Hubungan antara HIV/AIDS dan Multi-Drug Resistance Tuberkulosis: Kajian Sistematis

dan Meta-Analisis

Pendahuluan

Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi kronis yang secara umum disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (MTB). Kadang-kadang disebabkan oleh organisme kompleks

MTB lain- M. bovis, M. africanum, M. canetti dan yang jarang, M. microti.

Penyakit TB telah menyebabkan banyak penderitaan pada manusia di sepanjang sejarang

yang tercatat. Bahkan dua dekade setelah pengenalan strategi kontrol Directly Observed

Treatment, Short-course (DOTS), TB tetap menjadi penyebab morbiditas dan mortalitas di

seluruh dunia. Sepertiga populasi dunia diperkirakan terinfeksi MTB. Pada 2010, terdapat kasus

insiden TB sebanyak 8,8 juta (8,5-9,2 juta), 1,1 juta (0,9-1,2 juta) kematian dari TB pada

populasi HIV-negatif dan kematian 0,35 juta (0,32-0,39) lainnya dari TB yang terkait dengan

HIV. Juga terdapat kematian 1,4 juta dari TB pada tahun 2010 dan 1,1 juta diantaranya

merupakan populasi HIV-negatif dan tambahan kematian 0,35 juta dari populasi TB yang terkait

dengan HIV. HIV, MDR-TB, dan XDR-TB mengganggu program kontrol TB di seluruh dunia.

WHO telah mencatat bahwa MDR-TB muncul sebagai tantangan utama terhadap

program kontrol TB dan menyebar secara sangat luas hari ini di seluruh dunia, bahkan juga di

negara berpendapatan tinggi dengan insiden TB yang rendah. Ini tidak hanya merupakan

tantangan dari pandangan kesehatan masyarakat, tetapi juga dalam konteks ekonomi global,

terutama tidak adanya pengobatan MDR-TB pada program nasional di negara berkembang.

Menurut data tahun 2010, sekitar 650.000 kasus MDR-TB, yang merupakan 5% dari

semua kasus pasien TB yang baru terdiagnosis, dan lebih dari 150.000 kematian MDR-TB

diperkirakan muncul di seluruh dunia tiap tahunnya dengan case fatality rate 30 per 100

individu. Proporsi MDR-TB yang dilaporkan secara global berkisar dari 0-28,3% dan 0-61,6%

secara berurutan pada kasus TB baru dan pada kasus TB yang telah diobati sebelumnya. Jumlah

MDR-TB tidak diketahui secara pasti karena tidak adanya informasi prevalensi dari semua

negara. Kebanyakan negara Afrika Sub-Sahara tidak bisa melakukan investigasi laboratorium

yang diperlukan karena ketidaksediaan peralatan yang sesuai untuk mengidentifikasi strain M.

tuberculosis yang resisten terhadap 2 obat yang digunakan pada terapi lini pertama.

1

Populasi yang hidup dengan HIV memiliki risiko yang lebih tinggi memperoleh MDR

dan XDR-TB dengan peningkatan mortalitas, dan penurunan survival time yang sangat drastis.

HIV dan MDR-TB adalah kombinasi mematikan yang sama beratnya. Walaupun dampak infeksi

HIV terhadap MDR-TB sangat penting terhadap kesehatan masyarakat, hubungan antara kedua

infeksi ini tidak terlalu jelas dimengerti. Penemuan dari beberapa penelitian tentang hubungan

ko-infeksi HIV dan resistensi obat pada pasien dengan TB masih saling bertentangan. Beberapa

penelitian berbasis lembaga menemukan peningkatan risiko yang kuat pada MDR-TB di antara

pasien yang ko-infeksi dengan TB dan HIV, sementara penelitian lain tidak menemukan adanya

peningkatan risiko (masih tidak jelas pada penelitian berbasis komunitas). Pertanyaan apakah ko-

infeksi HIV meletakkan seseorang pada peningkatan risiko resistensi obat masih tidak terjawab.

Penelitian ini mengikhtisarkan bukti hubungan antara infeksi HIV dan MDR-TB melalui

kajian sistematis dan meta-analisis terhadap penelitian-penelitian.

Metode

Desain Penelitian dan Sumber Data

Kajian sistematis dan meta-analisis literatur penelitian observasi yang dipublikasi telah

dijalankan. Penelitian original yang menyediakan data resistensi MTB yang diperingkat menurut

status HIV diidentifikasi melalui pencarian terkomputerisasi menggunakan database

Medline/Pubmed, Google Scholar, dan HINARI (Health Inter Network Access to Research

Initiative) dengan pencarian search-strategy dan cross-checking daftar referensi. Kata pencarian

yang digunakan untuk mencari database adalah resistensi obat, MDR, MDR-TB, HIV/AIDS, dan

kata-kata berikut ini – faktor risiko MDR-TB, determinant epidemiologi MDR-TB, determinant

klinis untuk MDR-TB, prediktor MDR-TB, korelasi MDR-TB, pengawasan pada MDR-TB, dan

survei pada MDR-TB – digunakan sebagai kombinasi teks bebas dan kata thesaurus pada variasi

yang berbeda. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease dipilih sebagai jurnal

kunci untuk hand searching. Pencarian juga dilakukan untuk daftar cross-reference artikel dan

kajian original untuk artikel yang relevan lainnya. Abstrak data dilakukan dari 1 Oktober hingga

10 April 2012.

2

Pemilihan Penelitian

Sebuah kajian sistematis dan meta-analisis dilakukan terhadap penelitian observasi

(cross-sectional, surveillance/survey, penelitian case control dan cohort) yang dilaporkan pada

hubungan infeksi HIV dan MDR-TB. Kriteria kelayakan artikel untuk dimasukkan dalam meta-

analisis adalah jika mereka mempresentasikan hasil berdasarkan kerentanan obat terhadap

rifampisin dan isoniazid pada MTB, dan dikelompokkan berdasarkan status HIV (terlepas dari

desain penelitian dan tanpa pembatasan tanggal publikasi). Laporan penelitian original, tesis

master yang tidak diterbitkan, dan disertasi PhD yang ditulis dalam bahasa Inggris juga

dilibatkan sementara komentar, editorial dan tinjauan dikeluarkan. Penelitian dikeluarkan dari

analisis untuk salah satu alasan berikut: artikel terfokus hanya pada TB ekstra paru; yang

berhubungan dengan mycobacterium lain selain tuberkulosis; penelitian yang tidak melibatkan

HIV sebagai faktor risiko (variabel independen); penelitian yang tidak memberikan perkiraan

efek dalam odds ratio, rate ratio, atau rasio risiko, atau tidak memungkinkan perhitungan

tersebut; penelitian pada anak-anak <15 tahun; meta-analisis atau tinjauan sistematis; publikasi

ganda dari penelitian yang sama; dan artikel yang tersedia hanya dalam bentuk abstrak, artikel

dengan ukuran sampel kurang dari 50 juga dikeluarkan. Pemilihan artikel untuk review

dilakukan dalam tiga tahap: judul saja, abstrak, dan kemudian artikel teks lengkap.

Penilaian Kualitas Metodologi

Metode konfirmasi TB, MDR-TB dan status HIV, ukuran sampel, penjelasan MDR-TB

dengan status HIV, penggunaan pengukuran statistik yang tepat untuk menilai hubungan antara

MDR-TB dan infeksi HIV dan penilaian serta penyesuaian pembaur potensial (variabel

demografis, sosial-ekonomi dan pengobatan TB sebelumnya dan kontak dengan pasien terkait

TB), dicatat sebagai indikator kualitas. Pelaporan tingkat respons, hilang dari follow-up dan

penilaian validitas eksternal terhadap hasil penelitian juga dianggap sebagai indikator kualitas

penelitian.

Semua penilaian dimasukkan ke dalam formulir ekstraksi data standar yang telah

diformat sebelumnya. Penelitian dinilai kualitasnya, dan penelitian dengan kualitas menengah

3

(memenuhi 50% dari parameter penilaian kualitas) dan kualitas tinggi dimasukkan untuk

analisis. Penelitian berkualitas tinggi adalah: penelitian yang melaporkan hasil pada setidaknya

50 pasien; penelitian kohort dengan follow-up yang hilang kurang dari 20%, penelitian case

control (matched atau tidak), penelitian cross-sectional dan surveillance yang tingkat responnya

lebih besar dari 80%; penelitian yang melaporkan data demografi dasar, stratifikasi yang jelas

bagi individu HIV negatif dan status HIV yang tidak diketahui, dan penyesuaian untuk kovariat

seperti demografi, sosio-ekonomi dan pengobatan TB sebelumnya, dan kontak yang diketahui

dengan variabel terkait pasien TB.

Abstraksi Data

Peringkasan data dilakukan secara independen oleh dua peneliti (YH, DH). Penelitian

yang dipilih ditinjau dengan menggunakan formulir abstraksi yang telah di-pre-tested dan

terstandar untuk mengambil data tentang judul; penulis, tahun publikasi, negara, desain

penelitian, lokasi penelitian, basis penelitian (populasi atau rumah sakit), besar sampel, prosedur

pengumpulan data, bentuk TB (paru, paru ekstra), jenis MDR-TB (TB primer, acquired TB),

status HIV, faktor penyesuaian dan stratifikasi, tingkat respons, ukuran asosiasi seperti OR / RR

dengan confidence interval (CI), nilai P, proporsi keterbukaan dan yang mengembangkan

penyakit ini untuk berbagai kategori. Jika ada perbedaan dalam abstraksi data, hal ini

diselesaikan melalui konsensus di antara tim peneliti.

Sintesis Data

Sesuai dengan definisi WHO untuk penanggulangan TB, setiap resistensi obat

didefinisikan sebagai resistensi terhadap satu atau lebih obat lini pertama. 'Mono resistance'

didefinisikan sebagai resistensi terhadap hanya satu dari lima obat lini pertama (INH, RMP,

STM, EMB, dan PZA). MDR-TB didefinisikan sebagai strain MTB yang resisten terhadap

setidaknya INH dan RMP. Resistensi primer atau awal (resistensi di antara kasus baru),

didefinisikan sebagai pasien dengan TB resisten terhadap satu atau lebih obat anti-TB, tetapi

tidak pernah dirawat sebelumnya untuk TB atau mendapatkan pengobatan kurang dari satu

bulan. Resistensi sekunder (resistensi pada kasus yang sebelumnya diobati) didefinisikan sebagai

4

pasien yang didiagnosis dengan TB yang memulai pengobatan anti-TB dan kemudian mengalami

resistensi terhadap satu atau lebih obat yang digunakan selama perawatan.

5

Analisis Statistik

Epi-Info versi 3.5.1 digunakan untuk entri data, dan STATA versi 11.0 yang

menggunakan perangkat lunak perintah “metan” (Stata Corporation, College Station, Texas)

digunakan analisis. Deskripsi dari penelitian original dinilai dengan menggunakan frekuensi dan

forest plot. Efek keseluruhan (pooled estimated effect size) dari infeksi HIV pada MDR-TB

dilakukan dengan menggunakan meta-analisis efek-acak Der Simonian-Laird (model efek

random) dan diukur dengan odd ratio dengan interval kepercayaan 95% [95% CI].

Analisis sub-kelompok. Analisis sub-kelompok dilakukan menurut basis penelitian

(berbasis populasi atau berbasis rumah sakit), desain penelitian (cross-sectional, surveillance/

survei, kohort dan case control), jenis MDR TB (primer atau sekunder), penyesuaian untuk

potensi pembaur (demografi, sosial-ekonomi, pengobatan TB sebelumnya dan kontak yang

dikenal) dan berdasarkan pemilihan kontrol (berbasis rumah sakit dan catatan pasien pulang vs

berbasis populasi) untuk penelitian kasus-kontrol.

Heterogenitas Statistik dan Eksplorasi Bias Publikasi

Bias publikasi dinilai menggunakan Funnel plot dengan menampilkan OR penelitian

individu dengan interval kepercayaan 95% (CI). Korelasi rank Begg dan metode uji regresi

dengan pembobotan Egger juga digunakan untuk menilai bias publikasi secara statistik (P<0,05

dianggap sebagai indikasi bias publikasi yang signifikan secara statistik). Meta-analisis

kumulatif juga digunakan untuk melihat efek dari setiap penelitian dan penelitian yang kurang

tepat pada estimasi gabungan. Heterogenitas statistik dinilai dengan Cochran Q test, yang akan

menguji apakah jumlah antara heterogenitas penelitian lebih besar daripada yang terjadi karena

kebetulan, dan statistik I2 untuk menguji besaran heterogenitas statistik yang dapat diharapkan

dengan mempartisi heterogenitas akibat faktor kebetulan.

Isu Etik

Keterangan lolos etik diperoleh dari dewan peninjau institusi (IRB) fakultas kesehatan

masyarakat, Addis Ababa University.

6

Hasil

Sebanyak 1.032 artikel asli yang diidentifikasi dari awal PubMed, HINARI dan Google

Scholar serta pencarian pada faktor risiko MDR-TB dan 11 makalah lainnya diidentifikasi dari

pencarian manual dari International Journal of Tuberculosis dan Penyakit Paru. Dari jumlah

tersebut, 924 dikeluarkan setelah disaring berdasarkan judul dan abstrak. Mereka merupakan

penelitian ganda, laporan kasus, kajian, atau penelitian dari TB dengan resistensi obat tunggal

dan TB dengan resistensi obat yang luas. Dari sisa 119 artikel, 90 penelitian tidak dilibatkan

karena merupakan penelitian MDR-TB selain M. tuberculosis; penelitian hasil terapi MDR-TB;

merupakan tinjauan sistemik dan meta-analisis; tidak menganggap HIV/AIDS sebagai variabel

independen; akses tidak dapat diperoleh untuk artikel atau data lengkap; terdapat pada anak-

anak; terbatas hanya pada TB ekstra paru; ukuran sampel mereka kurang dari 50, dan tidak

memberikan efek estimasi kuantitatif. Pengecualian selanjutnya adalah penelitian yang tidak

melakukan penyesuaian untuk covariate. Akhirnya 24 artikel digunakan untuk meta-analisis

dengan jumlah populasi 92.714. Lihat Gambar 1 untuk aliran diagram untuk pemilihan

penelitian.

Karakteristik Penelitian Termasuk Dalam Review

Tujuh dari 24 penelitian yang dipilih untuk penelitian meta-analisis adalah case control,

satu penelitian kohort prospektif dan sisanya adalah 16 penelitian cross sectional dan

surveillance. Dua puluh dua di antaranya berbasis institusi atau berdasarkan catatan keluar dari

rumah sakit, dan dua penelitian berdasarkan kependudukan. Dua puluh empat penelitian ini

menggambarkan berhubungan dengan HIV dan MDR-TB, yang memiliki populasi penelitian

bervariasi dari 172 di New York City sampai 55.571 di Perancis, yang dilakukan antara tahun

1990 sampai 2011. Semua penelitian yang dilaporkan dalam bahasa Inggris.

Dua puluh empat penelitian yang diambil mewakili 16 negara di 6 wilayah (Asia Selatan/

Tenggara, Sub-Sahara Afrika, Eropa Barat, Eropa Timur, Amerika Latin, dan Amerika Utara).

Karakteristik umum dan deskripsi penelitian yang dipilih untuk meta-analisis diuraikan pada

Tabel 1.

7

Penilaian Heterogenitas dan Bias Publikasi Antara Penelitian

Penelitian ini menunjukkan homogenitas yang baik dengan menggunakan uji statistik

Cochrane Q (p = Q test 0.181) tetapi heterogenitas rendah terdapat sampai dengan 19,4% (I2 =

19,4%) yang indikatif untuk menggunakan model efek random. Distribusi penelitian yang

menggunakan traditional funnel plot (Gambar 2) menunjukkan distribusi simetris efek estimasi

dan Beg rank correlation statistic (p = 0,33) tidak menunjukkan bukti bias publikasi. Tapi

analisis regresi dengan pembobotan Egger (p = 0,02) menunjukkan adanya bias publikasi.

Menurut bias publikasi dalam meta-analisis - Pencegahan, Pengkajian dan Penyesuaian,

jika ada bias publikasi, rekomendasinya adalah menampilkan data menggunakan cumulative

forest plot (penelitian diurutkan dari yang paling tepat sampai yang kurang tepat) dan perlu

melihat efek dari penelitian yang kurang tepat (memiliki estimasi efek yang besar) pada estimasi

efek gabungan. Jadi, dalam meta-analisis ini jika kita membatasi analisa hanya pada penelitian

yang lebih besar, risiko relatif akan menjadi 1,21 (1,01, 1,40) dan jika kita tidak menyertakan

dua penelitian terakhir (Punnotok J. et al, 200 dan RC.Brito et al, 2010), tes bias publikasi

(analisis regresi tertimbang Egger) adalah 0,06 dan estimasi efek gabungan adalah 1,23 (1,04,

1,43). Implikasi klinis dan bahkan signifikansi statistik mungkin akan menjadi sama dengan

estimasi gabungan, 1,24 termasuk dua penelitian terakhir yang disebutkan di atas (Gambar 3).

Tapi masih perlu penafsiran temuan penelitian ini dengan hati-hati.

Asosiasi HIV / AIDS dan Resistensi Multi-Obat Tuberkulosis

Berdasarkan 24 penelitian observasional yang termasuk dalam meta-analisis ini, odd’s

ratio (OR) gabungan menurut efek random DL Model adalah 1,24 (95 % CI 1,04-1,43) (Gambar

4). Dalam plot ini, penelitian telah terdaftar dari paling tepat sampai yang kurang tepat, sehingga

penelitian yang lebih besar muncul ke arah atas dan penelitian yang lebih kecil muncul ke arah

bawah. Ini tidak berdampak pada analisis, tetapi memungkinkan kita untuk mendapatkan suatu

perasaan awal adanya hubungan antara ukuran sampel dan ukuran efek.

Berdasarkan analisis sub kelompok; kami menemukan efek estimasi heterogenitas

moderat dari penelitian dalam setiap desain penelitian (antara penelitian varians yang

8

menyumbang 33% dari total varians antara penelitian cross sectional dan surveillance) dan efek

estimasi heterogenitas rendah (I2 = 19,6 %) dari total varian diantara penelitian berbasis institusi.

Efek estimasi gabungan untuk MDR-TB primer dan HIV (7 penelitian) adalah 2,28 (95% CI 1,52

, 3,04). Efek estimasi gabungan untuk penelitian berbasis populasi (2 penelitian) adalah 1,38

(95% CI 1,09, 1,66). Analisis output dari subgrup berdasarkan karakteristik penelitian dan

kriteria penilaian kualitas diringkaskan dalam Tabel 2.

Ukuran asosiasi HIV/AIDS dan MDR-TB menurut jenis resistensi multi-obat

berdasarkan data yang disajikan dari 24 penelitian diringkas dalam Gambar 5. Gambar ini

menunjukkan bahwa ada hubungan positif yang signifikan antara HIV/ AIDS dan MDR-TB

primer dengan ringkasan OR 2,28 (95% CI, 1,52-3,04) dan ada hubungan positif antara HIV/

AIDS dan MDR-TB sekunder (diperoleh) namun tidak signifikan (OR = 1,02, 95% CI, 0,80,

1,24). Tidak ada heterogenitas sama sekali (Q test, p = 0,791 dan I2 = 0%) untuk semua jenis

MDR-TB dan (Q test, p = 0,965 dan I2 = 0,0%) untuk MDR-TB primer.

Diskusi

Kajian sistematis dan meta-analisis ini membahas hubungan antara infeksi HIV dan

resistensi multi-obat tuberkulosis menggunakan 24 penelitian yang dipilih. Menurut hasil meta-

analisis ini, kemungkinan memiliki MDR-TB di antara kasus HIV positif lebih tinggi sebesar

24% dan ini secara statistik signifikan sebagai OR gabungan 1,24 (95%, 1,04-1,43) terlepas dari

desain penelitian, penelitian dasar, dan jenis TB resistensi multi-obat. Tapi sekitar 81,4% dari

bobot odds ratio gabungan dari meta-analisis itu berasal dari penelitian cross sectional dan

surveillance yang memiliki daya rendah untuk menilai prediktor. Analisis subkelompok lebih

lanjut menunjukkan bahwa infeksi HIV merupakan faktor risiko untuk MDR-TB pada penelitian

berbasis populasi dibandingkan dengan penelitian berbasis institusi. Risiko MDR-TB primer dua

kali lebih tinggi pada populasi yang terinfeksi HIV dibandingkan dengan yang tidak terinfeksi

dengan homogenitas tinggi (I2 = 0%) diantara penelitian tersebut.

Ada bias publikasi meskipun beberapa penelitian yang menunjukkan tidak adanya

hubungan antara MDR-TB dan infeksi HIV dilibatkan dalam tinjauan ini. Meta-analisis

kumulatif juga menunjukkan bahwa peningkatan risiko dalam penelitian yang lebih besar adalah

21% dan 23% untuk semua penelitian (Punnotok J. et al, 200 dan RC.Brito et al, 2010). Terdapat

9

bukti bias dalam estimasi gabungan yang didasarkan pada semua penelitian, dan risiko itu

mungkin agak lebih tinggi dibandingkan yang dilaporkan dalam penelitian yang sangat rinci, tapi

tidak ada alasan untuk meragukan keabsahan temuan inti, bahwa HIV/AIDS berhubungan

dengan peningkatan yang signifikan terhadap risiko MDR-TB, baik secara klinis dan statistik.

Meta-analisis ini, tidak seperti tinjauan sebelumnya, melibatkan sepuluh penelitian

terbaru yang meneliti hubungan infeksi HIV dan MDR-TB serta menghasilkan keseluruhan

estimasi ringkasan gabungan menyeluruh mengenai hubungan keseluruhan antara infeksi HIV

dan resistensi multi-obat TB. Sebagai tambahan, analisa sensitivitas ketat dilakukan untuk

mengidentifikasi sumber-sumber heterogenitas yang penting. Tidak seperti meta-analisis

sebelumnya yang tidak melaporkan hubungan keseluruhan antara MDR-TB dan HIV akibat

heterogenitas yang tinggi di antara berbagai penelitian. Namun hasil analisis subkelompok

mereka menunjukkan bahwa infeksi HIV berhubungan dengan MDR-TB primer dan secara

statistik tidak berhubungan dengan MDR-TB yang didapat (acquired) dan HIV. Hasil analisis

subkelompok (untuk primer dan sekunder MDR - TB) dari meta - analisis yang dilakukan ini

konsisten dengan review sistemik di atas bahwa infeksi HIV secara signifikan berhubungan

dengan MDR-TB primer dan secara positif berhubungan namun tidak signifikan dengan MDR-

TB sekunder.

Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pasien yang terinfeksi HIV memiliki

perkembangan penyakit yang cepat dan berada dalam tempat yang MDR-TB adalah prevalent,

baik dalam populasi umum atau pada populasi lokal seperti rumah sakit atau penjara. Hal ini

dapat menyebabkan perkembangan pesat dari kelompok pasien TB yang resistan terhadap obat,

atau wabah. Lebih lanjut, orang yang hidup dengan HIV juga lebih mungkin untuk terkena

pasien MDR-TB, baik karena peningkatan rawat inap di tempat dengan pengendalian infeksi

yang buruk atau hubungan dengan rekan-rekan yang mungkin memiliki MDR-TB, termasuk

dalam penjara.

Beberapa mekanisme biologis yang juga menghubungkan TB yang resistan terhadap obat

dengan infeksi HIV telah didokumentasikan. Orang dengan infeksi HIV mengembangkan infeksi

TB menjadi penyakit aktif lebih cepat daripada orang yang kompeten secara imun. Gangguan

penyerapan obat pada pasien yang terinfeksi HIV, terutama rifampisin dan ethambutol, dapat

menyebabkan resistensi obat dan telah terbukti menyebabkan kegagalan pengobatan.

10

Temuan serupa telah diamati pada faktor-faktor risiko untuk MDR-TB di Eropa, yang

menunjukkan bahwa pasien MDR-TB lebih mungkin untuk menjadi positif HIV.

Surveilans resistensi obat anti tuberkulosis di dunia: analisis terbaru, dari 2007-2010

(gabungan data surveilans dari 17 negara dan 1 provinsi) melaporkan bahwa kemungkinan

memiliki MDR-TB di antara kasus HIV-positif adalah 40% lebih tinggi dibandingkan dengan

HIV-negatif, tetapi perbedaannya secara statistik tidak signifikan. Kemungkinan penjelasan

untuk perbedaan temuan dapat dijelaskan oleh perbedaan metodologis dari penelitian yang

diikutsertakan dalam meta-analisis dan penelitian yang didasarkan pada kunjungan pasien ke

institusi kesehatan. Sekitar 18,4% dari bobot OR gabungan pada meta-analisis kami berasal dari

penelitian kasus-kontrol dan penelitian kohort yang telah dipilih dengan desain yang kuat.

Temuan analisis ini harus ditafsirkan dalam konteks keterbatasan yang melekat pada

penelitian asli dan review saat ini, dan meta-analisis.

Ada beberapa keterbatasan untuk penelitian ini. Analisis ini didasarkan pada perkiraan

yang berasal dari penelitian observasional yang rentan terhadap gangguan oleh variabel yang

terkait dengan infeksi HIV dan MDR-TB. Untuk mengatasi masalah potensi pembaur, analisis

sensitivitas dilakukan dengan perkiraan ringkasan terpisah dilaporkan untuk penelitian yang

disesuaikan dengan pembaur potensial yang penting, dan yang tidak. Penelitian yang mengontrol

status sosial ekonomi dalam model multivariabel menemukan bahwa efek yang disesuaikan dari

infeksi HIV berkurang. Meskipun tidak mungkin untuk mengecualikan kemungkinan pembauran

sisa oleh pembaur yang tidak terukur dalam penelitian observasional ini, seperti penyakit kronis

lainnya yang sering muncul bersama HIV, efek infeksi HIV pada risiko MDR-TB ditemukan

bertahan bahkan setelah penyesuaian untuk pembaur potensial ganda yang kemungkinan akan

berkorelasi dengan faktor-faktor yang tidak terukur.

Tujuh dari penelitian kasus kontrol dilibatkan dalam meta-analisis menggunakan

pendekatan yang berbeda dalam pemilihan kontrol, termasuk pengambilan sampel dari rumah

sakit, catatan pasien pulang dari rumah sakit, departemen rekam medis dan dari masyarakat

umum. Kontrol sampel dari rumah sakit atau catatan pulang mungkin telah menyebabkan bias

Berkson. Sumber-sumber potensial bias lainnya termasuk kemungkinan kesalahan klasifikasi

dari paparan dan hasil pengobatan.

11

Kesimpulan

Sebagai ringkasan, penelitian ini menemukan bukti yang konsisten tapi marginal untuk

meningkatkan risiko MDR-TB di antara orang dengan infeksi HIV meskipun beberapa

heterogenitas terlihat di antara penelitian cross sectional, pengawasan dan berbasis institusi.

Analisis sub-kelompok juga menunjukkan bahwa infeksi HIV berhubungan positif dan signifikan

dengan resistensi multi-obat TB di antara penelitian berbasis populasi dan juga dengan resistensi

multi-obat primer.

Hasil ini memiliki implikasi program akan kepentingan kesehatan masyarakat. Kapasitas

untuk diagnosis MDR-TB dan memulai serta meningkatkan pengobatan antiretroviral, dan

kolaborasi antara program pengendalian HIV dan TB perlu diperhatikan dan diperkuat. Perlu

dipastikan deteksi dini kasus, diagnosis melalui bakteriologi dengan kualitas terjamin dan

menyediakan pengobatan standar dengan pengawasan dan dukungan pasien. Program

pengendalian infeksi yang baik perlu dilaksanakan dan juga perlu memiliki follow-up yang ketat

untuk mengurangi risiko penyebaran MDR-TB, terutama pada pasien positif HIV, khususnya di

klinik dan rumah sakit.

The question (PICO) of the study

Population/ Problem HIV/AIDS patient that suffered from

MDR-TB.

Intervention No intervention.

Comparison No comparison

Outcome There is association between MDR-TB

and HIV

12

CRITICAL APPRAISAL

DOES THIS REVIEW ADDRESS A CLEAR QUESTION?

1. Did the review address a clearly focused issue?

Was there enough information on

The population studied

The intervention given

The outcomes considered

Yes

Can’t

tell

No

2. Did the authors look for the appropriate sort of papers?

The ‘best sort of studies’ would

Address the review’s question

Have an appropriate study design

ARE THE RESULT OF THIS REVIEW VALID?

3. Do you think the important, relevant studies were

included?

Look for

Which bibliographic database were used

Follow up from reference lists

Personal contact with experts

Search for unpublished as well as published studies

Search for non English language studies

Yes

Can’t

tell

No

4. Did the review’s authors do enough to assess the quality

of the included studies?

The authors need to consider the rigour of the studies they have

13

identified. Lack of rigour may affect the studies results

5. If the results of the review have been combined, was it

reasonable to do so?

Consider whether

The results were similar from study to study

The result of all the included studies are clearly

displayed

The results of the different studies are similar

The reasons for any variations are discussed

WHAT ARE THE RESULTS?

6. What is the overall result of the review?

Consider

If you are clear about the reviews

‘bottom line’ results

What these are

Yes

There is association between MDR-TB and

HIV

7. How precise are the results?

Are the results presented with confidence

intervals?

Yes

14