BAB I. PENDAHULUAN

Skenario ISeorang perempuan usia 21 tahun datang ke RSGM Universitas Jember dengan keluhan gusi berdarah saat menggosok gigi pada gusi atas depan dekat langit-langit sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu dan belum pernah dilakukan perawatan sebelumnya. Pada pemeriksaan klinis terdapat kemerahan gingiva margin, pembengkakan dan perdarahan saat probing pada palatal interdental 11, 21, 22, 23 dan 24, poket periodontal distal 21, mesial 22, distal 22, dan mesial 23 sedalam 6 mm, oral hygiene sedang, stippling masih ada dan palpasi tidak sakit. Pada rontgen periapikal terdapat resorbsi horizontal tulang alveolar kurang dari setengah panjang akar pada interdental 21, 22 dan 23. Dokter gigi yang memeriksa memberitahukan perlu adanya perawatan pada daerah yang dikeluhkan tersebut.STEP 1 (Mengklarifikasi Istilah/ Konsep)1. Stippling:Merupakan gambaran gingiva sehat yang memiliki tekstur seperti kulit jeruk dan tidak beraturan. Gambaran tersebut dapat dilihat ketika gingiva dalam keadaan kering. Gambaran khas berupa bintik-bintik atau lekukan kecil pada gingiva cekat ini dikarenakan oleh adanya tarikan serat-serat kolagen dengan sementum atau tulang.2. Gingival margin:Merupakan tepi gingival selebar 1-2 mm disekitar servikal gigi dan dinding eksternal servikal gingival sedalam 0,2 mm.3. Perawatan periodontal fase II:Merupakan perawatan penyakit periodontal yang pada prosedurnya dilakukan tindakan bedah.4. Periapikal:Merupakan daerah pada apeks gigi.5. Resorbsi horizontal:Merupakan penurunan tulang alveolar dimana seluruh puncak tulang alveolar berkurang secara menyeluruh.6. Poket periodontal:Merupakan pendalaman sulkus gingiva secara patologis.7. Interdental:Merupakan daerah pada gigi yang terletak antara aproximal dari gigi-gigi yang berdekatan.STEP 2 (Menetapkan Permasalahan)1. Apa diagnosa kasus pada skenario diatas?2. Apa saja tahapan-tahapan perawatan periodontal fase II dan apa tujuannya?3. Apakah perlu dilakukan perawatan pendahuluan pada perawatan periodontal fase II?4. Apa rencana perawatan kasus pada skenario diatas dan apa dasar pertimbangan dokter gigi merencanakan perawatan tersebut ? Apa saja indikasi dan kontraindikasi dari perawatan yang dipilih?5. Bagaimana kriteria tingkat keparahan poket periodontal?STEP 3 (Menjawab Permasalahan)1. Hasil pemeriksaan kasus pada skenario:a. Kemerahan pada gingiva marginb. Pembengkakan dan perdarahan pada palatal interdental gigi 11, 21, 22, 23, dan 24c. Terdapat poket periodontal pada distal gigi 21, mesial gigi 22, distal gigi 22 dan mesial gigi 23 sedalam 6 mmd. Stippling masih adae. Palpasi tidak sakitf. Pada pemeriksaan rontgen periapikal, terdapat resorbsi horizontal tulang alveolar kurang dari setengah panjang pada interdental gigi 21, 22 dan 23.Berdasarkan hasil pemeriksaan diatas, dapat didiagnosa bahwa pasien dalam kasus pada skenario diatas mengalami penyakit periodontal yaitu periodontitis kronis.

2. Tujuan perawatan periodontal fase II:a. Untuk menyehatkan jaringan periodontalb. Untuk mengeliminasi poket sehingga menghilangkan retensi plakc. Untuk mengembalikan fungsi mastikasi, karena jika terdapat resorbsi tulang alveolar, maka fungsi pengunyahan akan berjalan tidak normal dikarenakan tulang alveolar merupakan salah satu pendukung fungsi pengunyahand. Untuk mengembalikan estetikae. Untuk menghilangkan inflamasif. Untuk memicu pembentukan jaringan periodontal baru atau regenerasi jaringan periodontalg. Untuk menghaluskan akarh. Untuk mengeliminir penyekit periodontal dengan mengeliminasi faktor iritans yang tidak dapat dihilangkan pada perawatan periodontal fase I, seperti kalkulus di akar gigi, sehingga dapat dilakukan bedah pada bagian yang tidakl dapat dilihat secara langsungi. Untuk mengoreksi masalah morfologi dengan mempertimbangkan faktor estetik.

3. Perlu dilakukan perawatan pendahuluan seperti DHE, scaling dan rootplaning untuk menghilangkan faktor etiologi penyakit periodontal. Karena tanpa menhilangkan faktor etiologi, penyakit periodontal tidak akan mudah disembuhkan. Perawatan periodontal fase I juga berhubungan dengan perawatan periodontal fase II.Selain itu, juga dilihat apakah pasien memiliki penyakit sistemik atau tidak. Jika pasien memiliki penyakit sistemik, maka harus dilakukan tindakan pengontrolan terlebih dahulu dengan dokter yang merawat pasien tersebut sebelum dilakukan tindakan bedah.

4. Rencana perawatan kasus pada skenario:a. Perawatan periodontal fase I, dapat dilakukan tindakan perawatan dengan pemberian DHE (Dental Health Education), scaling dan juga root planing.b. Evaluasi, untuk menilai keberhasilan perawatan periodontal fase I. jika setelah perawatan periodontal fase I, penyakit periodontal dapat disembuhkan, maka langsung dilanjutkan pada perawatan periodontal fase IV. Namun, jika setelah dilakukan perawatan periodontal fase I penyakit periodontal yang diderita pasien masih belum dapat disembuhkan, maka dapat dilanjutkan pada perawatan periodontal fase III.c. Perawatan periodontal fase II Gingivektomi, dilakukan karena pada kasus skenario diatas didapatkan adanya pembengkakan gingiva dan adanya poket periodontal sedalam 6 mm. Sedangkan perawatan gingivektomi sendiri bertujuan untuk mengeliminasi adanya gingival enlargement. Sehingga diperkirakan gingivektomi merupakan perawatan bedah pilihan untuk kasus skenario diatas. Kuretase, dilakukan karena perawatan kuretase bertujuan untuk menghilangkan poket periodontal dengan dinding poket yang terinflamasi sehingga memudahkan perlekatan kembali dari serat-serat periodontal ke permukaan gigi. d. Perawatan periodontal fase IV (fase pemeliharaan), tindakan yang dilakukan yaitu kontrol periodic untuk memantau keberhasilan perawatan atau kemungkinan kekambuhan penyakit pasca pembedahan.

Indikasi dan kontraindikasi perawatan periodontal fase II:a. Gingivektomi: Indikasi: Untuk menghilangkan poket suprabony yang kedalamannya lebih dari 4 mm. Jika dinding poket merupakan dinding fibrous. Kontraindikasi: Untuk perawatan yang tidak membutuhkan pembedahan atau evaluasi morfologi tulang. Jika ada pertimbangan estetik pada gigi anterior rahang atas. Jika poket periodontal berada di mucogingival junction. Jika dinding poket mengalami inflamasi.b. Kuretase: Indikasi: untuk menghilangkan suprabony poket pada dinding inflamasi. untuk menghilangkan epitel lining dinding poket untuk reattachment yang lebih bagus. Kontraindikasi: Jika dinding poket periodontal merupakan dinding fibrotik. Jika dasar poket periodontal dalam dan sulit dijangkau. Jika poket periodontal dalam dan meluas pada mukosa alveolar. Jika poket periodontal dengan dinding poket yang tipis.

5. Tingkat keparahan poket:Kedalaman sulkus gingival secara normal yaitu 3mm, jika melebihi kedalaman 3 mm maka disebut poket periodontal. Poket periodontal sedalam 5 mm dapat dikatakan kedalaman poket yang sedang. Jika kedalaman poket sebesar 6 mm, kemungkinan sudah terdapat mobilitas gigi (kegoyangan gigi derajat 2) dan pergerakan gigi, serta terjadi kehilangan perlekatan.Derajat kedalaman poket periodontal:4-6 mm: kedalaman poket sedang6 mm : kedalaman poket berat.

STEP 4 (Menarik Kesimpulan Langkah/ Maping)GingivektomiKuretaseKontraindikasiIndikasiPemeriksaanDiagnosa:Periodontitis KronisRencana PerawatanTerapi Fase IEvaluasiTerapi Fase IITerapi Fase IV

STEP 5 (Menentukan Tujuan Belajar)1. Mampu mengetahui macam-macam perawatan bedah periodontal sederhana.2. Mampu menjelaskan definisi serta dasar pemikiran dari masing-masing perawatan periodontal fase II.3. Mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi dari masing-masing perawatan periodontal fase II.4. Mampu menjelaskan prosedur dari masing-masing perawatan periodontal fase II.5. Mampu menjelaskan respon jaringan pasca bedah dari masing-masing perawatan periodontal fase II.6. Mampu menjelaskan perawatan pasca bedah periodontal.STEP 6 (Belajar Mandiri)

BAB II. PEMBAHASAN(STEP 7)

II.1 Macam-macam bedah periodontal sederhana, yaitu: Gingivektomi. Gingival Kuretase. Operkulektomi.II.2 Definisi dan Dasar Pemikiran Perawatan Periodontal Fase IIa. Gingivektomi Definisi Gingivektomi: Gingivektomi adalah penghilangan dari seluruh dinding jaringan lunak pada poket (Manson, 1993: 178). Gingivektomi berarti mengeksisi gingiva dengan menghilangkan dinding poket untuk memelihara visibilitas dan aksesbilitas untuk penghilangan kalkulus dan penghalusan akar dengan baik serta menciptakan lingkungan yang baik untuk penyembuhan gingival dan perbaikan kontur (Carranza, 2002: 749). Gingivektomi adalah eksisi jaringan gingival yang berlebih untuk menciptakan margin gingival yang baru. Dilakukan bila suatu gingivitis tidak berhasil dirawat dengan perawatan biasa dan perbaikan prosedur hygiene oral, atau pada kasus hyperplasia gingival (Harty, 1995: 139). Gingivektomi adalah suatu metode menghilangkan poket yang mana diperlukan untuk menghilangkan penyakit gingiva dimana ada pembentukan dinding poket (Glickman, 1962: 644).

Dasar Pemikiran Gingivektomi:Dengan menghilangkan poket, gingivektomi memudahkan aksesbilitas dan visibilitas untuk penghilangan kalkulus dan penghalusan akar serta menciptakan lingkungan yang baik untuk penyembuhan gingival dan perbaikan kontur (Carranza, 2002: 749).Gingivektomi dapat menghilangkan dinding jaringan lunak, sehingga dapat mengurangi kedalaman poket (Manson, 1993: 177).

b. Gingival Kuretase Definisi Gingival Kuretase: Gingival kuretase adalah pengerokan dinding gingival dari poket periodontal untuk menghilangkan jaringan granulasi yang mengalami inflamasi kronis di dinding lateral poket periodontal. Gingival kuretase dan subgingival kuretase memiliki perbedaan. Gingival kuretase terdiri dari pembuangan jaringan lunak lateral yang terinflamasi dari dinding poket. Sedangkan subgingival kuretase mengarah pada prosedur yang dilakukan pada bagian apical dari perlekatan epitel, dengan memotong perlekatan dari jaringan ikat hingga puncak tulang (Carranza, 2002: 744). Gingival kuretase adalah pengerokan dinidng tulang suatu kavitas oleh kuret agar dapat menghilangkan jaringan atau tulang yang meradang (Harty, 1995: 83). Gingival kuretase adalah penghilangan jaringan inflamasi dari dinding lateral poket. Gingival kuretase, didesain untuk membuat perlekatan jaringan ikat yang baru, dengan menghilangkan lining pocket, junctional epithelium, dan jaringan granulasi di bawahnya. (Bathla, 2011: 343).

Dasar Pemikiran Gingival Kuretase:Kuretase menyingkirkan jaringan granulasi yang mengalami inflamasi kronis yang terbentuk di dinding lateral dari poket periodontal. Pada jaringan ini, biasanya terdapat tambahan komponen dari jaringan granulasi (proliferasi fibroblast dan angioblast), yang terkandung pada area yang mengalami inflamasi kronis dan bisa saja mengandung kalkulus dan koloni bakteri. Akhirnya dapat berpenetrasi ke jaringan yang patologis dan menghambat proses penyembuhan (Carranza, 2002: 744).Jaringan granulasi yang terinflamasi dilpaisi oleh epithelium, dan lapisan yang dalam dari epitel yang berpenetrasi hingga jaringan. Adanya epitel ini akan menjadi halangan untuk perlekatan kembali serat-serat di area tersebut. Tujuan kuretase adalah untuk memudahkan perlekatan kembali. Dengan hilangnya epitel lining poket, maka gingival kuretase akan menghilangkan hambatan untuk re-attachment serat-serat periodontal ke permukaan apical (Carranza, 2002: 744).

c. Operkulektomi Definisi Operkulektomi: Operkulektomi merupakan prosedur bedah untuk menghilangkan gingival flap (operculum) yang menutupi gigi yang erupsi sebagian, khususnya molar ketiga yang lebih rendah. (Hollins, 2013:550). Operkulektomi adalah prosedur menghilangkan distal operculum dari molar ketiga (Bathla, 2011: 153). Operkulektomi adalah pembedahan untuk menghilangkan operculum (jaringan gingival yang menutup mahkota dari gigi yang erupsi sebagian) (Heasman et al, 2007).

Dasar Pemikiran Operkulektomi:Pada gigi yang mulai erupsi, gingival yang menutupi terdorong ke dalam rongga mulut sampai permukaan insisal atau oklusal. Tetapi, pada beberapa pasien, penonjolan gingival pada molar ketiga menunjukkan bahwa area tersebut terus menerus mengalami tekanan karena gigitan dan mengalami trauma saat beroklusi dengan gigi antagonisnya, dan menyebabkan rasaa sakit dan inflamasi pada beberapa kasus (Hollins, 2013: 550). Pada daerah yang mengalami rasa sakit, pasien biasanya mengurangi pembersihan rongga mulut pada area tersebut, yang kemudian akan menyebabkan penumpukan plak dan debris, dan infeksi akan berkembang. Keadaan ini disebut perikoronitis. Pada kasus yang berat, pasien mengalami trismus dan tidak dapat membuka mulut dengan lebar. Oleh sebab itu, diperlukan tindakan operkulektomi untuk menghilangkan gejala yang terjadi (Hollins, 2013: 550).

II.3 Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Periodontal Fase IIa. Gingivektomi Indikasi Gingivektomi: Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari dari 4 mm, yang tetap ada walaupun sudah dilakukan scalling dan pembersihan mulut yang cermat berkali-kali, dan keadaan dimana prosedur gingivektomi akan menghasilkan daerah perlekatan gingiva yang adekuat. Adanya pembengkakan gingiva yang menetap dimana poket sesungguhnya dangkal namun terlihat pembesaran dan deformitas gingiva yang cukup besar. Bila jaringan gingiva merupakan jaringan fibrosa, gingivektomi merupakan cara perawatan yang paling cocok dan dapat memberikan hasil yang memuaskan. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar. Abses gingiva yaitu abses terdapat didalam jaringan lunak. Flap perikoronal. (Manson, 1993: 178) Menghilangkan poket supraboni, tanpa menghiraukan kedalaman poket tersebut dan jika poket tersebut fibrous dan keras. Menghilangkan pembesaran gingiva. Menghilangkan abses periodontal supraboni. (Carranza, 2002: 749) Poket periodontal yang dalam. Keterlibatan bifurkasi dan trifurkasi. Abses periodontal. Flap pericoronal. Pembesaran gingiva (Glickman, 1962: 646)

Kontraindikasi Gingivektomi: Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan morfologi tulang. Keadaan dimana dasar poket pada atau diapikal mukogingival. Adanya pertimbangan estetik, khususnya pada gigi anterior rahang atas. (Carranza, 2002: 749) Zona yang tidak adekuat dari jaringan yang terkeratinisasi. Poket yang melampaui garis mukogingival. Membutuhkah reseksi tulang atau teknik induktif. Jaringan yang terinflamasi atau edematus. Area yang membutuhkan estetika. Palatum yang dangkal dan puncak eksternal yang menonjol miring. Perawatan dari poket infraboni. Pasien dengan Oral Hygiene yang buruk. (Cohen, 2007: 39). Ketika kedalaman poket cukup dalam pada apikal mukogingival junction atau ketika terdapat jumlah yang tidak adekuat dari hubungan gingiva yang berkeratinisasi di poket yang paling dalam. Ini menghasilkan di margin gingiva dari mukosa alveolar setelah selesai melakukan gingivektomi. Ketika mukosa alveolar membentuk dinding jaringan lunak dari poket. Ketika perlekatan otot berada di area bedah. Ketika perawatan dari crater tulang yang dikarenakan resesi tulang atau defek infraboni oleh prosedur regeneratif adalah indikasi. Ketika deformitas estetik mungkin menghasilkan yang dikarenakan hasil dari resesi gingiva. Beberapa jenis dari bedah tidak direkomendasikan kepada pasien yang tidak aktif. Perawatan inisial terdiri dari skaling dan root planning dengan kontrol periodik setiap 3 bulan atau kurang akan menjadi penting. (Arthur, 2007: 156).

b. Gingival Kuretase Indikasi Gingival Kuretase: Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery. Kuretase dapat dilakukan sebagai prosedur non definitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Atau kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan alternatif pada pasien yang kontraindikasi perawatan bedah agresif karena faktor umum, sistemik, dan psikologis. Dokter gigi dan pasien harus saling mengerti keterbatasan perawatan ini bahwa prognosis dan hasil dari penghilangan poket dengan teknik ini kurang baik. Kuretase jangan dilakukan berulang pada kunjungan selanjutnya sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dengan inflamasi berulang dan poket dalam. Khususnya dimana pembedahan pengurangan poket dalam dilakukan. (Carranza. 2002: 745). Edematus dan jaringan yang terinflamasi. Poket yang dalam. Poket supraboni. Sebagai bagian dari persiapan initial sebelumnya untuk prosedur open surgery sebagai usaha untuk meningkatkan kualitas jaringan yang dapat ditangani dengan mudah. Perlekatan progresif atau pengurangan tulang alveolar. Meningkatkan level dari mikroorganisme patogen. (Cohen, 2007: 29). Dapat melakukan sebagai bagian dari perlekatan baru di kedalaman sedang poket infraboni yang terletak di area akses dimana tipe dari close surgery itu adalah yang disarankan. Dapat menyelesaikan sebagai prosedur non definitif untuk mengembalikan inflamasi sebelumnya untuk mengeliminasi prosedur poket seperti flap surgeries. Dapat juga melakukan pada pasien dimana prosedur bedah ekstensif adalah kontraindikasi seperti penuaan, komplikasi sistemik dan lain-lain. Dimana perawatan ini kompromi dan prognosis lemah. Kuretase sering dilakukan pada saat kunjungan ulang sebagai metode perawatan pemeliharaan untuk area dari inflamasi yang mengalami kekambuhan dan kedalam poket, terutama dimana operasi pengurangan poket telah dilakukan sebelumnya. (Reddy, 2008: 304).

Kontraindikasi Gingival Kuretase: Jaringan fibrous. Poket yang dalam. Keterlibatan furkasi (Cohen, 2007: 29). Jaringan fibrotik karena pengerutan tidak akan terjadi dan adanya perlekatan baru di jaringan. Poket infraboni. ANUG. Perlekatan mukogingival yang rapuh atau mukosa yang dapat dengan mudah terluka selama penggunaan alat, ini akan membuat buruk. (American Academy of Periodontology, 2002: 1229)

c. Operkulektomi Indikasi Operkulektomi: Adanya mukosa yang terinflamasi dan terjadi pembengkakan diatas gigi yang baru erupsi. Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis sehingga menyebabkan adanya inflamasi pada mukosa yang menutup gigi antagonisnya. (J.D. Manson,1975:233).

Kontraindikasi Operkulektomi: Kondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi, namun tindakan emergensi dapat dilakukan hingga kondisi akut dapat ditanggulangi kemudian keadaan dievaluasi untuk dapat melakukan operkulektomi (J.D. Manson,1975:233).

II.4 Prosedur Perawatan Periodontal Fase IIa. Gingivektomi Gingivektomi bedahStep 1: Poket pada masing-masing permukaan dieksplorasi dengan probe periodontal dan ditandai dengan poket marker. Masing-masing poket ditandai pada beberapa daerah sebagai outline pada permukaannya.Step 2:Pisau periodontal (Kirkland knives) digunakan untuk insisi pada daerah permukaan fasial dan lingual. Pisau periodontal Orban digunakan untuk insisi interdental jika diperlukan, dan pisau Bard-Parker, dan gunting digunakan sebagai instrumen tambahan.Insisi dimulai dari apikal ke tanda poket dan secara langsung ke koronal di antara dasar poket dan puncak tulang. Proses penyembuhan tidak akan terjadi masalah jika daerah ditutupi periodontal pack secara adekuat.Insisi kontinyu dan terputus bisa digunakan. Insisi harus dibevel kurang-lebih 45o sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju ke dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur jaringan yang ramping; bila insisi terlalu datar akan terbentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini adalah insisi pada posisi koronal sehingga dinding dasar poket tetap tertinggal dan penyakit cenderung timbul kembali.Step 3:Menghilangkan dinding poket yang telah dieksisi, membersihkan daerah, dan memeriksa permukaan akar. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan di bawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam (Carranza, 2002: 749-750).

Gambar 1. Membuat titik perdarahan dengan penanda poket, titik-titik perdarahan tersebut menunjukkan kedalaman poket (Carranza, 2002: 751).

Gambar 2. A: Insisi terputus. B: Insisi secara langsung(Carranza, 2002: 751).

Gambar 3. A: Posisi penanda poket. B: Insisi bevel yang terletak di apikal dari titik yang dibuat dengan penanda poket (Carranza, 2002: 751).

Gambar 4. 1: Jaringan granulasi. 2: Kalkulus dan deposit lain di akar. 3: Daerah yang bersih pada dasar poket (Carranza, 2002: 751).

Prosedur gingivektomi bedah adalah sebagai berikut: Menandai Poket. Untuk dapat menghilangkan seluruh dinding poket, batas apical dari poket harus diidentifikasi terlebih dahulu dan diberi tanda dengan menggunakan tang penanda poket atau sonde periodontal. Beberapa tanda yang dibuat pada gingiva fasial dan lingual dapat digunakan sebagai acuan dalam membuat insisi gingivektomi. Insisi Gingivektomi. Insisi dapat dibuat dengan bantuan beberapa buah pisau seperti misalnya: Swann-Morton No 12 atau 15 pada pegangan skapel konvensional, pisau Blake yang menggunakan blade disposable, pisau gingivektomi khusus seperti Kirkand, Orban atau pisau Goldman-Fox yang harus diasah setiap akan digunakan. Pemilihan jenis pisau yang akan digunakan adalah tergantung pada operator masing-masing, namun bila memungkinkan selalu menggunakan blade yang disposable.Insisi harus dibuat di sebelah apikal dari tanda yang sudah dibuat yaitu di apikal dasar poket dan bersudut 45O sehingga blade dapat menembus seluruh gingival menuju ke dasar poket. Insisi yang kontinyu (tidak berupa insisi sabit yang terputus) dibuat mengikuti dasar poket. Insisi yang akurat akan dapat menghilangkan dinding poket dan membentuk kontur pascaoperasi yang kurang memuaskan. Kesalahan yang paling sering dibuat pada operasi ini kurang memuaskan. Pemotongan Jaringan. Bila insisi sudah dapat memisahkan seluruh dinding poket dari jaringan dibawahnya, dinding poket akan dapat dengan mudah dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar, misalnya skaler Cumine. Sisa jaringan fibrosa dan jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret yang tajam untuk membuka permukaan akar. Scaling dan Root Planing. Permukaan akar harus diperiksa untuk melihat adanya sisa deposit kalkulus dan bila perlu permukaan akar harus di-scaling dan dilakukan root planning (Manson, 1993: 180).

Dressing periodontal. Dressing yang digunakan untuk menutupi luka mempunyai berbagai macam fungsi sebagai berikut: Untuk melindungi luka dari iritasi. Untuk menjaga agar daerah luka tetap dalam keadaan bersih. Untuk mengontrol perdarahan. Untuk mengontrol produksi jaringan granulasi yang berlebihan.Karena itu, dressing dapat mempercepat pemulihan dan memberikan kenyamanan pascaoperasi (Manson, 1993: 180).Persyaratan dari Dressing Periodontal yang ideal, yaitu: Harus bersifat tidak mengiritasi dan tidak merangsang terjadinya reaksi alergi. Harus dapat dipasang cekat pada gigi geligi dan jaringan dan dapat mengalir diantara gigi geligi sehingga dapat tertahan cukup kuat. Waktu pengerasan yang lambat memungkinkan dressing dimanipulasi dengan mudah. Dapat mencegah akumulasi sisa makanan dan saliva. Mempunyai sifat antibakteri sehingga dapat mencegah pertumbuhan bakteri. Harus cukup keras sehingga tidak mudah tergeser. Rasanya tidak mengganggu (Manson, 1989: 180).

Gingivektomi elektrosurgeryKeuntungan: elektrosurgery baik untuk conturing jaringan dan control pendarahan (Carranza, 2002: 752).Kerugian: elektrosurgery tidak dapat dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung. Jika jarum elektrosurgery menyentuh tulang, mengakibatkan kerusakan yang irreversible. Selanjutnya, the heat generated dapat mengakibatkan kerusakan pada jaringan dan kehilangan jaringan periodontal pendukung (Carranza, 2002: 752). Untuk teknik ini dalam menghilangkan pembesaran gingiva dan gingivoplasty dapat menggunakan jarum elektroda yang bentuknya ovoid kecil dan diamond-shaped elektroda untuk menghias (Carranza, 2009: 752). Proses penyembuhan gingivektomi secara elektrosurgery.Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan pada proses penyembuhan gingiva yang dilakukan elektrosurgery dan dengan pembedahan, peneliti lain menyebutkan bahwa proses penyembuhan gingiva pada teknik elektrosurgery lebih lambat dari pembedahan dengan pisau bedah (Carranza, 2002: 753). Gingivektomi laserLaser gingivektomi dibagi menjadi 2 tipe, yaitu carbon dioksida () dan neodymium: ytttrium-alumunium-garnet (Nd:YAG). Masing masing dari tipe tersebut mempunyai panjang gelombang, yaitu 10,600 nm dan 1064 nm. Sinar laser digunakan untuk melakukan eksisi. Kekurangan yang dimiliki dari laser gingivektomi adalah proses penyembuhannya lebih lama jika dibandingkan dengan eksisi menggunakan skalpel gingivektomi (Caranza, 2002: 752). Gingivektomi chemosurgeryTeknik ini menghilangkan gingiva menggunakan bahan kimia. Sejenis paraformaldehide 5% atau potassium hidroxide. Tetapi teknik ini jarang digunakan karena memiliki kekurangan: Aksi kedalaman tidak dapat terkontrol, karena perlekatan jaringan dibawah poket dapat terluka. Remodelling gingival tidak dapat dilakukan secara efektif Epitelisasi dan reformasi epitel junction serta pembentukkan kembali fiber alveolar crest lebih lambat pada teknik kimia daripada dengan scalpel. Oleh sebab itu, menggunakan metode kimia ini tidak direkomendasikan (Caranza, 2002: 753).

b. Gingival Kuretase Teknik dasar kuretase:Kuretase tidak menghilangkan penyebab peradangan (yaitu: plak bakteri dan deposit). Oleh karena itu sebelum dilakukan kuretase harus dilakukan scaling dan root planing pada terapi fase 1. Dalam pelaksanaan kuret gingiva memerlukan beberapa jenis anastesi lokal. Kuret dipilih untuk melakukan pemotongan pada daerah tepi dengan melawan jaringan (misalnya Gracey No. 13-14 digunakan untuk permukaan mesial dan Gracey No. 11-12 untuk permukaan distal). Kuretase juga dapat dilakukan dengan kuret 4R-4L Columbia Universal. Instrumen dimasukkan kedalam poket sehingga melekat pada lapisan dalam dinding poket sepanjang jaringan lunak dan dilakukan gerakan horizontal stroke (Gambar 1). Permukaan luar gingiva ditekan dari arah luar dengan jari dari tangan yang tidak memegang alat, lalu dengan sapuan ke arah luar dan koronal epitel saku dikuret (Carranza, 2002: 746).Pada kuretase gingiva, kuret dimasukkan lebih dalam sehingga mencapai perlekatan jaringan antara jaringan ikat yang berada antara dasar poket dengan puncak tulang alveolar. Kemudian dengan gerakan seperti menyekop ke arah permukaan gigi, jaringan ikat tersebut disingkirkan (Gambar 2). Area ini diirigasi untuk menghilangkan sisa-sisa debris. Dinding saku yang telah dikuret diadaptasikan ke permukaan gigi dengan jalan menekannya dengan jari selama beberapa menit. Namun apabila papila interdental sebelah oral dan papilla interdental sebelah vestibular terpisah, untuk pengadaptasiannya dilakukan penjahitan. Kemudian pemasangan dressing periodontal, tergantung kebutuhan (Carranza, 2002: 746). Excisional New Attachment Procedure (ENAP)Prosedur ini merupakan kuretase subgingiva yang dilakukan dengan pisau. Teknik ynag dilakukan sebagai berikut: Anastesi : sebelum pembedahan diberikan anastesi lokal yang sesuai. Kemudian dilakukan insisi bevel kedalam dari apikal free gingiva sampai ke dasar poket (Gambar 3). Pada waktu melakukan insisi di permukaan lingual interproksimal harus diusahakan agar sesedikit mungkin papila interdental yang terambil. Insisi ini bertujuan untuk memotong bagian dalam dinding jaringan lunak pada poket. Penyingkiran jaringan yang tereksisi dengan kuret. Scaling dan root planing. Pada sementum akar yang tersingkap dilakukan pensekeleran dan penyerutan. Dalam melakukan penskeleran dan penyerutan harus diperhatikan agar tidak sampai menyingkirkan jaringan ikat yang melekat ke permukaan akar. Jika tepi luka tidak membaik, maka dilakukan rekontur tulang sampai adaptasi tepi luka beradaptasi dengan baik. Kemudian dilakukan penjahitan dan dressing periodontal (Carranza, 2002: 746). Kuretase Ultrasonik Penggunaan alat utrasonik direkomendasikan pada kuretsae gingiva. Ketika alat ini diaplikasikan pada hewan percobaan, getaran ultrasonik mengganggu kontinuitas jaringan, mengangkat epitel, menggoyangkan kolagen dan mengubah morfologi inti fibroblas. Ultrasonik sangat efektif untuk mengangkat epitel poket periodontal, terjadi pengurangan jaringan nekrotik (microcauterization), yang terlepas dari poket. Instrumen yang digunakan adalah the morse scaler-shaped dan rod-shaped ultrasonic. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kuretase secara untrasonik sama efektif dengan kuretase secara manual, tetapi sedikit inflamasi dan penghilangan jaringan ikat di bagian bawah juga sedikit. Gingiva dapat lebih rigid dengan injeksi anastesi (Carranza, 2002: 746). Obat KaustikPenggunaan obat kaustik direkomendasikan untuk menginduksikan kuretase kimia pada dinding lateral poket atau penghilangan epitel secara selektif. Obat yang digunakan adalah sodium sulfida, alkalin sodium hipoklorit dan fenol. Namun, setelah dilakukan penelitian selanjutnya obat ini ternyata kurang efektif. Tingkat kerusakan jaringan dengan obat ini tidak dapat dikontrol dan meningkatkan penghilangan jaringan dengan enzim dan fagosit (Carranza, 2002: 747). Prosedur OperatifArea yang akan dikuretase dianastesi lokal dengan injeksi lokal yang mengandung 2 % lidokain (xylocaine) dan epineprhine atau anastesi lain yang sesuai dengan perbandingan 1:50.000. Kuret dimasukkan ke dasar poket dengan penekanan pada jaringan lunak. Kemudian dilakukan stroke untuk menghilangkan epitel dan lapisan dalam jaringan granulasi. Dinding poket bagian luar ditahan dengan jari dengan tekanan melawan permukaan gingiva dapat digunakan sebagai bantuan dalam kuretase. Kemudian dilakukan root planing ketika akses visual ke permukaan akar sudah didapatkan. Sehingga jaringan gingiva dapat beradaptasi dengan permukaan gigi. Setelah itu, dressing periodontal diletakkan pada lesi selama satu minggu atau dengan obat kumur chlorhexidine selama dua minggu post operative sebagai kontrol plak tanpa dressing (Genco, 1990). Prosedur KimiaProsedur operatif dan prosedur kimia pada dasarnya sama, perbedaannya yaitu saat daerah yang teranastesi itu diisolasi dengan cotton roll dan sodium hypochlorite (100 ml sodium hypochlorite bleach, 7,8 g sodium hypochlorite dan 19 g sodium carbonate) diletakkan pada poket dengan instrumen sampai daerah poket itu terisi penuh. Sodium hypochlorite itu dipertahankan selama 1 menit dengan melindungi kontak antara jaringan sekitar dengan material kaustik. Setelah itu 5 % asam sitrat diaplikasikan pada poket selama 1 menit untuk menetralisir sodium hypochlorite. Dan jaringan koagulasi dihilangkan dengan kuret. Setelah itu dibilas dengan saline steril untuk menghilangkan sisa jaringan ikat. Kemudian dilakukan root planing. Jika diperlukan, jaringan tersebut dijahit. Dan dressing periodontal diletakkan. Obat kumur chlorhexidine diberikan untuk menjaga oral hygiene post operative (Genco, 1990).

Gambar 3. Kuretase gingiva dengan dengan gerakan horizontal stroke (Carranza, 2002: 746).

Gambar 4. Kuretase. A: Menghilangkan lining poket. B: Menghilangkan junctional epithelium dan jaringan granulasi. C: Prosedur selesai (Carranza, 2002: 746).

Gambar 5. Prosedur eksisi. A: Insisi bevel kedalam pada dasar poket. B: Setelah eksisi, scaling dan root (Carranza, 2002: 746).c. OperkulektomiOperculum adalah flap padat berserat yang mencakup sekitar 50 % dari permukaan oklusal yang menutupi sebagian dari molar ketiga pada mandibula. Pengambilan flap ini dikenal sebagai operculectom. Operculectomy dilakukan dengan menggunakan pisau bedah biasa atau gunting (Balaji, 2007). Eksisi periodontal flap disebut operculectomy (Siji, 2008).Operkulum tidak lain adalah jaringan lunak yang menutupi molar ketiga keseluruhan atau sebagian di rongga mulut. Jika tidak dihilangkan, hal itu menyebabkan perikoronitis yang merupakan peradangan pada gingiva dalam kaitannya dengan mahkota gigi yang tidak erupsi sempurna sehingga menimbulkan rasa nyeri di wilayah tersebut. Hal ini dapat dengan mudah dihilangkan dengan laser diode (Sushma, 2011). Teknik:Operculectomy dapat dilakukan dengan electrosurgery atau dengan pisau bedah: Melakukan anastesi Pembedahan menghilangkan distal wedge dengan No.12 Bard-Parker blade kontur nalgesi margin Mengirigasi luka dan menempatkan periodontal pack di bagian bedah apabila diperlukan. Teknik Mempersiapkan mucoperiosteal flap seperti yang dijelaskan sebelumnya. Membuka mahkota dengan menghilangkan bagian atas jaringan lunak dan tulang. Setelah membuka mahkota dengan menggunakan salah satu metode, apabila ada ruang cukup dan yakin gigi tersebut akan erupsi apabila jaringan dihilangkan: Sebuah mahkota stainless steel atau band dengan terpasang kaitan dapat digunakan untuk daya penarik dengan mekanis memindahkan gigi pada posisi. Sebuah kawat pengikat mengitari bagian servikal mahkota yang terekspos dapat dimanfaatkan. Mucoperiosteal flap dijahit dengan beberapa jahitan terputus.II.5 Respons Jaringan Pasca Bedah Perawatan Periodontal Fase IIa. Gingivektomi Penyembuhan setelah Gingivektomi BedahRespon awal adalah pembentukan bekuan pelindung permukaan, jaringan dibawahnya menjadi inflamasi akut, dengan beberapa nekrosis. Bekuan tersebut kemudian digantikan oleh jaringan granulasi. Setelah 24 jam, ada peningkatan sel-sel jaringan ikat baru, terutama angioblas, tepat di bawah lapisan permukaan peradangan dan nekrosis; pada hari ketiga, sejumlah fibroblas muda terletak di daerah tersebut. Jaringan granulasi dengan vaskularisasi yang tinggi tumbuh kearah koronal, membentuk margin gingiva bebas baru dan sulkus. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi, dan dalam waktu 2 minggu mereka terhubung dengan pembuluh gingival (Carranza, 2002: 751-752).Setelah 12 sampai 24 jam, sel-sel epitel pada pinggir luka mulai bermigrasi ke jaringan granulasi, memisahkannya dari lapisan permukaan yang terkontaminasi dari bekuan. Aktivitas epitel pada margin mencapai puncaknya pada 24 sampai 36 jam; Sel-sel epitel baru muncul dari lapisan basal dan lapisan spinous yang lebih dalam dari epitel tepi luka dan bermigrasi ke atas luka di atas lapisan fibrin yang kemudian diserap kembali dan digantikan oleh jaringan ikat dasar (Carranza, 2002: 751-752).Epitelisasi permukaan umumnya selesai setelah 5 sampai 14 hari. Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi, keratinisasi berkurang daripada sebelum operasi. Perbaikan epitel selesai sekitar satu bulan. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai menurun setelah hari keempat penyembuhan dan tampak hampir normal pada hari ke-16. Perbaikan jaringan ikat selesai setelah sekitar 7 minggu (Carranza, 2002: 751-752).Aliran cairan gingiva pada manusia pada awalnya meningkat setelah gingivektomi dan berkurang seiring dengan proses penyembuhan berlangsung. Aliran maksimal terjadi setelah 1 minggu, bertepatan dengan terjadinya inflamasi maksimal. Meskipun perubahan jaringan yang terjadi pada penyembuhan setelah gingivektomi pada semua individu adalah sama, tetapi waktu yang dibutuhkan untuk penyembuhan total bervariasi, tergantung pada permukaan luka dan iritasi lokal serta infeksi (Carranza, 2002: 751-752).

Pemulihan setelah GingivektomiLuka jaringan ikat tertutup beku darah. Daerah di baliknya akan mengalami fase inflamasi akut yang singkat, diikuti dengan demolisi dan organisasi. Sel-sel epitel bermigrasi dari tepi luka ke balik beku darah. Sel akan menutupi luka dalam waktu 7-14 hari dan terkeratinisasi setelah 2-3 minggu. Pembentukan perlekatan epitel yang baru berlangsung selama 4 minggu. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini (Manson, 1993: 182).

b. Gingival Kuretase Penyembuhan setelah Scaling dan KuretaseSegera setelah kuretase, bekuan darah mengisi daerah poket periodontal, dimana bekuan darah tersebut menutup sebagian atau seluruh epithelial lining. Perdarahan juga terlihat pada jaringan dengan dilatasi kapiler, dan polimorfonuclear leukosit yang berlimpah terlihat lebih sedikit pada permukaan luka. Selanjutnya, terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan pematangan jaringan (Carranza, 2002: 747).Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase nalgesi. Serabut kolagen yang immature tampak dalam 21 hari (Carranza, 2002: 747). Gambaran Klinis setelah Scaling dan KuretaseSegera setelah kuretase, bekuan darah mengisi daerah poket periodontal, dimana bekuan darah tersebut menutup sebagian atau seluruh epithelial lining. Perdarahan juga terlihat pada jaringan dengan dilatasi kapiler, dan polimorfonuclear leukosit yang berlimpah terlihat lebih sedikit pada permukaan luka. Selanjutnya, terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan pematangan jaringan (Carranza, 2002: 747).Secara umum, restorasi dan epitelisasi sulkus membutuhkan waktu 2-7 hari dan restorasi junctional epithelium terjadi paling cepat 5 hari setelah kuretase gingiva. Serabut kolagen yang immature tampak dalam 21 hari (Carranza, 2002: 747).

Gambar 6. Gambaran klinis sebelum dan sesudah kuretase (Reddy, 2008: 305).

c. Operkulektomi Penyembuhan setelah Operkulektomi (bedah flap periodontal)Permukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Bekuan darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 25 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulang untuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. Kira-kira 2 hari setelah operasi, epithelium akan mulai berproliferasi dari tepi flap ke atas luka jaringan ikat. Epitelium akan bergeser ke apical dengan kecepatan 0,5 mm per hari untuk membentuk pertautan epithelium yang baru. Perlekatan epithelium yang masak terbentuk dalam waktu 4 minggu. Perlekatan jaringan ikat akan terbentuk kembali antara jaringan marginal dan sementum akar dari tepi tulang sampai ke dasar junctional epithelium. Dengan cara ini jungtional epithelium tidak akan bermigrasi lebih apikal lagi. Kebersihan mulut yang baik sangat diperlukan selama periode pemulihan ini (Caranza, 2002: 773).

II.6 Perawatan Pasca Bedah PeriodontalPasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca operasi. Nasehat berikut ini harus diberikan secara tertulis, yaitu:a. Hindari makan dan minum selama 1 jam.b. Jangan minum minuman panas atau minuman beralkohol selama 24 jam. Jangan berkumur-kumur 1 hari setelah operasi.c. Jangan makan makanan yang keras atau lengket dan kunyahlah makanan dengan sisi yang tidak dioperasi.d. Minumlah nalgesic bila merasa sakit setelah efek anastesi hilang. Aspirin merupakan kontraindikasi selama 24 jam.e. Gunakan larutan kumur salin hangat setelah 1 hari. Gunakan larutan kumur chlorhexidine di pagi hari dan malam hari bila anda tidak dapat melakukan pengontrolan plak secara mekanis. Larutan ini dapat langsung digunakan pada hari pertama setelah operasi asalkan tidak dikumurkan terlalu kuat ke dalam mulut. The, kopi, dan rokok harus dihindari bila menggunakan larutan kumur chlorhexidine untuk mengurangi stain.f. Bila terjadi perdarahan, tekanlah dressing selama 15 menit dengan menggunakan sapu tangan bersih yang sudah dipanaskan, jangan berkumur, hubungi dokter bila perdarahan tidak juga terhenti.g. Sikat bagian mulut yang tidak dioperasi saja.h. Bila tahap pasca operasi tidak menimbulkan gangguan namun sakit dan bengkak timbul 2-3 hari kemudian, segeralah hubungi dokter (Manson, 1993: 181).Antibiotik pasca operasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya diabetes dan penderita cacat. Dressing biasanya dibuka setelah 1 minggu setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu kemudian (Manson, 1993: 181).Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur chlorhexidine dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu, pemakaian yang berkepanjangan dapat menimbulkan stain yang sulit dibersihkan. Pasien harus diberikan dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. Pada tahap ini dapat digunakan Teknik Roll atau Teknik Charter. Teknik Bass dan pembersih interdental sebaiknya baru digunakan setelah 1 minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin nalgesic (Manson, 1993: 182).Setelah 2 minggu, luka dapat diperiksa dan gigi dibersihkan. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, lalu kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian (Manson, 1993: 182).Setelah prosedur bedah, pasien diberi nalgesic ringan ketika masih berada di ruang perawatan (seperti ibuprofen 600 mg) serta kompres es.Resep:a. Ibuprofen 600 mg (Motrin) atau acetaminophen 300 mg dan codein phosphate 30 mg (Tylenol no. 3) 3 sampai 4 kali sehari jika terasa sakit.b. Chlorhexidin gluconate 0,12 % setelah minggu 1. Digunakan 2 kali sehari selama 7 hari (Dibart et all, 2006: 7).Instruksi:Pasien diinstruksikan untuk mengompres setiap 2 jam selama 20 menit. Juga diinstruksikan untuk makan-makanan lunak dan tidak meminum-minuman berakohol juga makanan panas ataupun pedas untuk 48 jam setelahnya. Pasien diinstruksikan untuk tidak membersihkan pada daerah tersebut, latihan fisik, dan meminum obat yang mengandung aspirin (Dibart et all, 2006: 7-8).Jika jahitan, jika tidak dapat diserap, akan dilepas setelah 1 minggu, dan pasien diinstruksikan untuk berkumur dengan chlorhexidine 1,2% selama 1 minggu setelah pelepasan jahitan (Dibart et all, 2006: 8).Instruksi pasca bedah memegang peranan penting dalam menurunkan kegelisahan dan stress pasien setelah prosedur bedah. Edukasi pada pasien yang adekuat diberikan setelah prosedur bedah rongga mulut telah terbukti untuk memperbaiki kepuasan pasien dan mengurangi angka kematian pasca bedah. Instruksi pasca bedah dapat diberikan secara verbal dan dalam bentuk tertulis. Secara umum, instruksi verbal tidak dimengerti atau diingat secara baik setelah tindakan bedah.Instruksi setelah operasi yang diberikan kepada pasien:a. Segera setelah operasi: Telan saliva walaupun mengandung darah. Menghindari minum atau makan 2 jam setelah operasi. Kompres dengan es pada area operasi setiap 15 menit selama 2-3 jam untuk meredakan bengkak pasca operasi.b. Selama 24 jam: Menghindari minuman panas dan makanan keras; hanya makan makanan dingin dan lunak. Menghindari merokok dan minuman beralkohol karena dapat menunda penyembuhan. Menghindari berkumur dan menggosok gigi pada area operasi. Perdarahan mungkin terjadi untuk beberapa jam dan saliva mungkin mengandung darah. Pada kondisi ini mungkin akan terjadi pembengkakan. Apabila terjadi perdarahan yang menetap, tempatkan kantong the basah pada area yang dioperasi dan lakukan penekanan selama 15-20 menit. Pada kasus perdarahan yang berat, laporkan kepada rumah sakit segera.c. Pembengkakan:Wajah anda mungkin terjadi pembengkakan setelah prosedur ini, dan meningkat dalam 2-3 hari. Hal ini mungkinakan menyebabkan perubahan warna, namun akan menghilang tanpa perawatan.d. Obat:Menggunakan tablet penghilang rasa sakit apabila direkomendasikan.e. Sehari setelah operasi.: Berkumur dengan larutan air garam hangat atau larutan salin hangat 6 kali sehari (setengah sendok garam dalam segelas air hangat). Menggunakan obat kumur pada area yang dioperasi. Sakit pasca operasi mungkin berlanjut hingga beberapa hari. Hal ini umumnya berkurang seiring berjalannya waktu tetapi apabila sakit meningkat setelah ini, hubungi dokter anda. Mengingat untuk menghubungi dokter anda kembali 1 minggu setelah operasi.Setelah perawatan periodontal, kebersihan mulut harus diperbaiki di area operasi. Setelah 1 minggu, sikat gigi dengan hati-hati namun hindari gingival yang dioperasi. Gingiva dan bagian terbawah dari gigi harus dibersihkan dengan kapas yang diperkecil (Reddy et al, 2012).

BAB III. KESIMPULAN

1. Macam-macam perawatan bedah periodontal sederhana terdiri dari:a. Gingivektomib. Gingival kuretasec. Operkulektomi2. Gingivektomi adalah penghilangan dari seluruh dinding jaringan lunak pada poket. Gingival kuretase adalah pengerokan dinding gingival dari poket periodontal untuk menghilangkan jaringan granulasi yang mengalami inflamasi kronis di dinding lateral poket periodontal. Sedangkan, operkulektomi adalah pembedahan untuk menghilangkan operculum (jaringan gingival yang menutup mahkota dari gigi yang erupsi sebagian).3. Indikasi dan kontraindikasi:a. Gingivektomi: Indikasi: Menghilangkan poket supraboni, tanpa menghiraukan kedalaman poket tersebut dan jika poket tersebut fibrous dan keras. Menghilangkan pembesaran gingiva. Menghilangkan abses periodontal supraboni. Kontraindikasi: Membutuhkan pembedahan tulang atau evaluasi bentuk dan morfologi tulang. Keadaan dimana dasar poket pada atau diapikal mukogingival. Adanya pertimbangan estetik, khususnya pada gigi anterior rahang atas.b. Gingival Kuretase Indikasi: Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari membentuk perlekatan baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang dan poket terletak pada daerah yang dapat diakses dengan closed surgery. Kuretase dapat dilakukan sebagai prosedur non definitif untuk mengurangi inflamasi sebelum dilakukan penghilangan poket dengan cara lain. Kontraindikasi Gingival Kuretase: Jaringan fibrous. Poket yang dalam. Keterlibatan furkasi Poket infraboni. ANUG.c. Operkulektomi Indikasi: Adanya mukosa yang terinflamasi dan terjadi pembengkakan diatas gigi yang baru erupsi. Adanya trauma jaringan yang disebabkan oleh gigi antagonis. Kontraindikasi: Kondisi akut merupakan kontraindikasi dilakukannya operkulektomi.4. Respon jaringan pasca bedaha. GingivektomiRespon awal adalah pembentukan bekuan pelindung permukaan, jaringan dibawahnya menjadi inflamasi akut, dengan beberapa nekrosis. Bekuan tersebut kemudian digantikan oleh jaringan granulasi. Setelah 24 jam, ada peningkatan sel-sel jaringan ikat baru, terutama angioblas, tepat di bawah lapisan permukaan peradangan dan nekrosis; pada hari ketiga, sejumlah fibroblas muda terletak di daerah tersebut. Jaringan granulasi dengan vaskularisasi yang tinggi tumbuh kearah koronal, membentuk margin gingiva bebas baru dan sulkus. Kapiler yang berasal dari pembuluh darah ligamen periodontal bermigrasi ke jaringan granulasi, dan dalam waktu 2 minggu mereka terhubung dengan pembuluh gingival.b. KuretaseSegera setelah kuretase, bekuan darah mengisi daerah poket periodontal, dimana bekuan darah tersebut menutup sebagian atau seluruh epithelial lining. Perdarahan juga terlihat pada jaringan dengan dilatasi kapiler, dan polimorfonuclear leukosit yang berlimpah terlihat lebih sedikit pada permukaan luka. Selanjutnya, terjadi proliferasi jaringan granulasi secara cepat dengan berkurangnya jumlah pembuluh darah kecil seiring dengan pematangan jaringan.c. OperkulektomiPermukaan dalam flap yang berkontak dengan tulang dan gigi akan mengalami inflamasi, demolasi, organisasi, dan pemulihan. Bekuan darah yang tipis, digantikan oleh jaringan granulasi dalam waktu satu minggu. Jaringan akan masak menjadi jaringan ikat kolagen dalam waktu 25 minggu. Permukaan dalam flap akan bergabung dengan tulang untuk membentuk mukoperiosteum yang menambah lebar daerah perlekatan gingival. 5. Perawatan pasca bedaha. Pasien perlu diberi informasi yang lengkap tentang cara-cara perawatan pasca operasi. Nasehat harus diberikan secara tertulis.b. Antibiotik pasca operasi sebaiknya hanya digunakan untuk kasus tertentu saja misalnya diabetes dan penderita cacat. c. Dressing biasanya dibuka setelah 1 minggu setelah semua kotoran sudah dibersihkan dan luka diirigasi dengan air hangat. Bila luka masih belum terepitelisasi dengan baik dan masih rentan, pasanglah dressing yang baru selama 1 minggu.d. Setelah dressing dibuka, dapat diberikan instruksi perawatan selanjutnya. Larutan kumur chlorhexidine dapat tetap digunakan setiap pagi dan malam hari selama satu minggu. Pasien harus diberikan dorongan untuk segera menyikat giginya dengan sikat lembut dan air hangat. pembersih interdental sebaiknya baru digunakan setelah 1 minggu kemudian. Pasien dapat diinstruksikan untuk menghindari makanan dingin dan keras.e. Kebersihan mulut penderita harus diperiksa ulang sampai semuanya memuaskan dan pemulihan sempurna, lalu kemudian dijadwalkan pengontrolan ulang dengan interval 3-6 bulan kemudian.f. Setelah prosedur bedah, pasien diberi analgesik ringan ketika masih berada di ruang perawatan (seperti ibuprofen 600 mg) serta kompres es.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Periodontology. (2002, October). The American Academy of Periodontology statement regarding gingival curettage. Journal of Periodontology, 73(10), 1229.Balaji. 2007. Textbook of oral and maxillofacial surgery. New Delhi: Elsevier.Bathla, Shalu. 2011. Periodontics Revisited. New Delhi: Ajanta offset & packagings.Carranza, Fermin A et all. 2002. Carranzas Clinical Periodontology 9th Edition. USA: W. B. Saunders Company.Cohen,Ewward S.. 2007. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery Third Edition . USA: Peoples Medical Publishing House.Genco, Robert J. 1990. Contemporery Periodontics. Tiny Douglas: Judit Bange.Glickman, Irving. 1962. Clinical Periodontology: The Periodontium in Health and Disease. USA: W. B. Saunders Company.Heasman, Peter-et al. 2007. Hartys Dental Dictionary 3rd ed. USA: Churchill livingstone.Hollins, Carole. 2013. Levisons Textbook for Dental Nurses 11th Ed. UK: John Wiley & Sons Inc.Manson, J. D. 1993. Buku Ajar Periodonti. Jakarta: Hipokrates.Reddy, S., MGS, Prasad,. Kaul, S., Kakarala, S., Krishanand., Singh, S. Assessment of Patient Rememberence and Satisfaction of Post Surgical Instructions: Verbal vs Verbal and Written Instructions: a clinical Trial Vol. 2 Issue 4. 15 Desember 2012. Page 248.Reddy, Shantipriya. 2008. Essentials of Clinical Periodontology and Periodontics. New Delhi: Ajanta Offset & Packagings Ltd.Siji, T. 2008. Viva Voce in periodontics. India: Jaypee.Sushma S, Lagdive. 2011. Semiconductor Diode Lasers in Periodontics : An Innovative and Safe. Indian Journal of Basic & Applied Medical Research; December 2011: Issue-1, Vol.-1, P. 66-70 Tilakraj. 2003. Essentials of Pedodontics. New Delhi: Jaypee Brothers Publishers.Vernino,Arthur R. et al. 2007. The Periodontic Syllabus Fifth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

2