DOKUMEN PERSETUJUAN UMUM LOKAKARYA EROPA DALAM

KESEHATAN PERIODONTAL DAN PENYAKIT KARDIOVASKULER

Tugas Periodonsia 1

Oleh:

Erni Haryanti (04121004002)

Cindy Hulwani (04121004023)

Mustika Lili Perdani (04121004027)

Dosen Pembimbing : drg. Mellani Cindera Negara

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2013

Dokumen Persetujuan Umum Lokakarya Eropa dalam Kesehatan Periodontal dan

Penyakit Kardiovaskuler

Terdapat bukti dari penelitian epidemiologis terhadap hubungan antara penyakit

periodontal (PD) dan penyakit kardiovaskuler (CVD). Meskipun hubungannya signifikan,

tetapi kesadaran terhadap penyakit kardiovaskuler dan hubungannya dengan penyakit

periodontal masih kurang. Dalam tinjauan bukti ini, para ahli yang terdiri dari enam

periodontis Eropa dan empat kardiologis membahas pertanyaan-pertanyaan berikut: a)

Seberapa penting hubungan PD dan CVD?; b) Bagaimana kami mengukur paparan (PD) dan

akibat (CVD)?; c) Apa itu hubungan patogenik?; d) Apa pentingnya terapi periodontal

sebagai pencegahan dari CVD?; e) Apakah dibenarkan menganjurkan kesehatan periodontal

dengan tujuan mengurangi risiko CVD?; f) Penelitian klinis dan eksperimen apa yang

dibutuhkan?.

Kesimpulan umumnya adalah meskipun terdapat bukti epidemiologis tentang adanya

hubungan antara PD dan CVD, tetapi tidak ada bukti kuat bahwa pencegahan perawatan

periodontal atau intervensi terapeutik akan mempengaruhi kesehatan jantung. Periodontitis

yang berlanjut memiliki prevalensi tinggi dalam populasi dan fakta bahwa CVD tetap sebagai

penyebab utama kematian manusia di negara-negara berkembang, keterangan hubungan ini

kami dapat secara sah, berdasarkan bukti, menyatakan bahwa kesehatan mulut secara umum

mempengaruhi kesehatan sistemik dan secara khusus mempengaruhi CVD, dan oleh karena

itu, kami harus mempromosikan kesehatan mulut secara umum dan kesehatan periodontal

secara khusus sebagai bagian dari gaya hidup sehat dan karenanya sebagai komponen penting

dalam pencegahan CVD.

Kata Kunci : Penyakit periodontal; Penyakit kardiovaskuler; Kesehatan mulut; Inflamasi

sistemik; Peristiwa kardiovaskuler; Patogen periodontal

Pendahuluan

Sebagian besar penelitian epidemiologis tentang hubungan antara penyakit

periodontal (PD) dan penyakit kardiovaskuler (CVD) telah dilakukan pada penelitian case-

control dan penelitian cross-sectional dan jumlah mayoritasnya, meskipun tidak pada semua

penelitian, telah menunjukkan hubungan yang signifikan antara kedua penyakit. Faktanya,

beberapa meta-analisis menunjukkan hubungan yang signifikan dan konsisten secara statistik,

meskipun hubungannya rendah. Alasan terpenting adalah kurangnya keseragaman definisi

dari periodontitis, karena perbedaan definisi PD yang digunakan pada penelitian yang

mengarah ke paparan yang lebih luas dan karenanya, mengurangi hasil. Meskipun begitu,

karena PD dan CVD memiliki prevalensi yang tinggi, hubungan ini sama-sama kecil,

mungkin dapat menjadi kepentingan yang besar mengenai implikasi kesehatan masyarakat.

Di satu sisi, masih ada kebutuhan untuk penelitian kohor prospektif yang dirancang

lebih baik, tetapi penelitian tersebut membutuhkan waktu yang lama (6-10 tahun) untuk

mendapatkannya dan tidak seimbang dengan usaha untuk memperkuat hubungan, dimana

telah menunjukkan hubungan yang signifikan, meskipun dalam intensitas yang rendah.

Hubungannya ada dan hubungan tersebut konsisten, jadi mungkin tidak membutuhkan

dorongan untuk menyediakan waktu dan sumber daya dalam penelitian epidemiologis baru

yang luas. Apa sebenarnya yang mendorong untuk memahami hubungan patofisiologis antara

PD dan CVD, bersamaan dengan kemungkinan yang mempengaruhi CVD melalui perawatan

periodontal.

Meskipun ada hubungan biologis yang jelas antara inflamasi kronis dan CVD di satu

sisi dan antara PD dan inflamasi kronis di sisi lain, hal itu akan sulit menunjukkan hubungan

antara CVD pada umumnya, aterosklerosis pada khususnya dan PD, dalam hal hasil klinis.

Untuk mulai melihat biologi dan mekanisme yang mendasari hubungan periodontitis dengan

aterosklerosis, perlu untuk memahami kompleksitas penyakit yang terakhir ini, karena

banyak faktor yang berbeda (lemak, hipertensi, diabetes, merokok, dll.) berkontribusi pada

pembentukan ateroma pada usia awal. Semua faktor risiko tersebut mungkin memiliki jalur

umum yang termasuk disfungsi endotel dan inflamasi lokal. Demikian pula, ada banyak hal

yang masih belum diketahui mengenai PD, termasuk yang mengontrol kerentanan. Meskipun

biofilm subgingival menyebabkan respon inflamasi lokal, pada kebanyakan orang proses ini

tidak akan menyebabkan perkembangan periodontitis dan ada orang yang perkembangan

periodontitisnya lebih cepat dari yang lainnya. Ada bukti yang muncul bahwa regulasi respon

inflamasi dan sifat peradangan mungkin penentu utama kerentanan dan perkembangan

periodontitis.

Ada beberapa faktor risiko umum untuk CVD dan PD, yang bertindak sama pada

kedua penyakit yang memberikan hubungan patofisiologis, tanpa perlu memiliki hubungan

penyebab langsung, atau ada fenotip umum yang mendasari kedua kondisi tersebut. Selain

itu, mungkin terdapat beberapa kecenderungan genetik untuk menderita kedua penyakit.

Schaefer, dkk.baru-baru ini membuktikan hubungan yang diberikan dari risiko tinggi lokus

CHD dengan periodontitis agresif. Namun demikian, kemungkinan umum kecenderungan

yang mendasari kedua penyakit tidak meniadakan pengaruh langsung dari PD pada CVD

juga.

Sebuah percobaan yang terkontrol secara acak (RCT) dengan sebuah intervensi

mungkin satu-satunya cara untuk mengidentifikasi jalur penyebab. Untuk merancang

penelitian tersebut, kami harus mengidentifikasi tingkat terbaik dari PD untuk ditangani, baik

pada awal sampai sedang, atau PD yang parah dan memilih akhir dari CV yang paling tepat.

Yang paling meyakinkan akan sulit terjadi kardiovaskuler, seperti kematian, infark miokard,

atau membutuhkan prosedur revaskulerisasi. Tetapi, ukuran sampel yang banyak dan

tindakan lanjutan yang lama diperlukan ketika pengujian untuk perbedaan titik akhir klinis

yang menunjukkan sebuah ketertarikan yang besar. Mengidentifikasi surrogate endpoint

yang tepat menujukkan pendekatan yang lebih pragmatis. Kategori penilaian tahap awal CV

dalam evolusi aterosklerosis meliputi pengukuran Intimae Media Thickness (IMT) karotid,

kekakuan arteri, atau penilaian fungsi endotel melalui pengukuran flow-mediated yang

meluas dari arteri brakialis.

Namun, keraguan tetntang bagaimana bebarapa hal yang membutuhkan waktu yang

sangat lama untuk dilakukan, seperti peningkatan IMT karotid, dapat digantikan dengan

intervensi mekanis oral. Intervensi memerlukan waktu sebelum pengaruh tindakan dari

surrogate endpoint diteliti. Meskipun peristiwa CV mungkin semua dapat dijelaskan dengan

inflamasi, kontribusi langsung yang memungkinkan patogen juga harus dipertimbangkan.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bakteri oral patogen pada ateroma, meskipun

pengamatannya tidak membuktikan peran penyebab. Kedua infeksi langsung dan inflamasi

yang mengaktifkan respon host bisa memungkinkan mekanisme dan membenarkan bahwa

PD adalah sebuah kondisi kronis, sesuai dengan paparan waktu kehidupan untuk faktor risiko

yang dibutuhkan dalam perkembangan CVD.

Terlepas dari hubungan yang signifikan, masih ada kurangnya kesadaran pada

penyakit kardiovaskuler mengenai betapa pentingnya mereka. Jika kardiologis dapat melihat

infeksi dan kerusakan yang terjadi pada gigi sebagai akibat dari PD, mereka mungkin

mengerti mekanisme hubungan PD dengan biologis aterosklerosis.

Dalam tinjauan bukti ini, para ahli ditujukan pertanyaan-pertanyaan seperti berikut:

Seberapa penting hubungan PD dan CVD?

Bagaimana kami mengukur paparan (PD) dan akibat (CVD)?

Apa itu hubungan patogenik?

Apa pentingnya terapi periodontal sebagai pencegahan dari CVD?

Apakah dibenarkan untuk menganjurkan kesehatan periodontal dengan tujuan mengurangi

risiko CVD?

Penelitan klinis dan eksperimen apa yang dibutuhkan?

Epidemiologi dan hubungan: seberapa penting hubungan penyakit periodontal dan

penyakit kardiovaskuler?

Ada tiga tinjauan sistematis yang baru-baru ini diterbitkan untuk mengevaluasi bukti

dari hubungan yang ada. Hal tersebut ditinjau oleh Bahekar dkk. yang mengelompokkan

penelitian dengan tipe rancangan dan menggunakan penelitian prospektif atau penelitian

case-control atau penelitian cross-sectional. Kekurangan dari hubungan ini dinilai karena

hanya ada lima penelitian prospektif, yang termasuk sekitar 90.000 pasien dan rasio risiko

adalah 1,14 (yaitu individu dengan PD yang memiliki 1,14 kali lebih tinggi risiko

perkembangan CHD dari pada kontrolnya. Pada penelitian case-control, risiko perkembangan

CHD meningkat sampai OR 2,2 dan pada penelitian cross-sectional OR berkisar dari 1,6.

Penelitian prospektif bersifat lebih baik untuk menjawab pertanyaan dari hubungan tersebut.

Namun, penelitian prospektif yang ada menambah sedikit kualitas dari hubungan yang ada

dari penelitian case-control dan cross-sectional, karena penelitian tersebut tidak dirancang

untuk menangani hubungan tersebut dan kualitas penilaian PD mungkin dipertanyakan.

Faktanya, pada meta-analisis ini tidak ada penelitian yang dirancang untuk mengevaluasi

hubungan antara PD dan CVD dan pada pasien-pasien tersebut, evaluasi dari paparan (PD)

dievaluasi tersendiri. Selain itu, semua OR disebutkan, bahkan jika hubungannya signifikan,

sebagian kecilnya dibandingkan dengan surrogate endpoint klasik seperti kekakuan arteri,

yang memiliki OR berkisar 2-3 tergantung pada populasi.

OR disesuaikan dengan faktor risiko kardiovaskuler lainnya, namun pada intervensi

RCT, OR awal, sebelum penyesuaian, bisa lebih menarik karena kami bisa menganggap PD

sebagai integrator risiko CV, karena hal tersebut menyebabkan kekakuan arteri, IMT, atau

fungsi endotel.

Semua resensi dan dokumen-dokumen secara konsisten mengeluarkan hubungan

statistik yang positif meskipun penggunaan dari definisi PD yang berbeda. Setiap kali PD

dinilai lebih baik, risiko lebih besar dan sama ketika hasilnya diperkecil, contohnya stroke

daripada CVD. Jelas bahwa kami memiliki penelitian case-control dan cross-sectional yang

cukup, meskipun kami membutuhkan penelitian prospektif dengan penelitian yang memadai

dari pendapatan dan hasil. Masalahnya adalah waktu yang dibutuhkan untuk penelitian

longitudinal memerluka waktu (6-10 tahun) dan mungkin tidak layak dalam hal sumber daya

dan waktu, maka kami harus lebih fokus pada penelitian intervensi dan menggunakan

alternatif lain.

Penggunaan surrogate endpoint mungkin masih diselidiki (menghasilkan hipotesis)

tapi penggunaannya mungkin dibutuhkan sebelum merencanakan percobaan berdasarkan

hasil klinis. Percobaan terakhir membutuhkan jumlah waktu dan sumber daya yang banyak

dan tidak dapat dilakukan tanpa pengetahuan sebelumnya tentang apa yang diharapkan.

Penelitian intervensi ini bahkan lebih dibenarkan, karena intervensi periodontal akan

meningkatkan kesehatan mulut, yang akan meningkatkan kesehatan secara umum dengan

sendirinya.

Secara ringkas, kami telah sepakat bahwa hubungan antara PD dan CVD, meskipun

rendah, secara konsisten ditunjukkan pada semua resensi sistematis yang ditpublikasi. Selain

itu, hubungan tersebut juga ditemukan meskipun digunakan pengukuran yanng berbeda pada

paparan dan hasil yang digunakan, yang memperkuat hubungan lemah yang muncul.

Hubungan tersbut, jika rendah, sangat penting untuk implikasi potensial pada kesehatan

masyarakat karena prevalensinya besar pada kedua kondisi. Terdapat faktor risiko umum dan

kekacauan umum, yang membuat penelitian pada hubungan tertentu sulit dilakukan dan yang

harus kami teliti untuk memahaminya secara utuh.

Bagaimana kami mengukur paparan (periodontal penyakit) dan hasil (kardiovaskuler

penyakit)?

Paparan

Penyakit periodontal didefinisikan dengan rusaknya anatomi dari jaringan pendukung

gigi yang terjadi mengikuti proses penyakit. Dari definisis ini, keparahan diukur sesuai

dengan jumlah kerusakannya. Hasil akhir adalah hilangnya gigi dan hasil tengahya adalah

jumlah ligamen periodontal yang hilang dan / atau keropos tulang yang terjadi. Kesulitan

dalam menggunakan kerusakan jaringan sebagai definisi PD adalah bahwa hal tersebut tidak

mengambil laporan proses penyakit, melainkan konsekuensinya. Karena kami berhadapan

dengan infeksi kronis yang menyebabkan inflamasi sistemik, kami bisa mendefinisikan

penyakit secara alternatif dengan beban infeksi atau dengan konsekuensi inflamasi sistemik,

sehingga berurusan lebih dengan proses dibandingkan dengan kerusakan sekunder.

Dengan demikian, hasil pertama akan menjadi pilihan dari cara yang paling tepat

untuk mengukur PD, baik dengan kerusakan (konsekuensi penyakit itu) atau oleh paparan itu

sendiri dalam hal infeksi atau respon host. Masih tidak ada biomarker yang konsisten terkait

dengan kehadiran penyakit yang bisa mengukur paparannya. Jumlah kerusakan itu sendiri

berkorelasi dengan peningkatan manifestasi sistemik dari infeksi. Pada gingivitis, lesi

inflamasi terbatas pada jaringan superfisial dengan tidak ada kerusakan yang mendalam dan

sangat sedikit ulserasi epitelium. Namun, dalam PD dan adanya kerusakan jaringan dan poket

ulserasi periodontal, merupakan hubungan yang jelas dengan seluruh kisaran dari biomarker-

biomarker, seperti sitokin pro-inflamasi yang meningkat pada kuantitasnya dan dapat diukur

secara lokal atau sistemik.

Sebuah penanda khusus inflamasi sistemik tidak cukup baik karena meskipun akan

dikaitkan dengan adanya penyakit, itu tidak akan memberikan gambaran tentang riwayat

penyakit. Jumlah bakteri, antibodi, protein C-reaktif, dan sebagainya semua di amati,

sedangkan pada tulang yang keropos dilakukan pengukuran kumulatif tentang apa yang telah

terjadi selama bertahun-tahun dan itu akan memiliki nilai dalam hal penyakit kronis seperti

aterosklerosis, di mana beberapa riwayat penyakit diperlukan. Sebuah penanda gabungan,

beberapa yang dilaporkan selama proses penyakit dan pada saat yang sama bersamaan

dengan akibat penyakit (dalam hal infeksi atau inflamasi) akan optimal, karena dua orang

bisa memiliki tingkat yang sama pada PD tapi satu akan lebih terpengaruh secara sistemik

daripada yang lain.

Di antara kategori penilaian, ada penanda khusus seperti Porphyromonas gingivalis,

yang hanya dapat ditelusuri dalam mulut, tetapi yang lain, seperti protein C-reaktif atau

interleukin-1 (IL-1) dapat diukur secara sistemik, tetapi sangat tidak spesifik karena banyak

kondisi yang mungkin meningkatkan tingkatannya. Porphyromonas gingivalis mungkin

dapat ditemukan pada pasien dengan masalah periodontal ringan dan dengan demikian hal

tersebut tidak dapat menjadi penanda yang baik dari penyakit. Keberadaannya,

bagaimanapun, adalah penanda infeksi dengan arti bahwa lingkungan tertentu diperlukan

untuk pertumbuhannya. Selain itu, mengukur keberadaan bakteri di dalam mulut, walaupun

spesifik, sebagian besar dipengaruhi oleh teknologi. Ada berbagai cara berbeda untuk

mengukur keberadaan bakteri, namun menentukan standar yang tepat untuk berbagai cara

tersebut. Terdapat kemungkinan bahwa yang paling akurat adalah nested-PCR tetapi

amplifikasi DNA-nya begitu besar bahkan saat dalam keadaan positif, signifikansinya kurang

jelas. Oleh karena itu, disarankan untuk memanfaatkan teknik diagnosa mikroba yang tidak

hanya menilai ada tidaknya bakteri, melainkan menilai jumlah patogen tertentu.

Berkenaan dengan efek sistemik dari infeksi, jumlah bakteri mulut mungkin tidak

berhubungan dengan efek sistemik, karena jumlah bakteri dalam mulut mungkin tidak

sebanding dengan paparan sistemik terhadap bakteri ini. Kami membutuhkan beberapa

metode yang dapat diandalkan untuk mengukur adanya bakteri periodontal spesifik

atau produk bakteri dalam serum.

Kami memiliki konsensus mengenai kebutuhan untuk mengevaluasi paparan dengan

kombinasi pengukuran keparahan PD (struktur) dan proses penyakit melalui tanda-tanda

biologis, mungkin hal ini lebih terkait dengan peradangan sistemik daripada infeksi, tetapi

kami tidak boleh meniadakan hal tersebut karena mungkin pengukuran tersebut dapat

menjadi pengukuran paparan infeksi sistemik yang dapat diandalkan di waktu mendatang.

Pengukuran tidak harus sangat spesifik, selama hal tersebut dapat diukur, dapat direproduksi

dan juga dapat digunakan untuk melacak aktivitas penyakit mulut . Ada beberapa penanda

saliva yang terlihat menjanjikan dan jika mereka berkorelasi dengan sejumlah kerusakan

dengan sejumlah peradangan sistemik, hal tersebut akan menjadi biomarker yang sangat

berguna.

Hasil: Kategori pengobatan penyakit kardiovaskuler

Kematian atau peristiwa klinis lainnya adalah endpoint terbesar di dalam studi

kardiologi jangka panjang tetapi butuh waktu yang panjang untuk mencapai peristiwa klinis

maupun untuk mendapat banyak pasien. Faktor yang menyebabkan pengendapan (trombosis)

mungkin berbeda dari faktor yang menyebabkan aterosklerosis. Terdapat kategori yang

dinilai, seperti fungsi endotel, IMT, kekakuan arteri, dan sebagainya, yang merupakan

fenotipe menengah atau ukuran yang lebih erat terkait dengan hasil daripada faktor risiko

yang dapat menyebabkan hal tersebut. Ahli jantung berbagi masalah yang sama selain

Periodontis, karena mereka juga tertarik pada struktur, akumulasi pengaruh dari penyakit dan

risiko kecenderungan terjadinya, dimana semuanya diperlukan untuk memahami sisi biologis

dari aterosklerosis.

Ada dua pertanyaan yang berbeda tentang hubungan antara PD dan CVD. Pertama,

apakah paparan PD terkait dengan perkembangan dari aterosklerosis dan pertanyaan kedua

apakah PD memiliki keterkaitan dengan aktivasi plak aterosklerotik dan peristiwa CV?

Dengan tujuan untuk menilai perkembangan penyakit, beberapa ukuran (atau kategori

penilaian) struktur penyakit diperlukan, seperti fungsi endotel atau kekakuan arteri

(kecepatan gelombang denyut nadi, analisis gelombang arteri) merupakan langkah-langkah

yang terkait dengan perkembangan aterosklerosis dan pertumbuhannya.

Ketebalan media intima adalah ukuran yang berguna pada penyakit struktural dan

penyakit pengaruh akumulatif penyakit, dan menjadi penanda yang dapat diterima pada

penentu dini aterosklerosis. Hal tersebut merupakan penanda yang mudah dikenali dan

merupakan teknik diagnostik non-invasif yang telah dikaitkan secara sigifikan dengan stroke

dan akibatnya pada CV. Hal ini, bagaimanapun, bukan ukuran yang baik dari risiko

terdapatnya plak, yang menjadi penyebab kebanyakan dari penyakit CV. Risiko ini terkait

dengan komposisi plak, yang dapat dinilai hanya secara invasif pada arteri koroner dengan

penanda sistemik seperti protein C-reaktif yang menjadi penanda terdekat untuk peristiwa

inflamasi di waktu yang akan datang. Mengenai gambaran non-invasif, gambaran resonansi

molekuler dapat dipergunakan untuk visualisasi komposisi plak, namun karena hubungan

resolusi dengan resolusi yang terbatas hanya dapat digunakan pada sejumlah besar arteri

kaliber seperti karotis. Selain itu, biaya dan waktu adalah penghalang untuk kohor yang

besar.

Kekakuan arteri telah dibuktikan sebagai perantara endpoint di lebih dari 13 pada

pengujian populasi. Hal ini dapat mengintegrasikan efek buruk dari faktor risiko CV pada

arteri besar sepanjang waktu. Namun, jumlah percobaan intervensi yang berbasis pada

pengukuran kekakuan arteri masih terbatas.

Fungsi endotel juga telah digunakan sebagai suatu surrogates marker dan telah

menunjukkan hubungan yang signifikan dengan Peristiwa CV.

Tanda-tanda biologis dari inflamasi sistemik juga dipercaya berkaitan dengan

peristiwa CV. Protein C-reaktif adalah penanda terjadinya peradangan yang diterima secara

luas dan telah diusulkan sebagai surrogates marker pada CVD. Masalahnya pada protein C-

reaktif itu berkaitan dengan PD dan CVD, oleh karena itu, akan terjadi peningkatan. Di CVD,

protein C-reaktif beroperasi di populasi untuk membantu stratifikasi risiko tambahan pada

rentang yang sangat kecil dari protein C-reaktif yang sangat rendah. Namun, dalam PD,

protein C-reaktif adalah metode di atas level-level yang disebutkan di atas. Jika intervensi

(Terapi periodontal) secara jelas menurunkan protein C-reaktif, maka akan menjadi

konsekuensi secara langsung pada manfaat di rongga mulut tapi bukan ukuran konsekuensi

CV. Meskipun demikian, terdapat pemikiran logis bahwa ketika intervensi uji coba

direncanakan, pengukuran protein C-reaktif juga harus disertakan.

Sebagai ringkasan, terdapat kebutuhan untuk memahami dengan jelas hubungan

antara periodontitis dan perkembangan aterosklerosis. Kami dapat menggunakan beberapa

perwakilan dengan tujuan untuk memahami apa yang mendorong terjadinya tanda-tanda yang

berhubungan dengan jantung, tetapi belum ada tindakan prediktif. Sebuah teknik yang

dilakukan berurutan diperlukan untuk memberi karakteristik dari hal yang mewakili endpoint,

karena tidak ada teknik tersendiri yang dapat menjawab pertanyaan yang ada dan beberapa

sulit untuk dilakukan, seperti pengukuran fungsi endotel melalui vasodilatasi arteri brakhialis.

Apa hubungan patogen dari hal tersebut?

Mengingat infeksi langsung yang relatif penting vs peradangan sistemik sebagai

hubungan etiopatogenis dengan aterosklerosis, terdapat kesepakatan yang menyatakan bahwa

kami perlu fokus pada peradangan sistemik daripada invasi langsung bakteria/translokasi

melalui rute sistemik. Namun, kedua rute tersebut saling terkait, karena tidak akan ada

peradangan sistemik jika tidak ada paparan bakteri secara sistemik.

Ulserasi epitel pada biofilm-gingiva memungkinkan adanya hubungan bakteri mulut

untuk masuk ke dalam sistem dan beberapa penelitian telah menunjukkan bagaimana bakteri

tertentu atau DNA bakteri dapat disimpan pada plak atheroma, meskipun kami tidak tahu

tingkat signifikansi dari temuan ini. Masalahnya adalah bahwa sebagian besar dokumen yang

mencari bakteri dalam plak aterosklerotik telah mencari secara khusus untuk bakteri

periodontal tetapi tidak untuk bakteri lain dan juga terdapat kemungkinan bahwa semua

bakteri yang masuk ke dalam tubuh, bisa disimpan ke dalam plak.

Mengenai pertanyaan apakah infeksi bisa menjadi pemicu untuk CVD, dapat dilihat

bukti dari studi epidemiologi yang menunjukkan bahwa infeksi dapat meningkatkan risiko

CVD, terlepas dari jenis infeksi (misalnya pernafasan atau infeksi saluran kemih). Dengan

demikian, tampaknya poin penting dari hal tersebut bukan mengenai tipe bakteri tetapi jenis

respon host; namun, beberapa studi telah menunjukkan sebuah asosiasi CHD dengan infeksi

oleh mikroorganisme tertentu tetapi tidak dengan bakeri-bakteri lain.

Studi intervensi oleh Tonetti dkk. menyoroti pentingnya bakteremia, saat plak gigi

tersingkir terdapat respon inflamasi sistemik akut, yang menunjukkan reaksi sistemik

bakteremia tersebut. Keadaan patogen dan pola terjadinya inflamasi bukan karena hal

tersebut, pada kenyataannya adalah dua hal yang terpisah, di Periodontitis, itu adalah infeksi

yang menyebabkan peradangan.

Hipotesis inflamasi dinyatakan dengan baik dalam etiologi aterosklerosis. Penyakit

inflamasi non-infeksi, seperti rheumatoid arthritis juga telah terkait dengan CVD. Hal ini

penting untuk dipertimbangkan, namun, tidak ada uji coba intervensi dengan terapi

antiinflamasi sistemik (termasuk steroid) yang pernah menunjukkan manfaat klinis. Selain

itu, mediator non-inflamasi, seperti LDL teroksidasi, mungkin juga memicu peradangan

endogen lokal dalam dinding pembuluh dan melepaskan sejumlah kecil mediator peradangan

lokal dalam jangka waktu singkat yang dapat mengakses sirkulasi darah, tapi mungkin akan

segera bisa diencerkan di dalam darah.

Oleh karena itu, tidak mungkin sejumlah kecil mediator (IL-1 atau TNF-a) memiliki

kontribusi yang signifikan terhadap efek sistemik. Jika tidak ada bakterimia sistemik atau

produk dari bakteri, tidak mungkin produksi lokal IL-1 atau TNF-a dalam jaringan gingiva

akan memiliki dampak yang signifikan terhadap seluruh tubuh. Baru-baru ini, telah dibuat

laporan ilmiah mengenai efek terapi anti TNF dan kemunduran dari kekakuan arteri dan hasil

ini bisa membenarkan dasar pemikiran pada intervensi PD.

Sebagai ringkasan, saat ini mekanisme yang paling diterima dan yang paling banyak

dipelajari adalah pola peradangan sistemik yang bisa menghubungkan etiopathologis

pembentukan atheroma pada peradangan kronis yang berasal dari PD. Masalahnya adalah

apakah inflamasi lokal jaringan periodontal cukup untuk menyebabkan peradangan sistemik

atau apakah kami juga perlu invasi sistemik bakteri atau produk bakteri.

Terdapat pola ketiga yang memiliki kemungkinan, yang merupakan modifikasi dari

faktor risiko kardiovaskuler yang diketahui. Pola ini telah dibuktikan dalam sindrom

metabolik di mana riwayat lipid diubah dan dengan demikian berubah menjadi disfungsional

dan pro-aterogenik. Hal terebut menarik untuk dipelajari apakah riwayat faktor risiko

kardiovaskuler pasien PD akan berubah.

Apakah satu atau pola lain mengarah ke konsekuensi yang berbeda. Jika bakteri atau

produk mereka menyebabkan inflamasi sistemik yang mengarah ke athero-genesis, strategi

preventif atau terapeutik dari hal tersebut adalah anti-bakteri. Namun, jika hal tersebut adalah

peradangan jaringan lokal respon dari efek sistemik, strategi pencegahan dan terapeutik yang

dipakai adalah anti-inflamasi (misalnya anti-metaloproteinase).

Apakah ada bukti bahwa terapi periodontal atau pencegahannya memiliki manfaat

jangka panjang pada kesehatan jantung, baik dari segi penurunan terjadinya

kardiovaskuler dan perbaikan dari surrogates marker?

Sebuah uji coba intervensi baru-baru ini dilaporkan menunjukkan bahwa modifikasi

RCT dari suatu peristiwa pada rongga mulut mengubah penanda CV seperti disfungsi endotel

untuk pertama kalinya. Dengan demikian, kami dapat mengatakan bahwa secara

epidemiologis, disfungsi endotel dapat dikaitkan dengan PD, dan mengobati PD dalam

populasi khusus dapat mengubah keadaan biologis dinding arteri, meskipun kami tidak bisa

mengatakan bahwa terapi periodontal dapat memberikan manfaat jangka panjang dalam

kesehatan CV.

Perbaikan fungsi endotel juga dikuatkan oleh penurunan pada level E-selektin yang

signifikan dalam kelompok pengobatan bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. E-

selektin adalah molekul adhesi dalam bentuk sel endotelial sitokin-teraktifasi, yang menjadi

penanda aktivasi endotel. Dalam pengujian ini, aliran-dimediasi dilatasi (FMD) dan rasio

aktivator jaringan plasminogen /plaminogen-aktivator inhibitor tipe 1, juga berubah dalam

arah yang sama, yang juga mencerminkan perbaikan di adhesi endotel dan fungsi koagulasi.

Fenotipe dari endotelium dan semua fungsinya, berubah ke arah yang sama, tetapi penelitian

tidak memberikan informasi yang mungkin menjelaskan mekanisme hasil ini.

Intervensi percobaan lain yang telah mengangkat kontroversi yang ada adalah studi

PAVE yang dilakukan di USA, karena bertentangan dengan Laporan Tonetti studi tersebut

telah menunjukkan respon positif sistemik yang terbatas pada intervensi periodontal. Dua

faktor, populasi yang dipilih dan kemanjuran intervensi periodontal yang dapat menjelaskan

sedikit perbedaan antara kelompok pengobatan yang secara intensif dan kelompok

pengobatan terkontrol ditunjukkan dalam studi ini. Pada faktor populasi, subyek dalam

pencegahan sekunder terhadap terjadinya CV dengan sedikit keparahan pada PD dan

intervensi yang diberikan tidak begiu efisien, karena perubahan parameter periodontal setelah

pengobatan tidak begitu terlihat baik kelompok pengobatan dan kelompok kontrol.

Sebaliknya, dalam penelitian Tonetti, populasi yang dipilih memiliki periodontitis

yang parah dan mereka menggunakan kombinasi dari terapi mekanis dan terapi antibiotik

mendemonstrasikan perbedaan yang sangat signifikan pada keadaan akhir periodontal setelah

terapi antara kelompok percobaan dan kelompok kontrol. Walaupun, kontroversial kebutuhan

antibiotik sistemik dalkam dalam pengujian intervensi lain dimana terapi periodontal murni

secara mekanis, tanpa antibiotik, hal tersebut juga menunjukkan efek yang signifikan pada

fungsi endotel. Jika terdapat manfaat dari intervensi tersebut terhadap pengurangan

peradangan, tindak lanjut jangka panjang (minimal 6 bulan) dibutuhkan dan sangat penting

untuk memilih populasi yang tepat.

Surrogates marker lain aterosklerosis yang digunakan dalam studi intervensi telah

menjadi titik pengukuran dari penurunan IMT pada arteri karotid setelah intervensi

periodontal. Peningkatan IMT bersifat IMT juga dapat berkurang dengan terapi penurun

kolesterol dan dengan jenis teknik yang dipakai untuk mengukur itu sendiri, analisis

gambaran, saat ini dianggap cukup baik, pemeriksaan tersebut layak untuk dilakukan di

sebuah percobaan. Penelitian oleh Piconi dkk. menunjukkan penurunan IMT lebih dari 10%,

sedangkan Hodis dkk. menunjukkan bahwa pada setiap 30 mm per tahun IMT meningkatk,

risiko terjadinya CV meningkat dua kali lipat pada pasien dengan penyakit jantung koroner.

Pertanyaan lainnya adalah apakah orang-orang dengan risiko tinggi terjadinya CV

(yaitu dengan hipertensi, riwayat keluarga, dan sebagainya) mungkin juga memiliki risiko

periodontitis yang tinggi. Kami tahu bahwa kejadian PD pada populasi obesitas jauh lebih

tinggi dibandingkan populasi berat badan normal dan beberapa menghubungkan studi

obesitas dengan PD. Dalam publikasi terbaru, ditemukan bahwa setiap komponen individu

dari sindrom metabolisme menunjukkan perkiraan OR hubungan dengan diagnosis sedang

atau berat pada PD. Dalam studi ini, ketika model disesuaikan dengan sindrom metabolik

sesuai definisi dari diagnosis, asosiasi juga perlu dilalui. Satu-satunya faktor yang membuat

hubungan yang signifikan secara statistik adalah kadar glukosa.

Penurunan terjadinya CV dengan statin sekitar 30%, tetapi bervariasi pada tingkat

awal kolesterol atau tergantung pada apakah itu adalah pencegahan primer atau sekunder, dll.

Jika Anda menurunkan kolesterol LDL sebelumnya anda akan mendapatkan lebih banyak

manfaat pada CV. Orang dengan variabel genetik yang lebih rendah tingkat kolesterol LDL

sekamir 20% dari masa kanak-kanak (yang kurang dari pengurangan diperoleh statin)

menunjukkan pengurangan 88% pada terjadinya CV karena hal tersebut merupakan

pengurangan kolesterol LDL seumur hidup. Dalam kardiologi, statin diberikan kepada

subyek berumur 50-70 tahun dan meskipun ada penurunan risiko 25%, masih ada 75%

kemungkinan terjadinya. Semakin lama seseorang pada statin, maka akan semakin banyak

manfaat pada CV. Hal ini tidak hanya derajat kolesterol LDL lebih rendah tetapi durasi ini

juga dapat menurunkan LDL. Dalam cara yang sama, jika Anda mengurus PD sepanjang

hidup Anda, mungkin juga akan ada hasil atau manfaat lebih besar dalam hal pengaruh

terhadap CVD.

Sebagai komentar tambahan, efek pengobatan periodontal pada protein C-reaktif dari

meta-analisis oleh Ioannidou et al. adalah 0,18 mg / L (20,70-,35 0.07 pada suhu 95% CI),

yang merupakan setengah dari pengurangan yang diperoleh pada pengujian JUPITER dengan

penggunaan dosis tinggi statin, jadi efek rata-rata perawatan periodontal adalah setengah dari

yang statin, yang bukan merupakan efek yang sedikit, terutama pembatasan waktu yang lebih

pendek pada jenis intervensi ini. Kami memerlukan lebih banyak percobaan untuk

memperbarui meta-analisis ini,dan dengan data lebih lanjut kami akan melihat apakah selisih

data lebih besar atau tidak, sedangkan dalam hal salat hal ini meta-analisis berbasis di hanya

tiga studi.

Dalam hal pengobatan periodontal menghasilkan keuntungan, pengobatan periodontal

jangka pendek intensif (atau efektif) meningkatkan surrogate marker yang berhubungan

dengan risiko kardiovaskuler. Namun kami tidak tahu, apa yang akan menjadi efek jangka

panjang dari intervensi (hasil pemeriksaan kesehatan periodontal yang terkait). Namun fakta

ini, akan menjadi sulit untuk ditunjukkan karena aspek etis dari pasien yang dirawat untuk

jangka panjang. Salah satu cara menghindari hal tersebut adalah mempertahankan manfaat-

manfaat perawatan periodontal dan memiliki orang-orang yang memberhentikan perawatan

sebagai kelompok kontrol. Cara lain untuk mengatasi kesulitan dengan kelompok kontrol

dapat mengambil langkah tengah, sama seperti apa yang telah dilakukan di dalam perawatan

periodontal klasik di Sweden dimana pasien periodontal yang parah dipilih dan dirawat

hingga mereka mencapai hasil yang diharapkan dimana mereka dikirim ke klinik utama

mereka atau menghemat biaya perawatan mereka selama 6 tahun (tidak diacak) dan terdapat

perbedaan yang besar pada hasil periodontal. Ini adalah penelitian non-acak, tetapi bisa

menjadi sebuah model untuk melihat surrogate marker dalam jangka panjang mulai dari

kesehatan periodontal bukan dari penyakit mulut.

Kesimpulannya, kami telah mengidentifikasi beberapa sampel yang berhubungan

pada struktur dalam hal pembuluh darah, fungsi endotel, IMT, dan kekakuan arteri, dan

beberapa hasil peristiwa, seperti stroke yang mungkin lebih mudah dari peristiwa tertentu

seperti kematian dari infraksi miokardium.

Apakah dibenarkan merekomendasikan kesehatan mulut dan periodontal dengan

tujuan mengurangi risiko kardiovaskuler?

Dalam 2-3 tahun yang lalu, sebagian besar perusahaan kesehatan mulut telah

menggunakan hubungan antara PDs dan CVD sebagai pemasaran utama mereka menyatakan

pesan bahwa kesehatan mulut mempengaruhi kesehatan sistemik (lebih dari kesehatan

kardiovaskuler). Mengingat apa yang kami ketahui saat ini, kami harus mempertanyakan

apakah hal itu pantas untuk membuat rekomendasi program preventif dalam kesehatan mulut

dan periodontal demi kesehatan kardiovaskuler. Tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa

perawatan pencegahan gigi akan mempengaruhi kesehatan jantung, meskipun berhubungan

jelas antara kedua kondisi ini. kami masih tidak mengerti benar dampak nyata dari kesehatan

mulut atau intervensi periodontal dalam hal peristiwa kardiovaskuler, sehingga tidak layak

untuk mempromosikan pernyataan kesehatan mulut dengan tujuan tertentu dalam pencegahan

terjadinya penyakit kardiovaskuler, karena terlalu dini untuk membuat klaim tersebut. Orang

bisa mengatakan, bagaimanapun, karena infeksi mulut dan inflamasi tidak baik untuk

kesehatan seseorang secara umum, promosi kesehatan mulut akan menjadi positif.

Sebenarnya, memiliki kesehatan mulut adalah penting untuk kehidupan. Beberapa penelitian

telah menunjukkan bahwa penyakit mulut dihubungkan dengan kematian yang meningkat

dan terdapat bukti bahwa penyakit periodontal mempengaruhi kualitas kehidupan, dan

perawatan periodontal mampu memperbaikinya.

Meskipun tampaknya masuk akal bahwa ahli jantung mengidentifikasi dalam keadaan

klinis seseorang yang menderita penyakit periodontal dapat merekomendasikannya untuk

mencari perawatan, terlalu cepat untuk menetapkan rekomendasi ini sebagai bagian dari

rutinitas pemeriksaan jantung. Untuk pasien yang ditetapkan mengalami penyakit

kardiovaskuler, hal tersebut tidak masuk akal bahwa ahli jantung meningkatkan kesadarannya

dan meletakkan penyakit periodontal pada daftar pemeriksaannya dan bisa menyarankan

kepada pasien bahwa mengambil perawatan penyakit periodontal mungkin juga membantu.

Sah, berdasakan bukti, kami dapat mengatakan bahwa (i) penyakit peradangan mulut

atau penyakit periodontal memiliki efek yang lebih luas daripda penilainnnya sebelumnya,

(ii) inflamasi sistemik hasil dari penyakit periodontal dan itu dapat menyebabkan kerugian

dinding kardiovaskuler berubah, dan (iii) penyelesaian penyakit mulut dapat menghasilkan

pemulihan perubahan dinding kardiovaskuler. Bagaimanapun kami tidak memiliki bukti,

mengatakan bahwa kesehatan mulut dapat mencegah penyakit kardiovaskuler di masa

mendatang.

Kesimpulannya, kami telah setuju bahwa kesehatan mulut memiliki pengaruh pada

kesehatan sistemik pada umumnya dan penyakit kardiovaskuler khususnya, dan ini

merupakan pesan penting untuk mempromosikan pencegahan lebih dari mempromosikan

pengobatan. Dengan demikian, mempromosikan kesehatan mulut sebagai bagian dari gaya

hidup sehat merupakan rekomendasi yang masuk akal.

Apakah penelitian secara klinis dan eksperimen diperlukan untuk memberikan bukti

yang pasti?

Dalam hal memilih, populasi penelitian yang sesuai, terdapat kelompok sasaran yang

berbeda di kedua akhir penyakit. Pada akhir penyakit periodontal, kami dapat memilih pasien

PD yang parah atau sebuah populasi dengan kerentanan terhadap penyakit tersebut dan

pernah dilakukan pengobatan dan periodontal yang sehat dalam jangka panjang. Pada akhir

CVD, kami bisa memilih orang yang sehat dan tidak memiliki faktor risiko klasik yang

tinggi, orang-orang yang sehat tetapi memiliki faktor risiko yang tinggi dan orang yang

memiliki penyakit kardiovaskuler dan yang sedang memulai pencegahan jantung sekunder.

Dalam hasil pemilihan, tidak ada fenotif intermediat tunggal atau ukuran pengganti

yang akan memberikan bukti yang jelas pada komunitas kardiologi, karena belum ada

demonstrasi yang jelas dalam hal pengurangan penyakit jantung. Jadi untuk bukti yang pasti,

intervensi harus mengurangi klinis penyakit kardiovaskuler. Kelompok pencegahan sekunder

adalah kelompok sasaran yang tepat, karena banyak peristiwa yang diharapkan, sehingga

memfasilitasi bukti dari manfaat pengoabatan (dengan menguarangi jumlah kejadian). Oleh

karena itu, studi intervensi dari penyakit periodontal yang dilakukan kami harus secara

khusus memilih pasien-pasien dengan sindrom koroner akut yang memiliki peningkatan

risiko residual 6-12 bulan setelah kejadian.

Penelitian interheart menunjukkan bahwa 94% dari wanita dan 92% laki-laki yang

mengalami serangan jantung mempunyai salah satu dari delapan faktor risiko lingkungan

yang diubah. Satu masalah dengan populasi berisiko tinggi kardiovaskuler adalah bahwa

mereka akan berada pada pengobatan yang bersamaan, yang mana akan melemahkan efek

intervensi pada mulut. Fakta ini harus di ambil ke dalam laporan perhitungan ukuran sampel.

Persoalan penting lainnya adalah pemilihan pasien (rumah sakit, praktek umum,

praktek gigi), karena akan mengatur populasi yang terpilih. Pemilihan pasien berisiko tinggi

kardiovaskuler dan pada waktu bersamaan menderita PD sedang-berat akan ditemui lebih

mudah dalam fasilitas rumah sakit. Karena penyaringan dan pemilihan pasien berdasarkan

diagnosis PD, strategi yang benar harus merekrut dokter gigi pada bagian kardiologi,

menyaring secara cepat semua pasien memenuhi syarat dan setelah itu memilih mereka dan

memberikan perawata periodontal.

Tiga persoalan penting pada percobaan ini adalah : (i) merekrut populasi dengan

risiko kardiovaskuler cukup panjang untuk memiliki kejadian yang cukup, (masalahnya

adalah menjadikan populasi ini akan berada pada pengobatan yang akan menurunkan tingkat

kejadian kardiovaskuler). (ii) pasien juga harus memiliki penyakit periodontal yang dapat

berpengaruh. (iii) pengobatan periodontal harus menyediakan pemisahan kronis yang sesuai

pada kelompok untuk membuktikan perbedaan. Seperti pada CV endpoints kami bisa

mengetahui penyakit CVD yang utama : fase awal angina, serangan jantung, kematian,

kombinasi penyakit, dan sebagainya. Data dari percobaan TNT menunjukkan bahwa pada

orang dengan penyakit jantung koroner kronis, risiko bentuk kematian serangan jantung pada

5 tahun sangat rendah. Pada orang dengan risiko rata-rata, adalah orang-orang yang dalam

pengobatan dapat secara bertentangan lebih efektif, tingkat kejadian rendah dan sering

berlebihan, dan risiko kegagalan kejadian tinggi. Dalam kelompok tersebut, insiden khas

untuk terutama peristiwa jantung adalah 1% dalam 10 tahun. Pada kelompok ini kami

merekrut orang yang memiliki risiko 10% dalam 10 tahun dan yang memiliki setidaknya 100

kejadian dalam kelompok insiden terendah. Oleh karena itu kami akan memasukkan stroke

sebagai salah satu hasil, yang mana akan meningkatkan kejadian (kejadian kardiovaskuler).

Kami akan menunjukkan endpoints yang tidak termasuk seperti angina baru atau prosedur

revaskulerisasi (Coronary Artery Bypass Graft Surgery (CABG) atau angioplastis).

Pernyataan etik juga penting. Ketika ahli jantung mengatakan seseorang yang baru

saja memiliki serangan jantung dan dia perlu memeriksa giginya atau membuat janji dengan

dokter gigi, pasien tersebut ditawarkan melakukan perawatan, yang biasanya tidak dilakukan.

Hal ini dapat dianggap sebagai sebuah keuntungan dari pemanfaatan pengobatan tambahan,

bagaimanapun, kelompok kontrol dilarang melakukan pengobatan tersebut dan ini dapat

menimbulkan persoalan etis juga. Karena masalah etis dengan kontrol (tidak ada perawatan)

datang dari kriteria pemilihan yang memiliki sejumlah penyakit periodontal tertentu dan dari

kewajiban memenuhi syarat standar pengobatan periodontal, salah satu solusi yang mungkin

dapat memberikan mereka semua pengobatan periodontal dan kemudian mengacak

perawatan gigi (dioptimalkan) atau penyedia perawatan gigi lokal (standar) selama 5 tahun.

Sebagai kemungkinan, sama seperti model penelitian PAVE, kami dapat memilih

orang dengan risiko tinggi pada pencegahan sekunder, melakukan pemeriksaan untuk melihat

derajat penyakit dengan ambang batas yang ditetapkan dan memutuskan dua kelompok : satu

kelompok yang menerima perawatan di rumah sakit atau universitas dan yang lainnya hanya

dinasihati bahwa mereka memerlukan perawatan, dan mereka dapat melakukannya denga

praktisi umum mereka. Jika anda hanya mengatakan ke pasien bahwa mereka memerlukan

perawatan periodontal , kemungkinan hanya 10-15% akan melakukannya. Cara ini akan

mengurangi jumlah pasien yang termasuk dan akan mengatasi masalah etis. Karena hal

tersebut merupakan bagaimana telah dilakukan dalam praktek klinik. Biasanya, pasien dipilih

dari praktek umum ke ahli spesialis, dan dalam penelitian kami akan memberitahu pasien

dalam kelompok kontrol untuk pergi ke praktek umum yang seharusnya memilih mereka ke

spesialis. Anda bukan sedang menolak pengobatan. Selain itu, anada tidak dapat menjamin

bahwa perawatan intensif akan memiliki efek pada pasien risiko kardiovaskuler. Kami harus

mempertimbangkan bahwa jika tujuannya adalah untuk menunjukkan pencegahan kejadian

kardiovaskuler, kami perlu waktu penelitian yang sangat lama dengan populasi yang besar.

Surrogates endpoints pada penelitian tersebut seperti IMT, fungsi endotel, atau kekakuan

arteri dapat dianggap sebagai persiapan untuk pengujian skala besar percobaan klinis secara

acak dengan kejadian klinis parah sebagai endpoint.

Ketika merancang percobaan ini, kami berhadapan dengan dua model : dalam model

pertama, setiap pasien yang dipilih dan mereka akan diacak untuk perawatan atau dikirim ke

penyedia kesehatan mulut mereka. Dalam model kedua, pasien dipilih, mereka akan

melakukan perawatan periodontal dan setelah itu mereka mendapatkan kesehatan mulut

mereka dan akan diacak untuk mengakhiri perawatan pemeliharaan dan yang lain dikirim ke

penyedia kesehatan mulut umum. Model kedua memerlukan lebih banyak pasien dan waktu

yang lebih lama karena perbedaan dalam penyakit mulut yang akan diteliti lebih dari 5 tahun

terbatas membuat model pertama lebih layak.

Bentuk penelitian lain akan merekrut pasien dengan risiko tinggi kardiovaskuler,

tanpa pengujian mulut sebelumnya, dan mengacak mereka untuk memiliki penilaian

periodontal (dan menerima apakah perawatanyang dianggap sesuai) atau tidak (dan kembali

pulang). Kelompok penelitian tersebut, bagi yang menerima penilaian, akan memiliki sub-

kelompok, kelompok sehat atau kelompok sakit, kelompok selanjutnya akan menerima

apakah perawatan diperlukan dan akan dijadikan kelompok uji. Mengacak penilaian

perawatan akan memerlukan lebih banyak pasien dan berbagai penyakit akan lebih parah

tetapi hal itu menghindari semua persoalan etis. Jumlah pasien yang diperlukan tergantung

pada prevalensi penyakit periodontal dalam populasi. Kesulitan terletak pada jumlah pasien

dalam kelompok yang tidak dinilai akan lebih besar dari yang akan menerima perawatan.

Sebagai kelompok yang dirawat harus menjaga kesehatan setiap waktu dan dalam jumlah

yang cukup untuk menunjukkan jumlah kejadian yang bertentangan dengan kelompok yang

tidak dinilai, rekrutmen harus dalam perbandingan 2 : 1.

Bentuk penelitian ini memiliki daya tarik tambahan dalam hal kesehatan karena

dibandingkan dengan intervensi sebelumnya pada pasien penyakit periodontal, dalam hal ini,

intervensi periodontal dapat dilakukan pada pasien yang yang datang melalui bagian jantung

untuk melihat apakah intervensi benar-benar bekerja. Itu akan menjadi sangat lebih mudah

untuk merekrut pasien dan tidak banyak yang harus dilakukan dengan kelompok yang tidak

dinilai, hanya untuk menindaklanjutinya. Perawatan gigi harus sederhana, sehingga tidak

dilakukan di klinik spesialis (tergantung pada negara, mungkin perawat gigi yang dapat

melakukannya), tetapi itu harus menjadi pengobatan yang terbaik dan bahkan mereka yang

mengalami penyakit periodontal terbatas harus dirawat. Dengan demikian, tujuannya harus

memberikan pengobatan terbaik yang dapat dicapai masing-masing negara dapat

melakukannya dengan caranya, tetapi selalu memberikan pengobatan kualitas tinggi ini.

Mengenai waktu perawatan periodontal, kami harus mempertimbangkan bahwa

kebanyakan orang yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskuler meninggalkan rumah sakit

dengan perawatan antiplatelet ganda, dan berdarah jika gusi mereka diperiksa. Sekarang ini,

dikenal bahwa kebanyakan dari kami memberi perawatan antiplatelet jenis ini lebih baik

digunakan pada pasien tersebut , dengan begitu, pasien menerimanya selama 6 hingg 12-8

bulan. Dengan obat eluting sten, 60%-70% dari semua sten ahli implan jantung di Eropa,

seorang pasien memerlukan setidaknya 9 bulan antiplatelet ganda, menurut rekomendasi

semua persatuan ahli jantung, pesetujuan dari American Heart Association, American

College of Cardiology, persatuan untuk Angiografi Kardiovaskuler dan Intervensi, American

College of Surgeons, dan American Dental Society dipublikasi Circulation

merekomendasikan untuk tidak menghentikan obat anti platelet setelah pemberian obat

eluting stent serta mengedukasikan pasien dan pemberi perawatan kesehatan tentang bahaya

penghentian dini. Dalam prakteknya, tidak semua dokter gigi akan menerima untuk

melakukan prosedur pada pasien dengan pengobatan anti platelet ganda.

Mengenai waktu yang tepat untuk melakukan perawatan periodontal tergantung pada

apakah dokter gigi menerima untuk melakukan prosedur dibawah pengaruh antiplatelet

ganda. Jika ia melakukannya, dari sudut pandang CV itu bisa dilakukan segara setelah

pemberhentian. Pasien-pasien ini biasanya memiliki penanganan pertama dengan ahli jantung

selama 1 bulan setelah keluar dari rumah sakit, hal itu merupakan tingkat kejadian paling

tinggi dan juga waktu ketika orang mengubah gaya hidupnya dan mengambil obat yang

berbeda mungkin memiliki efek samping.jika setelah penanganan pada 4-6 minggu, hal itu

stabil jika mereka mematuhi terapi dan belum mengalami komplikasi, maka intervensi gigi

bisa dilakukan.

Terapi periodontal non-bedah : seharusnya dilakukan dengan ultrasound, dimana

jaringan yang tidak trauma sebanyak dan sama efektif sebagai alat bantu. Kemungkinan

sebuah kombinasi dengan beberapa bahan antimikroba akan membantu keberhasilan.

Pasien akan di bius lokal dan mungkin perlu antibiotik profilaksis, seperti dengan langkah

kami menginduksi bakteri pada pasien yang memiliki masalah jantung. Perawatan harus

dijadwalkan untuk mencoba meminimalkan kenaikan protein c-reaktif karena dapat

menghasilkan rangsangan inflamasi akut pada pasien yang tidak stabil dan dapat menjadi

potensi masalah etika.

Kesimpulan umum

Penelitian epidemiologis telah jelas menunjukkan hubungan hasil yang tidak begitu

berkaitan tetapi terdapat hasil yang signifikan antara periodontitis dan penyakit

kardiovaskuler. Ada, namun, tidak ada bukti yang kuat bahwa perawatan pencegahan

periodontal atau intervensi terapeutik yang akan mempengaruhi kesehatan jantung dan

karena kami masih tidak mengerti benar dampak nyata dari kesehatan mulut atau periodontal

intervensi dalam hal peristiwa kardiovaskuler, tidak dianjurkan untuk mempromosikan

pesan kesehatan gigi dan mulut dengan tujuan spesifik mencegah peristiwa kardiovaskuler.

Karena periodontitis terus memiliki prevalensi tinggi dalam populasi dan fakta bahwa

penyakit kardiovaskuler tetap sebagai penyebab utama kematian manusia di negara-negara

maju. Mengingat asosiasi ini, kami dapat menyimpulkan berdasarkan bukti, bahwa kesehatan

mulut memiliki pengaruh terhadap kesehatan sistemik pada umumnya dan penyakit

kardiovaskuler pada khususnya, oleh karena itu, kami harus mempromosikan kesehatan

mulut secara umum dan kesehatan periodontal secara khusus sebagai bagian dari gaya hidup

sehat dan juga sebagai komponen penting dalam pencegahan penyakit kardiovaskuler.

Istilah-Istilah

a. Intervensi terapeutik

Intervensi terapeutik adalah asuhan keperawatan yang langsung sesuai dengan keadaan

pasien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus dikerjakan sungguh-sungguh

sesuai prioritas masalah dalam diagnosa keperawatan. Contohnya mengambil sampel

darah arteri.

b. Penelitian case-control

Penelitian case-control adalah penelitian jenis analitik observasional yang dilakukan

dengan cara membandingkan antara kelompok kasus dan kelompok kontrol berdasarkan

status paparannya. Hal tersebut bergerak dari akibat ( penyakit ) ke sebab ( paparan ). Ciri-

ciri dari penelitian case control adalah pemilihan subyek yang didasarkan pada penyakit

yang diderita, kemudian lakukan pengamatan yaitu subyek mempunyai riwayat terpapar

faktor penelitian atau tidak.

c. Penelitian cross-sectional

Penelitian cross-sectional adalah penelitian yang dilakukan hanya pada saat observasi saja

(point time approach). Oleh karenanya, metode ini sering pula disebut sebagai penelitian

prevalensi atau kadang-kadang disebut sebagai survei. Disebut sebagai penelitian

prevalensi karena hasil penelitian hanya dapat menghitung angka prevalensi yaitu angka

yangmenggambarkan banyaknya kasus (baru dan lama) pada periode tertentu saja.

d. Meta-analisis

Meta-analisis adalah suatu teknik statistika untuk menggabungkan, meringkas, dan

meninjau hasil 2 atau lebih penelitian sejenis sehingga diperoleh paduan data secara

kuantitatif.

e. Penelitian kohor prospektif

Penelitian kohor prospektif adalah penelitian yang menggunakan sampel yang semula

bebas dari suatu penyakit tetapi berbeda status paparannya, diikuti sampai waktu tertentu.

Metode penelitian ini dapat menghitung angka insidensi (incidence rate), yaitu angka yang

mencerminkan kasus baru suatu penyakit. Penelitian ini relatif membutuhkan waktu yang

lebih lama dan memerlukan jumlah sampel yang cukup besar.

f. Aterosklerosis

Aterosklerosis atau kekakuan pembuluh darah arteri atau pengerasan arteri adalah

mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas diniding

pembuluh darah akibat penimbunan lemak yang bercampur kalsium dan sel darah.

Gambar 1. (a) Keadaan arteri yang normal; (b) Keadaan arteri yang mengalami

aterosklerosis.

g. Ateroma

Ateroma adalah fenomena penimbunan lemak yang akan berkembang menjadi plak

fibrosa.

h. Disfungsi endotel

Disfungsi endotel adalah proses yang mengawali pembentukan plak pada pembuluh darah

yang merupakan tanda awal terjadinya gangguan pada sistem kardiovaskuler.

i. CHD

CHD (Coronary Heart Disease) yang biasa disebut serangan jantung adalah istilah generik

yang dipakai untuk semua gangguan yang menyangkut obstruksi aliran darah melalui

arteri koronaria.

j. Infark miokard

Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot jantung yang diperdarahi

pembuluh koroner yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.

k. Revaskularisasi

Revaskularisasi adalah prosedur pembedahan yang dilakukan pada pasien dengan penyakit

arteri koroner.

l. Surrogate endpoint

Surrogate endpoint adalah ukuran dari efek pengobatan tertentu yang mungkin

berhubungan dengan titik akhir klinis yang nyata tetapi tidak selalu memiliki hubungan

yang terjamin.

m. Intimae Media Thickness (IMT) carotid

Intimae Media Thickness (IMT) carotid adalah pengukuran ketebalan tunika intima dan

tunika media , yaitu dua lapisan yang paling dalam dari dinding arteri . Pengukuran

biasanya dilakukan dengan menggunakan USG. IMT digunakan untuk mendeteksi

keberadaan penyakit aterosklerosis dan untuk melihat perubahan yang terjadi di dalam

dinding arteri.

n. Pengukuran flow-mediated

Pengukuran flow-mediated adalah persentasi dari perubahan diameter arteri brakialis yang

dipakai untuk mengukur fungsi endotel .

o. OR

OR (Odds Ratio) adalah ukuran hubungan antara paparan dan hasil.

p. Biomarker

Biomarker adalah semua zat, struktur, atau proses yang bisa diukur dalam tubuh atau

produk-produk serta pengaruhnya atau memprediksikan kejadian dampak atau penyakit.

q. Porphyromonas gingivalis

Porphyromonas gingivalis adalah bakteri anaerob gram negative yang tidak berspora

(non-spore forming) dan tak punya alat gerak (non-motile). Bakteri ini berbentuk

coccobacilli dengan panjang 0,5 – 2 μm. Bakteri ini ada di rongga mulut yang dikaitkan

dengan kerusakan jaringan periodontal pada manusia yang hampir selalu ditemukan di

daerah subgigiva dan persisten dalam reservoir pada permukaan mukosa seperti pada lidah

dan tonsila, namun Porphyromonas gingivalis jarang ditemukan dalam plak manusia yang

sehat.

r. Nested-PCR

Nested-PCR adalah suatu teknik perbanyakan (replikasi) sampel DNA menggunakan

bantuan enzim DNA polymerase.

s. Arteri kaliber

Arteri kaliber adalah anomali vaskular umum di mana cabang arteri utama meluas ke

permukaan jaringan tanpa pengurangan diameter yang dapat terjadi pada mukosa bibir.

t. Surrogate marker

Surrogate marker digunakan ketika titik akhir primer tak diinginkan ( misalnya ,

kematian) atau ketika jumlah kejadian yang diteliti sangat kecil , sehingga tidak praktis

untuk melakukan penelitian klinis untuk mengumpulkan sejumlah besar statistik dari titik

akhir.

u. E-selektin

E-selektin adalah protein transmembran diekspresikan oleh sel endotel yang mengikat ke

oligosakarida diekspresikan pada permukaan leukosit.

v. Jaringan plasminogen aktivator

Jaringan plasminogen aktivator adalah protein yang bertanggung jawab pada pemecahan

bekuan darah. Protein ini merupakan serine protease yang terdapat dalam sel endotel, sel

yang mengelilingi pembuluh darah. Sebagai sebuah enzim, jaringan ini mengkatalisis

perubahan plasminogen menjadi plasmin, enzim yang memecah bekuan darah. Jaringan

plasminogen aktivator digunakan pada pengobatan penyakit-penyakit yang terdapat

penggumpalan darah, seperti emboli paru, infark miokard, dan stroke.

w. Penelitian interheart

Penelitian interheart adalah penelitian tentang penyakit jantung koroner.

x. Angina

Angina adalah jenis penyakit berupa rasa nyeri yang terjadi karena berkurangnya suplai

darah ke otot jantung. Angina merupakan akibat dari penyakit aterosklerosis dan berkaitan

dengan obstruksi signifikan pada arteri koroner yang besar.

Kesimpulan

Penyakit periodontal dan penyakit kardiovaskuler dianggap saling berhubungan

sehingga banyak dilakukan penelitian. Dari penelitian yang telah dibahas, tidak ditemukan

hubungan secara langsung dari kedua penyakit tersebut, tetapi masih ada kemungkinan

adanya hubungan antar keduanya. Dari kemungkinan yang ada, para ahli periodontis dan

kardiologis Eropa membahas pertanyaan-pertanyaan yang muncul mengenai hubungan kedua

penyakit tersebut. Pertanyaan-pertanyaan tersebut antara lain : a) Seberapa penting hubungan

PD dan CVD? b) Bagaimana kami mengukur paparan (PD) dan akibat (CVD)? c) Apa itu

hubungan patogenik? d) Apa pentingnya terapi periodontal sebagai pencegahan dari CVD? e)

Apakah dibenarkan menganjurkan kesehatan periodontal dengan tujuan mengurangi risiko

CVD? f) Penelitian klinis dan eksperimen apa yang dibutuhkan?

Dari pertanyaan tersebut dapat dibahas hubungan antara penyakit periodontal dan

penyakit kardiovaskuler. Pertanyaan pertama yang mengenai seberapa pentingnya hubungan

penyakit periodontal dan penyakit kardiovaskuler. Dalam penelitian yang dilakukan, para ahli

telah sepakat bahwa adanya hubungan antara penyakit periodontal dan penyakit

kardiovaskuler meskipun rendah. Hubungannya ditemukan dengan pengukuran yang berbeda

dan hasil yang didapat yang menegaskan hubungan tersebut lemah atau tidak signifikan.

Terdapat pula faktor risiko umum yang menyebabkan kesulitan dalam melakukan penelitian

untuk memahami hubungan antara kedua penyakit tersebut.

Pembahasan selanjutnya mengenai evaluasi pengukuran keparahan penyakit

periodontal. Kombinasi pengukuran keparahan PD (struktur) dan proses penyakit

dilakukan.dan hasilnya menunjukkkan bahwa hal tersebut lebih terkait dengan peradangan

sistemik daripada infeksi, tetapi hubungan tersebut tidak boleh ditiadakan karena mungkin

pengukuran tersebut dapat menjadi pengukuran paparan infeksi sistemik yang dapat

diandalkan dan menjanjikan di waktu mendatang.

Mengenai tanda-tanda hubungan antara peridontitis dan jantung, belum ditemukan

hubungan dengan pemahaman yang jelas karena belum ada teknik yang dapat dilakukan

untuk menjawab pertanyaan tentang hal tersebut dan beberapa teknik sulit untuk dilakukan.

Sedangkan hubungan patogen antara periodontitis dan jantung juga belum dapat

ditentukan secara pasti. Namun, pada bukti studi epidemiologi didapat infeksi dapat

meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler. Tetapi karena terdapat jenis infeksi yang belum

dapat ditentukan maka hubungan antara kedua penyakit tersebut belum dapat dipastikan.

Terdapat pula hipotesis inflamasi yang melibatkan langkah terapi yang harus ditempuh. Jika

bakteri atau produk mereka menyebabkan inflamasi sistemik yang mengarah ke athero-

genesis, strategi preventif atau terapeutik dari hal tersebut adalah anti-bakteri. Namun, jika

hal tersebut adalah peradangan jaringan lokal respon dari efek sistemik, strategi pencegahan

dan terapeutik yang dipakai adalah anti-inflamasi. Masalahnya, penyebab dari jenis inflamasi

yang dapat terjadi belum dapat dipastikan dan masih perlu dilakukan invasi sistemik

mengenai bakteri dan produk bakteri itu sendiri.

Dari pengujian epidemiologis yang telah dilakukan didapati bahwa disfungsi endotel

dapat dikaitkan dengan penyakit periodontal, dan mengobati penyakit periodontal dalam

populasi khusus dapat mengubah keadaan biologis dinding arteri, meskipun tidak bisa

dikatakan bahwa terapi periodontal dapat memberikan manfaat jangka panjang dalam

kesehatan kardiovaskuler. Tidak ada bukti yang jelas mengatakan bahwa perawatan gigi akan

mempengaruhi kesehatan jantung, meskipun terdapat berhubungan yang jelas antara kedua

kondisi ini. Belum ada pengertian yang dampaknya nyata pada kesehatan mulut atau

intervensi periodontal pada penyakit kardiovaskuler, sehingga merekomendasikan kesehatan

mulut dengan tujuan mencegah terjadinya penyakit kardiovaskuler dapat dikatakan tidak

layak. Karena terlalu dini untuk membuat pernyataan tersebut. Namun, sebenarnya

memelihara kesehatan mulut penting untuk kehidupan. Beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa penyakit mulut berhubungan dengan peningkatan angka kematian dan

terdapat pula bukti bahwa penyakit periodontal mempengaruhi kualitas kehidupan, perawatan

periodontal mampu memperbaikinya. Untuk pasien yang ditetapkan mengalami penyakit

kardiovaskuler, tidak masuk akal jika ahli jantung merekomendasikan perawatan periodontal

dalam membantu perawatan penyakitnya.

Dari pembahasan tersebut dapat diketahui bahwa kesehatan mulut memiliki pengaruh

terhadap kesehatan sistemik dan penyakit kardiovaskuler khususnya. Oleh karena itu,

promosi terhadap kesehatan mulut secara umum dan khusunya kesehatan periodontal sebagai

bagian dari gaya hidup sehat dan juga sebagai komponen penting dalam pencegahan penyakit

kardiovaskuler.