban Kesehatan Masyarakat dan Keselamatan Publik : Insomnia menyebabkan

kedua beban individu dan masyarakat. Menurut definisi, pasien dengan insomnia kronis

memiliki penurunan kognisi, suasana hati, atau kinerja pada siang hari yang berdampak pada

pasien dan berpotensi pada keluarga, teman, rekan kerja dan pengasuhan. Pasien insomnia kronis

lebih mungkin atau untuk menggunakan sumber daya kesehatan, mengunjungi dokter, absen atau

terlambat kerja, membuat kesalahan atau kecelakaan di tempat kerja, dan memiliki resiko

kecelakaan lalu lintas.25,26 Peningkatan risiko yang lebih serius untuk bunuh diri, penggunaan

narkoba, dan disfungsi kekebalan tubuh mungkin telah dilaporkan.27 Kondisi penyerta,

khususnya depresi, kecemasan, dan penggunaan narkoba, umum terjadi. Ada peningkatan risiko

dua arah antara insomnia dan depresi. Kondisi lain medis, gaya hidup yang tidak sehat, merokok,

alkohol, dan ketergantungan kafein juga menjadi risiko untuk insomnia. Pengobatan sendiri

dengan alkohol, obat umum, dan obat medis menghabiskan untuk jutaan dolar per tahun.28

Dokter juga harus waspada terhadap kemungkinan resiko individu dan masyarakat selama

evaluasi.

Genetika : Dengan pengecualian insomnia familial fatal, gangguan langka, tidak ada

hubungan genetik tertentu telah diidentifikasi untuk insomnia. Sebuah kecenderungan familial

insomnia telah diamati, namun kontribusi relatif genetik kerentanan sifat dan perilaku maladaptif

tidak diketahui.

Pertimbangan Umum dan Tujuan Pengobatan

Hal ini penting untuk mengenali dan mengobati kondisi komorbiditas (misalnya, depresi

berat atau gangguan kesehatan seperti sakit kronis) yang umumnya terjadi dengan insomnia.29

Demikian juga, diperlukan identifikasi dan modifikasi penggunaan kafein yang tidak pantas,

alkohol, dan pengobatan sendiri. Waktu atau penyesuaian obat saat ini sesuai dengan

pertimbangan kebutuhan dan yang dapat meringankan gejala. Misalnya, mengubah ke

antidepresan peotensi ringan atau mengubah waktu obat dapat meningkatkan kualitas tidur atau

gejala siang hari.

Tujuan pengobatan insomnia (Tabel 10) termasuk pengurangan gejala tidur dan bangun,

perbaikan fungsi siang hari, dan pengurangan tekanan. Hasil pengobatan dapat dipantau secara

longitudinal dengan evaluasi klinis, kuesioner, dan log tidur.

Sebelum pertimbangan pilihan pengobatan, pasien dan dokter harus mendiskusikan

tujuan pengobatan primer dan sekunder berdasarkan keluhan utama dan dasar langkah-langkah

seperti latensi tidur, jumlah terbangun, Waso, frekuensi dan keparahan dari keluhan, distress

malam hari, dan gejala siang terkait (Tabel 10). Setelah membahas pilihan pengobatan

disesuaikan untuk mengatasi keluhan utama, rencana tindak lanjut spesifik dan kerangka waktu

harus diuraikan dengan pasien, terlepas dari pilihan pengobatan.

Mengukur kualitas tidur, fungsi siang hari, dan perbaikan kondisi komorbiditas

membutuhkan penilaian yang lebih terlibat, sering menggunakan kuesioner khusus untuk

masalah susah tidur tertentu (Tabel 8). Jika dokter tidak familiar dengan tes, administrasi dan

pemantauan langkah-langkah ini mungkin memerlukan rujukan ke dokter spesialis perilaku tidur,

psikolog, atau pemeriksa professional lainnya, sebagai proses klinis yang tepat.

Intervensi psikologis dan perilaku dan agonis reseptor benzodiazepin (BzRAs) telah

menunjukkan kemanjuran dalam jangka pendek untuk pengobatan insomnia kronis. Intervensi

psikologis dan perilaku menunjukkan kemanjuran jangka pendek dan panjang dan dapat

digunakan untuk pengobatan baik insomnias primer dan dengan komorbiditas. Intervensi

psikologis dan perilaku dan intervensi farmakologis dapat digunakan sendiri atau dalam

kombinasi (Gambar 2). Terlepas dari pilihan pengobatan, penilaian hasil dan umpan balik pasien

merupakan komponen penting dari pengobatan. Selain itu, penilaian ulang klinis periodik setelah

selesainya pengobatan direkomendasikan karena tingkat kekambuhan untuk insomnia kronis

yang tinggi.

1. Tujuan Primer:

Perbaikan kualitas tidur dan / atau waktu.

Perbaikan aktivitas siang hari terkait insomnia seperti peningkatan energi, perhatian

atau kesulitan mengingat, disfungsi kognitif, kelelahan, atau gejala somatik.

2. Tujuan lain:

Perbaikan gejala insomnia (SOL, Waso, terbangun) seperti:

o SOL <30 menit dan / atau

o Waso <30 menit dan / atau

o Penurunan frekuensi terbangun atau keluhan tidur lainnya

o Efisiensi TST> 6 jam dan / atau tidur> 80% sampai 85%.

Pembentukan asosiasi positif dan jelas antara tempat tidur dan tidur

Perbaikan tekanan psikologis terkait masalah tidur

Tabel 10. Tujuan Terapi

Gambar 2. Alogoritma Penatalaksanaan Insomnia Kronis

Terapi Psikologis dan Perilaku

Model-model terbaru menunjukkan bahwa hyperarousal fisiologis dan kognitif

berkontribusi pada evolusi dan kronisitas insomnia. Selain itu, pasien biasanya mengembangkan

perilaku bermasalah seperti ditempat tidur terjaga untuk jangka waktu yang lama, sering

mengakibatkan peningkatan upaya untuk tidur, meningkatnya frustrasi dan kecemasan tentang

tidak tidur, terjaga lebih lanjut dan pikirian negatif, dan keyakinan yang menyimpang dan sikap

mengenai gangguan dan konsekuensinya. Tanggapan negatif mungkin berkembang dan menjadi

faktor menetap dan menjadi kunci ditargetkan dengan terapi psikologis dan perilaku. Pengobatan

yang menangani komponen inti ini memainkan peran penting dalam pengelolaan primer dan

komorbiditas insomnia.29 Pengobatan ini efektif untuk orang dewasa dari segala usia, termasuk

orang dewasa yang lebih tua. Sementara sebagian besar penelitian telah difokuskan pada

khasiatnya terhadap pasien insomnia primer, data yang lebih baru menunjukkan hasil yang

sebanding pada pasien insomnia dengan komorbiditas kejiwaan atau medis.

Etiologi insomnia biasanya multifaktorial. Dalam insomnias komorbiditas, pengobatan

dimulai dengan mengatasi kondisi komorbiditas. Ini mungkin termasuk pengobatan gangguan

depresi mayor, pengelolaan yang optimal dari rasa sakit atau kondisi medis lainnya, penghapusan

mengaktifkan obat atau terapi dopaminergik untuk gangguan gerakan. Di masa lalu, itu secara

luas diasumsikan bahwa pengobatan gangguan komorbid ini akan menghilangkan insomnia.

Namun, hal itu telah menjadi semakin jelas bahwa selama gangguan ini, banyak faktor

psikologis dan perilaku yang berkembang dan jadi menetap pada masalah insomnia. Faktor-

faktor menetap umum meliputi khawatir tentang ketidakmampuan untuk tidur dan konsekuensi

tidur siang hari yang buruk, keyakinan dan sikap yang menyimpang tentang asal-usul dan makna

dari insomnia, upaya maladaptif untuk mengakomodasi kondisi (misalnya, jadwal atau

perubahan gaya hidup), dan menghabiskan terjaga di tempat tidur. Perilaku terakhir ini penting

khususnya dalam hal itu sering dikaitkan dengan "berusaha keras" untuk tertidur dan semakin

frustrasi dan ketegangan di wajah terjaga. Dengan demikian, tempat tidur menjadi terkait dengan

keadaan bangun sebagai paradigma pengkondisian ini berulang malam demi malam. Tujuan

implisit terapi psikologis dan perilaku adalah perubahan dalam sistem kepercayaan yang

menghasilkan suatu peningkatan pengertian pasien terhadap manajemen insomnia. Tujuan ini

dicapai dengan:

I. Mengidentifikasi perilaku maladaptif dan kognisi yang mengabadikan insomnia

kronis;

II. Membawa distorsi kognitif yang melekat menjadi perhatian pasien dan bekerja

dengan pasien untuk merekonstrukturisasi kognisi ini lebih ke pikiran dan sikap

tidur yang kompatibel;

III. Memanfaatkan pendekatan perilaku tertentu yang memadamkan hubungan antara

upaya untuk tidur dan meningkat gairah dengan meminimalkan jumlah waktu

yang dihabiskan di tempat tidur terjaga, sementara secara bersamaan

mempromosikan asosiasi yang diinginkan dari tempat tidur dengan relaksasi dan

tidur;

IV. Membangun jadwal tidur-bangun yang teratur, kebiasaan tidur yang sehat dan

lingkungan yang kondusif untuk tidur yang baik; dan

V. Mempekerjakan teknik psikologis dan perilaku lain yang mengurangi gangguan

terhadap psychophysiological umum dan kecemasan tentang tidur.

Terapi psikologis dan perilaku untuk insomnia mencakup sejumlah modalitas tertentu

yang berbeda (Tabel 11). Data saat ini mendukung kemanjuran kontrol stimulus, pelatihan

relaksasi, dan terapi perilaku kognitif (CBT-1) (yaitu, pendekatan multimodal yang mencakup

baik unsur kognitif dan perilaku) dengan atau tanpa terapi relaksasi. Pengobatan ini

direkomendasikan sebagai standar perawatan untuk pengobatan insomnia kronis. Meskipun

modalitas lainnya yang umum dan berguna dengan efektivitas yang terbukti, tingkat bukti tidak

sekuat perawatan psikologis dan perilaku termasuk pembatasan tidur, niat paradoks, atau

biofeedback. Pendidikan sederhana mengenai kesehatan tidur saja tidak membuktika khasiatnya

untuk pengobatan insomnia kronis. Dalam prakteknya, terapi psikologis dan perilaku tertentu

yang paling sering dikombinasikan sebagai paket perawatan multi-modal disebut sebagai CBT-I.

CBT-I juga dapat mencakup penggunaan cahaya dan eksposur gelap, suhu, dan modifikasi kamar

tidur. Terapi nonfarmakologi lainnya seperti terapi cahaya dapat membantu untuk membangun

atau memperkuat jadwal tidur-bangun yang teratur dengan peningkatan kualitas tidur dan waktu.

Sebuah data base berkembang juga menunjukkan efikasi perawatan psikologis dan perilaku

jangka panjang. Ketika pengobatan psikologis / perilaku awal sudah tidak efektif, terapi lain

psikologis / perilaku, kombinasi terapi CBT-I, atau pengobatan dikombinasikan dengan terapi

farmakologi (lihat di bawah) dapat diterapkan. Selain itu, adanya gangguan komorbid okultisme

harus dipertimbangkan. Psikolog dan dokter lain dengan lebih banyak pelatihan kognitif-perilaku

umum mungkin memiliki berbagai tingkat pengalaman dalam pengobatan perilaku tidur.

Pengobatan tersebut idealnya disampaikan oleh dokter yang secara khusus dilatih mengenai area

ini seperti spesialis perilaku tidur. American Academy of Sleep Medicine telah membentuk

proses standar untuk sertifikasi di Behavioral Sleep Medicine. 30,31 Namun, tingkat perawatan

mungkin tidak tersedia untuk semua pasien. Juga dari catatan, jenis administrasi (individu versus

kelompok) dan jadwal perawatan (seperti setiap satu atau dua minggu untuk beberapa sesi) dapat

bervariasi antara penyedia. Mengingat kekurangan pelatihan staf saat pelatihan terapi tidur,

metode alternatif pengobatan dan tindak lanjut, meskipun unvalidated, mungkin dapat menjadi

pilihan sementara untuk akses ke pengobatan untuk umum dan gangguan kronis ini.

Kontrol stimulus (Standard) dirancang untuk memadamkan hubungan negatif antara tidur

dan hasil yang tidak diinginkan seperti terjaga, frustrasi, dan khawatir. Negara-negara negatif

sering dikondisikan dalam menanggapi upaya untuk tidur sebagai akibat dari jangka waktu

yang lama di tempat tidur terjaga. Tujuan terapi kontrol stimulus adalah untuk pasien untuk

membentuk hubungan positif dan jelas antara tidur dan tidur dan untuk membuat jadwal tidur-

bangun yang stabil.

Petunjuk: Pergi ke tempat tidur hanya bila mengantuk; mempertahankan jadwal teratur;

menghindari tidur siang; menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur; jika tidak dapat tidur

(atau kembali tidur) dalam waktu 20 menit, menghapus diri sendiri jika terdapat aktivitas dari

tempat tidur-sampai mengantuk kemudian kembali ke tempat tidur santai-ulangi ini yang

diperlukan. Pasien harus dianjurkan untuk meninggalkan tempat tidur setelah mereka dianggap

tidak tidur dalam waktu kurang lebih 20 menit, selain itu clockwatching secara aktual harus

dihindari.

Pelatihan relaksasi (Standard) seperti relaksasi otot progresif, citra dipandu, atau pernapasan

perut, dirancang untuk menurunkan somatik dan negara gairah kognitif yang mengganggu

tidur. Pelatihan relaksasi dapat berguna pada pasien menampilkan peningkatan kadar gairah

dan sering dimanfaatkan dengan CBT.

Petunjuk: pelatihan relaksasi otot progresif melibatkan metode menegang kelompok otot

tertentu yang berbeda dengan santai di seluruh tubuh. Teknik-teknik khusus yang banyak

tersedia dalam bentuk tertulis dan audio.

Cognitive Behavioral Therapy untuk Insomnia atau CBT-I (Standard) adalah kombinasi

terapi kognitif ditambah dengan perilaku perawatan (misalnya, kontrol stimulus, pembatasan

tidur) dengan atau tanpa terapi relaksasi. Terapi kognitif berusaha untuk mengubah pasien

keyakinan yang terlalu tinggi dan harapan yang tidak realistis tentang tidur. Terapi kognitif

menggunakan metode psikoterapi untuk merekonstruksi jalur kognitif dengan konsep positif

dan tepat tentang tidur dan dampaknya. Distorsi kognitif umum yang diidentifikasi dan

ditangani dalam pengobatan meliputi: "Saya tidak bisa tidur tanpa obat," "Saya memiliki

ketidakseimbangan kimia," "Jika saya tidak bisa tidur aku harus tinggal di tempat tidur dan

istirahat," "hidupku akan hancur jika saya tidak bisa tidur. "

Terapi multikomponen [tanpa terapi kognitif] (Pedoman) menggunakan berbagai

kombinasi dari perilaku (kontrol stimulus, relaksasi, pembatasan tidur) terapi, dan pendidikan

kesehatan tidur. Banyak terapis menggunakan beberapa bentuk pendekatan multimodal dalam

mengobati insomnia kronis.

Pembatasan tidur (Pedoman) awalnya membatasi waktu di tempat tidur dengan waktu tidur

total, karena berasal dari catatan tidur awal. Pendekatan ini dimaksudkan untuk meningkatkan

kelangsungan tidur dengan menggunakan pembatasan tidur untuk meningkatkan dorongan

tidur. Sebagai meningkatnya dorongan tidur dan kesempatan untuk tidur tetap dibatasi dengan

tidur siang dilarang, tidur menjadi lebih konsolidasi. Ketika kontinuitas tidur secara

substansial meningkatkan, waktu di tempat tidur secara bertahap meningkat, untuk

memberikan waktu tidur yang cukup bagi pasien untuk merasa beristirahat siang hari, sambil

menjaga konsolidasi tidur baru diperoleh. Selain itu, pendekatan ini konsisten dengan tujuan

kontrol stimulus dalam hal itu meminimalkan jumlah waktu yang dihabiskan di tempat tidur

terjaga membantu memulihkan hubungan antara tidur dan tidur.

Instruksi (Catatan, bila menggunakan pembatasan tidur, pasien harus dipantau untuk dan

memperingatkan tentang kemungkinan kantuk):

Menjaga log tidur dan menentukan waktu tidur total rata-rata (TST) untuk periode awal

(misalnya, 1-2 minggu)

Mengatur waktu tidur dan waktu bangun untuk mendekati mean TST untuk mencapai

efisiensi tidur> 85% (TST / TIB × 100%) lebih dari 7 hari; tujuannya adalah untuk

total waktu di tempat tidur (TIB) (tidak <5 jam) untuk mendekati TST.

Membuat penyesuaian mingguan: 1) untuk efisiensi tidur (TST / TIB × 100%)> 85%

sampai 90% lebih dari 7 hari, TIB dapat ditingkatkan dengan 15-20 menit; 2) untuk SE

<80%, TIB dapat lebih dikurangi dengan 15-20 menit.

Ulangi TIB penyesuaian setiap 7 hari.

Tujuan yang paradoks (Pedoman) adalah terapi kognitif tertentu di mana pasien dilatih

untuk menghadapi rasa takut tetap terjaga dan efek potensinya. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan kecemasan pasien tentang kinerja tidur

Terapi biofeedback (Pedoman) melatih pasien untuk mengontrol beberapa variabel fisiologis

melalui umpan balik visual atau pendengaran. Tujuannya adalah untuk mengurangi

ketergangguan somatik.

Terapi kesehatan tidur (ada rekomendasi) melibatkan pasien tentang praktik gaya hidup

sehat yang meningkatkan tidur. Ini harus digunakan dalam hubungannya dengan kontrol

stimulus, pelatihan relaksasi, pembatasan tidur atau terapi kognitif. Instruksi meliputi, tetapi

tidak terbatas pada, menjaga jadwal rutin, memiliki pola makan yang sehat dan olahraga siang

hari biasa, memiliki lingkungan tidur tenang, dan menghindari tidur siang, kafein, stimulan

lainnya, nikotin, alkohol, cairan yang berlebihan, atau merangsang aktivitas sebelum tidur .

Tabel 11. Terapi Kognitif dan Perilaku Umum untuk Insomnia Kronis

Terapi Farmakologis

Tujuan pengobatan farmakologis mirip dengan terapi perilaku: untuk meningkatkan

kualitas tidur dan kuantitas, untuk meningkatkan fungsi terkait siang hari, untuk mengurangi

latensi tidur dan terjaga setelah onset tidur, dan untuk meningkatkan waktu tidur total. Faktor-

faktor dalam memilih agen farmakologis harus diarahkan oleh: (1) pola gejala; (2) tujuan

pengobatan; (3) tanggapan pengobatan masa lalu; (4) preferensi pasien; (5) biaya; (6)

ketersediaan perawatan lain; (7) kondisi komorbiditas; (8) kontraindikasi; (9) interaksi obat

bersamaan; dan (10) efek samping. Sebuah gol tambahan pengobatan farmakologis adalah untuk

mencapai keseimbangan yang menguntungkan antara efek terapi dan potensi efek samping.

Perawatan farmakologis disetujui FDA saat ini untuk insomnia termasuk beberapa

BzRAs dan agonis reseptor melatonin (Tabel 12). BzRAs spesifik berbeda satu sama lain

terutama dalam hal sifat farmakokinetik, meskipun beberapa agen relatif lebih selektif daripada

yang lain untuk asam (GABA) subtipe reseptor amino butyric-gamma spesifik. Khasiat jangka

pendek BzRAs telah dibuktikan dalam sejumlah besar percobaan terkontrol acak. Sejumlah kecil

dari uji coba terkontrol menunjukkan kemanjuran yang lebih dalam waktu cukup lama. Potensi

efek samping dari BzRAs termasuk sedasi residual, memori dan penurunan kinerja, jatuh,

perilaku yang tidak diinginkan selama tidur, gejala somatik, dan interaksi obat. Sejumlah besar

resep obat lain digunakan offlabel untuk mengobati insomnia, termasuk antidepresan dan obat

anti-epilepsi. Efikasi dan keamanan untuk penggunaan eksklusif dari obat ini untuk pengobatan

insomnia kronis tidak terdokumentasi dengan baik. Banyak obat non-resep dan agen naturopati

juga digunakan untuk mengobati insomnia, termasuk antihistamin, melatonin, dan valerian.

Bukti mengenai efikasi dan keamanan obat ini terbatas.

Rekomendasi berikut terutama berkaitan dengan pasien dengan diagnosa psikofisiologis,

idiopatik, dan paradoks Insomnia di ICSD-2, atau diagnosis Primer Insomnia di DSM-IV. Ketika

farmakoterapi digunakan, rekomendasi pengobatan disajikan secara berurutan.

I. BzRAs atau Ramelteon aktivitas pendek / menengah : * Contoh singkat / BzRAs

intermediate-acting termasuk zaleplon, zolpidem, eszopiclone, triazolam, dan temazepam. Tidak

ada agen tertentu dalam kelompok ini direkomendasikan sebagai lebih baik diantara yang lain

dalam pengertian umum; masing-masing telah terbukti memiliki efek positif pada latensi tidur,

TST, dan / atau Waso dalam uji plasebo terkontrol.32-37 Namun, tiap individu dapat merespon

secara berbeda terhadap obat yang berbeda dalam kelas ini. Faktor yang menentukan termasuk

pola gejala, respon masa lalu, biaya, dan keinginan pasien harus dipertimbangkan dalam memilih

agen tertentu. Misalnya, zaleplon dan Ramelteon memiliki sangat pendek paruh dan akibatnya

cenderung mengurangi latensi tidur, tetapi memiliki pengaruh yang kecil pada bangun setelah

onset tidur (Waso); mereka juga tidak menghasilkan sedasi sisa. Eszopiclone dan temazepam

memiliki relatif lebih lama paruh, lebih mungkin untuk meningkatkan pemeliharaan tidur, dan

lebih mungkin untuk menghasilkan sedasi sisa, meskipun aktivitas residual tersebut masih

terbatas pada sebagian kecil pasien. Triazolam telah dikaitkan dengan Rebound kecemasan dan

sebagai hasilnya, tidak dianggap sebagai baris pertama hipnotis. Pasien yang memilih untuk

tidak menggunakan obat-DEA dijadwalkan, dan pasien dengan riwayat gangguan penggunaan

zat mungkin menjadi kandidat yang tepat untuk Ramelteon, terutama jika keluhan adalah bahwa

kesulitan inisiasi tidur.

II. BzRAs alternatif atau Ramelteon : Dalam hal pasien tidak merespon dengan baik

untuk agen awal, agen yang berbeda dalam kelas yang sama dapat digunakan. Pemilihan

alternative obat harus didasarkan pada respon pasien yang pertama. Misalnya, pasien yang terus

mengeluh Waso mungkin diresepkan obat dengan panjang paruh; seorang pasien yang mengeluh

sedasi sisa mungkin diresepkan obat acting yang lebih pendek-acting. Pemilihan BzRA tertentu

dapat mencakup hipnotik lagi-acting, seperti estazolam. Flurazepam jarang diresepkan karena

setengah hidup diperpanjang. Benzodiazepin tidak secara khusus disetujui untuk insomnia

(misalnya lorazepam, clonazepam) mungkin juga dipertimbangkan jika durasi tindakan sesuai

untuk presentasi pasien atau jika pasien memiliki kondisi komorbiditas yang mungkin manfaat

dari obat ini.

III. Antidepresan sedasi dosis rendah (AD) : Ketika disertai dengan komorbiditas

depresi atau dalam kasus kegagalan pengobatan lainnya, penenang antidepresan dosis rendah

mungkin berikutnya dipertimbangkan. Contoh obat ini termasuk trazodone, mirtazapine,

doxepin, amitriptyline, dan trimipramine. Bukti keberhasilan mereka ketika digunakan sendiri

relatif lemah38-42 dan tidak ada agen khusus dalam kelompok ini dianjurkan sebagai lebih baik

untuk yang lain dalam kelompok ini. Faktor-faktor seperti riwayat pengobatan, kondisi

komorbiditas (misalnya gangguan depresi mayor), profil sisi efek, biaya, dan profil

farmakokinetik dapat memandu pemilihan agen tertentu. Misalnya, trazodone memiliki aktivitas

sedikit atau tidak ada relatif antikolinergik untuk doxepin dan amitriptyline, dan mirtazapine

dikaitkan dengan penambahan berat badan. Perhatikan bahwa dosis rendah antidepresan sedatif

bukan merupakan perawatan yang memadai dari depresi besar bagi individu dengan insomnia

komorbiditas. Namun, khasiat dosis rendah trazodon sebagai bantuan tidur bersamaan dengan

obat lain antidepresant dosis penuh telah dinilai dalam sejumlah studi pasien dengan gangguan

depresi. Studi-studi ini, dari berbagai kualitas dan desain, menyarankan khasiat moderat untuk

trazodon dalam meningkatkan kualitas tidur dan / atau durasi. Tidak jelas sampai sejauh mana

temuan ini dapat digeneralisasi untuk presentasi lainnya insomnia.

IV. Kombinasi BzRA + AD : Tidak ada studi penelitian telah dilakukan untuk meneliti

secara khusus kombinasi seperti itu, tapi banyak pengalaman klinis dengan co-pemberian obat

ini sebuah menunjukkan keamanan umum dan kemanjuran kombinasi ini. Kombinasi obat dari

dua kelas yang berbeda dapat meningkatkan efikasi dengan menargetkan beberapa mekanisme

tidur-bangun dan meminimalkan toksisitas yang dapat terjadi dengan dosis yang lebih tinggi dari

agen tunggal. Efek samping yang mungkin diminimalkan lebih lanjut dengan menggunakan

dosis rendah AD khas dalam pengobatan insomnia, namun potensi sedasi siang harus dipantau

secara seksama.

V. Obat resep lain : Contohnya termasuk gabapentin, tiagabine, quetiapine, olanzapine

dan. Bukti khasiat untuk obat ini untuk pengobatan insomnia primer kronis tidak cukup.

Penghindaran administrasi off-label obat ini dibenarkan mengingat tingkat lemah bukti yang

mendukung keberhasilan mereka untuk insomnia ketika digunakan sendiri dan potensi efek yang

signifikan samping (misalnya, kejang dengan tiagabin; efek samping neurologis, berat badan,

dan dysmetabolism dengan quetiapine dan olanzapine).

VI. Resep obat bius (Tidak direkomendasikan) : Meskipun kloral hidrat, barbiturat,

dan "non-barbiturat non-benzodiazepine" obat (seperti meprobamate) yang disetujui FDA untuk

insomnia, mereka tidak direkomendasikan untuk pengobatan insomnia, mengingat efek samping

yang signifikan mereka, indeks terapeutik rendah, dan kemungkinan toleransi dan

ketergantungan.

VII. Over-the-counter agen : Antihistamin dan kombinasi antihistamin-analgesik yang

banyak digunakan sendiri obat untuk insomnia. Bukti efikasi dan keamanan mereka sangat

terbatas, dengan sangat sedikit studi yang tersedia dari 10 tahun terakhir menggunakan desain

studi kontemporer dan outcomes.43 Antihistamin memiliki potensi efek samping yang serius

yang timbul dari sifat antikolinergik bersamaan mereka. Alkohol, kemungkinan yang paling

umum Insomnia pengobatan mandiri, tidak dianjurkan karena durasinya pendek tindakan, efek

buruk pada tidur, eksaserbasi apnea tidur obstruktif, dan potensi untuk penyalahgunaan dan

ketergantungan. Sangat sedikit pengobatan herbal atau alternatif telah sistematis dievaluasi untuk

pengobatan insomnia. Dari jumlah tersebut, jumlah terbesar dari bukti yang tersedia mengenai

ekstrak valerian dan melatonin.44-47 bukti yang ada menunjukkan bahwa valerian memiliki efek

kecil tapi konsisten pada latensi tidur, dengan efek yang tidak konsisten pada kelangsungan tidur,

durasi tidur, dan arsitektur tidur. Melatonin telah diuji di sejumlah besar uji klinis. Meta-analisis

telah menunjukkan bahwa melatonin memiliki efek kecil pada latensi tidur, dengan sedikit efek

pada Waso atau TST. Perlu dicatat bahwa beberapa uji coba yang diterbitkan melatonin telah

dievaluasi efektivitasnya sebagai chronobiotic (fase-pergeseran agen) bukan sebagai hipnotis.

Penggunaan jangka panjang non-resep (over-the-counter) perawatan tidak dianjurkan. Efikasi

dan keamanan data untuk obat-obat over-the-counter untul insomnia terbatas pada studi jangka

pendek; keselamatan dan keberhasilan mereka dalam perawatan jangka panjang adalah tidak

diketahui.48 Pasien harus diedukasi mengenai risiko dan khasiat terbatas zat ini dan kemungkinan

interaksi dengan kondisi komorbiditas dan obat lain.

Obat Sediaan Dosis Anjuran Indikasi/Komentar

Spesifik

Benzodiazepine Receptor Agonistic Modulators (Schedule IV Controlled Substances)

Non-benzodiazepines

cyclopyrrolones

eszopiclone

1, 2, 3 mg tablets 2-3 hs mg 1 mg hs di

tua atau lemah; max 2

mg 1 mg hs di

gangguan hati berat;

max 2 mg

Terutama

digunakan untuk

tidur-onset dan

pemeliharaan

insomnia,

Akting Menengah

Tidak ada

pembatasan

penggunaan jangka

pendek

imidazopyridines

zolpidem

zolpidem (controlled

release)

5, 10 mg tablets

6.25, 12.5 mg tablets

10 hs mg; max 10 mg

5 hs mg pada usia

lanjut, lemah, atau

gangguan hati

12,5 mg hs 6,25 mg

hs pada usia lanjut,

lemah, atau gangguan

hati

Terutama

digunakan untuk

tidur-onset

insomnia yang

Short-sampai

menengah-acting

Terutama

digunakan untuk

tidur-onset dan

pemeliharaan

insomnia,

Rilis terkendali;

menelan seluruh,

tidak dibagi,

dihancurkan atau

dikunyah

pyrazolopyrimidines

zaleplon

5, 10 mg capsules 10 hs mg; max 20 mg

5 hs mg pada usia

lanjut, lemah, ringan

sampai

gangguan hati

sedang, atau

bersamaan

cimetidine

Terutama

digunakan untuk

onset insomnia

yang tidur

Pemeliharaan

susah tidur selama

4 jam yang

tersedia untuk tidur

lebih

Short-acting

Benzodiazepin

estazolam 1, 2 mg tablets 1-2 mg hs

0,5 mg hs di orang

tua atau lemah

Akting pendek

hingga sedang

temazepam 7.5, 15, 30 mg

capsules

15-30 mg hs

7,5 mg hs di orang

tua atau lemah

Akting pendek

hingga sedang

triazolam 0.125, 0.25 mg

tablets

0.25 mg hs; maksimal

0.5 mg

0,125 mg hs di orang

tua atau lemah;

maksimal 0.25 mg

Acting pendek

flurazepam 15, 30 mg capsules 115-30 mg hs

15 mg hs di orang tua

atau lemah

Akting panjang

Resiko rasa

mengantuk sisa

siang hari

Melatonin Receptor Agonists (Non-Scheduled)

remelton 8 mg tablet 8 mg hs Terutama

digunakan untuk

tidur-onset

insomnia yang

Short-acting

Tidak ada

pembatasan

penggunaan jangka

pendek

Tabel 12. Pilihan Terapi Farmakologis

Kegagalan Pengobatan Farmakologis

Meskipun obat dapat memainkan peran berharga dalam pengelolaan insomnia, sebagian

pasien insomnia kronis mungkin memiliki perbaikan sementara terbatas atau hanya dengan obat.

Seperti yang disarankan, percobaan atau kombinasi alternatif mungkin berguna; Namun, dokter

harus mencatat bahwa jika beberapa uji coba obat ini terbukti tidak efektif pada akhirnya,

pendekatan perilaku kognitif harus dikejar sebagai pengganti atau sebagai tambahan untuk uji

farmakologi lanjut. Selain itu, diagnosis komorbid atau insomnias lainnya harus dipertimbangkan

kembali. Perhatian dianjurkan terhadap polifarmasi, terutama pada pasien yang belum atau tidak

akan mengerjakan perawatan psikologis dan perilaku.

Modus Administrasi / Pengobatan

Frekuensi pemberian hipnotik tergantung pada presentasi klinis spesifik; Data empiris

mendukung setiap malam dan administrasi intermiten (2-5 kali per minggu).49-51 Banyak klinis

menyarankan dijadwalkan dosis non-malam menjelang tidur sebagai sarana untuk mencegah

toleransi, ketergantungan, dan penyalahgunaan, meskipun komplikasi ini mungkin kurang

mungkin dengan agen BzRA baru. Sebuah strategi akhir kadang-kadang digunakan dalam

praktek klinis benar "yang diperlukan" dosis ketika pasien terbangun dari tidur. Strategi ini

belum diteliti, dan umumnya tidak dianjurkan karena potensi carry-over sedasi keesokan harinya

dan potensi teoritis untuk mendorong kondisi mengantisipasi dosis obat.

Durasi pengobatan juga tergantung pada karakteristik klinis yang spesifik dan preferensi

pasien. FDA kelas pelabelan untuk hipnotik sebelum tahun 2005 secara implisit

direkomendasikan durasi pengobatan singkat; sejak tahun 2005, pelabelan hipnosis tidak

membahas durasi pengobatan. Antidepresan dan obat lain yang biasa digunakan off-label untuk

pengobatan insomnia juga membawa ada pembatasan khusus berkenaan dengan durasi

penggunaan. Dalam praktek klinis, obat hipnosis sering digunakan lebih dari jangka waktu satu

sampai dua belas bulan tanpa dosis eskalasi, 52-55 tapi empiris data dasar untuk pengobatan jangka

panjang tetap kecil. Acak, studi terkontrol terbaru dari non-BZD-BzRAs (seperti eszopiclone

atau zolpidem) telah menunjukkan efikasi lanjutan tanpa komplikasi yang signifikan selama 6

bulan, dan dalam studi ekstensi openlabel selama 12 bulan atau lebih.

Bagi banyak pasien, periode pengobatan awal 2-4 minggu mungkin tepat, diikuti dengan

re-evaluasi lanjutan perlu pengobatan. Sebuah subset dari pasien dengan insomnia kronis yang

parah mungkin menjadi kandidat yang tepat untuk jangka panjang atau perawatan pemeliharaan

kronis, tetapi, seperti yang dinyatakan, karakteristik mendefinisikan spesifik pasien ini tidak

diketahui. Ada sedikit bukti empiris yang tersedia untuk memandu keputusan mengenai yang

obat untuk menggunakan jangka panjang, baik sendiri atau dalam kombinasi dengan perilaku

perawatan. Dengan demikian, pedoman untuk pengobatan farmakologis jangka panjang perlu

didasarkan terutama pada praktek klinis umum dan konsensus. Jika obat hipnotis digunakan

jangka panjang, kunjungan tindak lanjut rutin harus dijadwalkan setidaknya setiap enam bulan

untuk memantau keberhasilan, efek samping, toleransi, dan penyalahgunaan obat. Upaya

periodik untuk mengurangi frekuensi dan dosis untuk meminimalkan efek samping dan

menentukan dosis efektif terendah dapat diindikasikan.

Pada penghentian obat hipnotic setelah lebih dari penggunaan beberapa hari ',

berpotensi rebound insomnia (memburuknya gejala dengan pengurangan dosis, biasanya

berlangsung 1-3 hari), potensi fisik serta efek penarikan psikologis, dan kekambuhan insomnia

mungkin semua terjadi.56 Rebound insomnia dan penarikan dapat diminimalkan dengan secara

bertahap meruncing baik dosis dan frekuensi pemberian.57 Secara umum, dosis harus diturunkan

dengan kenaikan terkecil mungkin dalam langkah-langkah yang berurutan dari setidaknya durasi

beberapa hari '. Meruncing frekuensi administrasi (seperti setiap lain atau setiap malam ketiga)

juga telah ditunjukkan untuk meminimalkan efek rebound yang sukses mungkin memerlukan

beberapa minggu ke bulan. Seperti dicatat di tempat lain, lentik dan penghentian obat hipnotik

difasilitasi oleh aplikasi bersamaan terapi kognitif-perilaku, yang meningkatkan tingkat

keberhasilan penghentian dan durasi pantang.58,59

Farmakoterapi untuk Populasi Tertentu

Pedoman yang disajikan umumnya sesuai untuk orang dewasa yang lebih tua serta orang

dewasa muda. Namun, dosis yang lebih rendah dari semua agen (dengan pengecualian

Ramelteon) mungkin diperlukan pada orang dewasa yang lebih tua, dan potensi efek samping

dan interaksi obat-obat harus dipertimbangkan dengan cermat. 60-62 Pedoman di atas cenderung

sesuai untuk remaja yang lebih tua juga, tetapi data empiris sangat sedikit tersedia untuk

mendukung setiap pendekatan pengobatan eksklusif di kelompok usia ini. Pengobatan insomnia

komorbiditas dengan gangguan depresi atau kecemasan harus mengikuti garis besar umum sama

disajikan di atas. Namun, pengobatan bersamaan dengan obat antidepresan pada dosis yang

dianjurkan, atau psikoterapi berkhasiat untuk kondisi komorbiditas, diperlukan. Kedua BzRAs

dan dosis rendah Iklan menenangkan telah dievaluasi sebagai agen ajuvan untuk antidepresan

dosis penuh lainnya untuk pengobatan insomnia komorbiditas pada pasien dengan depresi. 63,64

Jika obat antidepresan penenang digunakan sebagai monoterapi untuk pasien dengan

komorbiditas depresi dan insomnia, dosis harus yang direkomendasikan untuk pengobatan

depresi. Dalam banyak kasus, dosis ini akan lebih tinggi dari dosis yang biasa digunakan untuk

mengobati insomnia saja. Quetiapine atau olanzapine mungkin khusus berguna pada individu

dengan gangguan bipolar atau gangguan kecemasan yang parah. Dalam cara yang sama,

pengobatan insomnia komorbiditas dengan gangguan nyeri kronis harus mengikuti garis

pengobatan umum disajikan di atas. Dalam beberapa kasus, obat-obatan seperti gabapentin atau

pregabalin dapat tepat digunakan pada tahap awal. Pengobatan bersamaan dengan obat analgesik

lagi-acting dekat waktu tidur juga dapat berguna, meskipun analgesik narkotik dapat

mengganggu kontinuitas tidur pada beberapa pasien. Selanjutnya, pasien dengan insomnia

komorbiditas dapat mengambil manfaat dari perawatan perilaku dan psikologis atau terapi

gabungan, selain pengobatan kondisi terkait.

Terapi Gabungan untuk Insomnia

Obat hipnotik yang berkhasiat sebagai pengobatan jangka pendek untuk insomnia, dan

bukti lebih baru menunjukkan bahwa benzodiazepin dan BzRA hipnotik dapat menjaga

efektivitas dalam jangka panjang tanpa komplikasi yang signifikan. Fakta-fakta ini,

bagaimanapun, tidak memberikan dokter dengan set standar praktek, terutama ketika datang ke

urutan atau kombinasi terapi. Literatur yang telah meneliti masalah farmakoterapi individu atau

pengobatan perilaku kognitif versus kombinasi pendekatan ini menunjukkan bahwa pengobatan

farmakologis jangka pendek saja efektif selama pengobatan untuk insomnia kronis tetapi tidak

memberikan berkelanjutan perbaikan penghentian berikut,65,66 sedangkan perawatan perilaku

kognitif menghasilkan peningkatan yang signifikan dari insomnia kronis dalam jangka pendek,

dan perbaikan ini muncul berkelanjutan di follow-up sampai dua tahun.67 Studi gabungan

pengobatan acara campuran dan tidak meyakinkan hasil. Secara keseluruhan, penyelidikan ini

tidak menunjukkan keuntungan yang jelas untuk gabungan pengobatan lebih pengobatan

perilaku kognitif saja.65,66,68-70

Pernyataan Terbuka

Ini bukan studi didukung industri. Dr Buysse telah berkonsultasi ke dan / atau berada di

dewan penasihat Actelion, Arena, cephalon, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Merck, Neurocrine,

Neurogen, Pfizer, Respironics, Sanofi-Aventis, Sepracor, Servier, Somnus Therapeutics, Stres

Eraser, Takeda, dan Transcept Farmasi. Para penulis lain telah mengindikasikan tidak ada

konflik kepentingan keuangan.

REFERENSI

1. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.:

diagnostic and coding manual. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

2. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M; Standards of Practice Committee of the American

Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for using polysomnography to evaluate

insomnia: an update for 2002. Sleep 2003;26:754-60.

3. Littner M, Kushida C, Wise M, et al. Standards of Practice Committee of the American

Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency

test and the maintenance of wakefulness test. Sleep 2005;28:113-21.

4. Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M, et al. Practice parameters for the nonpharmacologic

treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of

Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999;22:1128-33.

5. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and

behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report.

Sleep 2006;29:1415-9.

6. Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L, et al. Practice parameters for the use of actigraphy in

the assessment of sleep and sleep disorders: an update for 2007. Sleep 2007;30:519-29.

7. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations for the management of patients.

Can J Cardiol 1993;9:487-9.

8. Johnson E. Epidemiology of insomnia: from adolescence to old age. Sleep Med Clin

2006;1:305-17.

9. Kryger M. The burden of chronic insomnia on society: awakening insomnia management.

Presented at: 20th Anniversary Meeting of APSS, 2006, Salt Lake City, UT

10. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991

National Sleep Foundation Survey. Sleep 1999;22:S347-53.

11.Taylor D, Mallory LJ, Lichstein KL, et al. Comorbidity of chronic insomnia with medical

problems. Sleep 2007;30:213-8.

12. Benca R, Ancoli-Israel S, Moldofsky H. Special considerations in insomnia diagnosis and

management: depressed, elderly, and chronic pain populations. J Clin Psychiatry 2004;65:S26-

S35.

13. Ohayon M. Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep

Med Rev 2002;6:97-111.

14. Morin C, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Merette C. Epidemiology of insomnia:

prevalence, self-help treatments, consultations, and determinants of help-seeking behaviors.

Sleep Med 2006;7:123-30.

15. Perlis M, Smith MT, Pigeon WR. Etiology and pathophysiology of insomnia. In: Kryger

MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine, 4th ed. Philadelphia:

Elsevier Saunders, 2005:714-25.

16. Perlis M, Giles DE, Mendelson WB, Bootzin RR, Wyatt JK. Psychophysiological insomnia:

the behavioural model and a neurocognitive perspective. J Sleep Res 1997;6:179-88.

17. Spielman A, Caruso L, Glovinsky P. A behavioral perspective on insomnia treatment.

Psychiatr Clinic North Am 1987;10:541-53.

18. Harvey A. A cognitive model of insomnia. Behav Res Ther 2002;40:869-93.

19. Lichstein K, Durrence HH, Taylor DJ, et al. Quantitative criteria for insomnia. Behav Res

Ther 2003;41:427-45.

20. Edinger J, Bonnet MH, Bootzin RR, et al. Derivation of research diagnostic criteria for

insomnia: Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep

2004;27:1567-96.

21. Sateia M, Doghramji K, Hauri PJ, et al. Evaluation of chronic insomnia. Sleep 2000;23:243-

308.

22. Spielman A, Yang CM, Glovinsky PG. Assessment techniques for insomnia. In: Kryger MH,

Roth T, Dement WC, eds. Principles and practice of sleep medicine, 4th ed. Philadelphia:

Elsevier Saunders, 2005.

23. Todd Arnedt J, Conroy D, Aloia M. Evaluation of insomnia patients. Sleep Med Clin

2006;1:319-32.

24. Hauri PJ. Consulting about insomnia: a method and some preliminary data. Sleep

1993;16:344-50.

25. Leger D, Guilleminault C, Bader G, Levy E, Paillard, M. Medical and socio-professional

impact of insomnia. Sleep 2002;25:625-9.

26. Léger D, Massuel MA, Metlaine A; SISYPHE Study Group. Professional correlates of

insomnia [see comment]. Sleep 2006;29:171-8.

27. Taylor D, Lichstein KL, Durrence HH. Insomnia as a health risk factor. Behav Sleep Med

2003;1:227-47.

28. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference

statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults, June 13-15, 2005.

Sleep 2005;28:1049-57.

29. Lichstein KL, Wilson NM, Johnson CT. Psychological treatment of secondary insomnia.

Psychol Aging 2000;15:232-40.

30. American Academy of Sleep Medicine. Certified behavioral sleep medicine specialists.

http://www.aasmnet.org/BSMSpecialists. aspx. 2007.

31. American Academy of Sleep Medicine. Centers for Sleep Medicine.

http://www.sleepcenters.org/. 2007.

32. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta-analysis of benzodiazepine

use in the treatment of insomnia. CMAJ 2000;162:225-33.

33. Holbrook A, Crowther R, Lotter A, Endeshaw Y. The role of benzodiazepines in the

treatment of insomnia: meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. J Am

Geriatr Soc 2001;49:824-6.

34. Nowell P, Mazumdar S, Buysse DJ, et al. Benzodiazepines and zolpidem for chronic

insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. JAMA 1997;278:2170-7.

35. Erman M, Seiden D, Zammit G, Sainati S, Zhang J. An efficacy, safety, and dose-response

study of Ramelteon in patients with chronic primary insomnia. Sleep Med 2006;7:17-24.

36. Roth T, Stubbs C, Walsh JK, et al. Ramelteon (TAK-375), a selective MT1/MT2-receptor

agonist, reduces latency to persistent sleep in a model of transient insomnia related to a novel

sleep environment. Sleep 2005;28:303-7.

37. Barbera J, Shapiro C. Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug

Saf 2005;28:301-18.

38. Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U, et al. Doxepin in the treatment of primary insomnia:

a placebo-controlled, double-blind, polysomnographic study. J Clin Psychiatry 2001;62:453-63.

39. Riemann D, Voderholzer, U, Cohrs S, et al. Trimipramine in primary insomnia: results of a

polysomnographic double-blind controlled study. Pharmacopsychiatry 2002;35:165-74.

40. Mendelson W. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia.

J Clin Psychiatry 2005;66:469-76.

41. Walsh J, Erman M, Erwin CW, et al. Subjective hypnotic efficacy of trazodone and zolpidem

in DSMIII-R primary insomnia. Hum Psychopharmacol 1998;13:191-8.

42. Winokur A, DeMartinis NA 3rd, McNally DP, Gary EM, Cormier JL, Gary KA.

Comparative effects of mirtazapine and fluoxetine on sleep physiology measures with major

depression and insomnia. J Clin Psychiatry 2003;64:1224-9.

43. Morin CM, Koetter U, Bastien C, Ware JC, Wooten V. Valerian-hops combination and

diphenhydramine for treating insomnia: a randomized placebo-controlled clinical trial. Sleep

2005;28:1465-71.

44. Bent S, Padula A, Moore D, et al. Valerian for sleep: a systematic review and meta-analysis.

Am J Med 2006;119:1005-12.

45. Brzezinski A, Vangel MG, Wurtman RJ, et al. Effects of exogenous melatonin on sleep: a

meta-analysis. Sleep Med Rev 2005;6:41-50.

46. Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, et al. The efficacy and safety of exogenous melatonin

for primary sleep disorders: a meta-analysis. J Gen Intern Med 2005;20:1151-8.

47. Wheatley D. Kava and valerian in the treatment of stress-induced insomnia. Phytother Res

2001;15:549-51.

48. Meoli A, Rosen C, Kristo D, et al. Oral nonprescription treatment for insomnia: an evaluation

of products with limited evidence. J Clin Sleep Med 2005;1:173-87.

49. Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of

zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia. J Clin Psychiatry 2004;65:1128-37.

50. Hajak G, Cluydts R, Declerck A, et al. Continuous versus non-nightly use of zolpidem in

chronic insomnia: results of a large-scale, double-blind, randomized, outpatient study. Int Clin

Psychopharmacol 2002;17:9-17.

51. Walsh J, Roth T, Randazzo A, et al. Eight weeks of non-nightly use of zolpidem for primary

insomnia. Sleep 2000;28:1087-96.

52. Krystal A, Walsh JK, Laska E et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of

nightly treatment: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with

chronic insomnia. Sleep 2003;26:793-9.

53. Roth T, Walsh JK, Krystal A, Wessel T, Roehrs TA. An evaluation of the efficacy and safety

of eszopiclone over 12 months in patients with chronic primary insomnia. Sleep Med

2005;6:487-95.

54. Ancoli-Israel S, Richardson GS, Mangano RM, Jenkins L, Hall P, Jones WS. Long-term use

of sedative hypnotics in older patients with insomnia. Sleep Med 2005;6:107-13.

55. Ohayon M, Caulet M, Arbus L, et al. Are prescribed medications effective in the treatment of

insomnia complaints? J Psychosom Res 1999;47:359-68.

56. Merlotti L, Roehrs T, Zorick F, Roth T. Rebound insomnia: duration of use and individual

differences. J Clin Psychopharmacol 1991;11:368-73.

57. Roehrs T, Merlotti L, Zorick F, Roth T. Rebound insomnia in normals and patients with

insomnia after abrupt and tapered discontinuation. Psychopharmacology 1992;108:67-71.

58. Morgan K, Dixon S, Mathers N, Thompson J, Tomeny M. Psychological treatment for

insomnia in the management of long-term hypnotic drug use: a pragmatic randomized controlled

trial. Br J Gen Pract 2003;53:923-8.

59. Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallieres A. Randomized

clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine

discontinuation in older adults with chronic insomnia. Am J Psychiatry 2004;161:332-42.

60. Allain H, Bentué-Ferrer D, Polard E, Akwa Y, Patat A. Postural instability and consequent

falls and hip fractures associated with use of hypnotics in the elderly: a comparative review.

Drugs Aging 2005;22:749-65.

61. Glass J, Lanctot KL, Herrmann N, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia:

meta-analysis of risks and benefits. BMJ 2005;331:1169.

62. Avidan AY, Fries BE, James ML, Szafara KL, Wright GT, Chervin RD. Insomnia and

hypnotic use, recorded in the minimum data set, as predictors of falls and hip fractures in

Michigan nursing homes. J Am Geriatr Soc 2005;53:955-62.

63. Fava, M, McCall, WV, Krystal A, et al. Eszopiclone co-administered with fluoxetine in

patients with insomnia coexisitng with major depressive disorder. Biol Psychiatry 2006;59:1052-

60.

64. Nierenberg A, Adler LA, Peselow E, et al. Trazodone for antidepressant-associated insomnia

Am J Psychiatry 1994;151:1069-72.

65. Jacobs GD, Pace-Schott, EF, Stickgold, R, Otto MW. Cognitive behavior therapy and

pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison. Arch Intern

Med 2004;164:1888-96.

66. Morin CM, Colecchi C, Stone J, Sood R, Brink D. Behavioral and pharmacological therapies

for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:991-9.

67. Morin C, Bootzin R, Buysse D, Edinger J, Espie C, Lichstein K. Psychological and

behavioral treatment of insomnia: update of the recent evidence (1998-2004). Sleep

2006;29:1398-414.

68. Hajak G, Bandelow B, Zulley J, Pittrow D. “As needed” pharmacotherapy combined with

stimulus control treatment in chronic insomnia--assessment of a novel intervention strategy in a

primary care setting. Ann Clin Psychiatry 2002;14:1-7.

69. Hauri PJ. Can we mix behavioral therapy with hypnotics when treating insomniacs? Sleep

1997;20:1111-8.

70. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic

treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep

1999;22:1134-56.