Halaman 1 dari4 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH KALIMANTAN BARATRUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAKJl. KS T!n N". 14 P"n#iana$ K"d% P"& '(1)1P"n#iana$* A+& ),14

N"m"r - .ER / 0'1 / .III / ),14Lam2iran - 3P%rihal - Ha&il .%R an. JORRI ROSARIPRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUM33333333 A#a& 2%rmin#aan #%r#li& dari K%2"li&ian N%+ara R%2!li$ Ind"n%&ia Da%rah Kaliman#anBara#Dir%$#"ra# R%&$rimUmmJalan AhmadYani IP"n#iana$*m%lali &ra##%r#an++al1(A+& ),14 N"m"r - B / 14 /.III / ),14 4an+ di#anda #an+ani "l%h MUHAMMAD HUDA*SE* SH*A5nK"mi&ari& B%&ar P"li&i NRP61,',(60Ja!a#anK%2alaBa+ian7a&idi$a.n.Dir%$#r R%&%r&% Kriminal Umm K%2"li&ian Da%rah Kaliman#an Bara# dan di#%rima #an++al 1(A+&),14*Jam11.417IB* ma$ad%n+anini &a4a* dr.Edi S4ah2#raHa&i!an* S2K8MHK%& 4an+ m%r2a$an d"$#%r S2%&iali& 8"r%n&i$ 4an+ !%$%r5a 2ada Rmah Sa$i# Bha4an+$araAn#"n S"%d5ar9" P"n#iana$ 3 Bidd"$$%& P"lda Kaliman#an Bara# m%n%ran+$an !ah9a 2ada hariS%nin#an++al1( A+&),14*Jam11.467IB* diUGD RmahSa$i# Bha4an+$ara An#"nS"%d5ar9"P"n#iana$Kaliman#anBara##%lahm%m%ri$&a&%&%"ran+* 4an+!%rda&ar$an&ra#2%rmin#aan #%r&%!# di a#a& dan 5+a #%lah di!%nar$an 5+a "l%h "ran+ #%r&%!# - 33333333333333333333Nama- JORRI ROSARI333333333333333333333333333333333333333333333333333333333J%ni& K%lamin- LAKI LAKI 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333Umr- PARIT LEBAN, 1 AGUSTUS 2000 333333333333333333333333333333333P%$%r5aan - PELAJAR---------33333333333333333333333333333333333333333333333333333333K%9ar+an%+araan - INDONESIA 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333A+ama - ISLAM 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333T%m2a# #in++al - JALANPARITLEBANDESAPUNGGURKECILKECAMATAN SUI KAKAP 333333333333333333333333333333333333333333333333 M%nr# &ra# di a#a& "ran+ #%r&%!#did+a adalah $"r!an 2%n:a!lan #%rhada2 ana$ di!a9ah mr 4an+ #%r5adi di 9ila4ah h$m P"lr%a P"n#iana$ 3333333333333333333333333333333333333333AnamneseR!"a#a$s!n%&a$Ke'a(!an)K"r!anm%n+a$di&rhm%m!$a2a$aian"l%h2%la$4an+m%r2a$an+r$ara#% dandi;"#"$%mdian2%la$m%main$anala# $%lamin$"r!andan$"r!an5+adimin#am%main$anala#$%lamin2%la$d%n+an:aradi$":"$3$":"$namn #ida$ &am2ai $%lar air mani. K%5adian ini #%lah !%rlan+&n+ &%!an4a$ da $ali di $amar) JORRI ROSARI BIN MADSA BASIR3333333333333333333333333333333) LAKI LAKI 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333) 1* TA+UN ---------------------------------333333333333333333333333333333333) PELAJAR---------33333333333333333333333333333333333333333333333333333333) INDONESIA 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333) ISLAM 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333) JALAN PARIT LEBAN DESA PUNGGUR KECILKECAMATAN SUI KAKAP 33333333333333333333333333333333333333332%la$* $%5adian #%ra$hir 2ada !lan Mar%# ),14333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 +ASIL PEMERIKSAAN ) 3333333333333333333333333333333333333333Dari 2%m%ri$&aan 4an+ #%lah &a4a la$$an di#%m$an ;a$#a3;a$#a &%!a+ai !%ri$# - 33333333333333333A, IDENTITAS ) 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333a. J%ni& $%lamin - La$i < la$i.33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333!. Umr - Kran+ dari T5h B%la& Tahn Tahn.33333333333333333333333333333333333333333333333333333:. B%ra# !adan - Em2a# Plh S%m!ilan Kil"+ram.3333333333333333333333333333333333333333333333333333d. Tin++i !adan - S%ra#& Lima Plh S%m!ilan S%n#im%#%r.33333333333333333333333333333333333333333%. K%&an +i=i - Bai$.3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333;. 7arna $li# - Sa9" Ma#an+.333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333+. >iri ram!# - Hi#am Lr& P%nd%$.33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333h. G"l"n+an darah - Tida$ di2%ri$&a.33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333i. >iri < :iri lain - Tida$ ada.33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333B, -AKTA DARI PEMERIKSAAN ) -33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333331, Kea(aan Um.m ) 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333a. Tin+$a# $%&adaran - Sadar.333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333!. D%n4# nadi - S%ra#& &%2lh $ali 2%r m%ni#33333333333333333333333333333333333333333333333333333333:. P%rna2a&an - D%la2an !%la& $ali 2%r m%ni# 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333d. T%$anan darah - S%ra#& da 2lh 2%r d%la2an 2lh millim%#%r air ra$&a.333333333333333333333%. Sh !adan - Ti+a 2lh #5h d%ra5a# :%l&i&.333333333333333333333333333333333333333333333333333332, Ke/a!nan -!s!& - 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333a. K%2ala - 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333o Da%rah !%ram!# - Tida$ di#%m$an l$a3l$a* #ida$ ada $%lainan. 333333333333333333333333o 7a5ah - 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333a.Dahi - Tida$ di#%m$an l$a3l$a* #ida$ ada $%lainan.?33333333333333333333333333333333333!. P%li2i& -333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333Kanan - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333333333333333333333Kiri - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333333333333333333333333:.Pi2i - 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333Kanan - Tida$ di#%m$an l$a3l$a* #ida$ ada $%lainan.333333333333333333333333333333333333Kiri - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333333333333333333333333d. Ma#a - 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333o Ali& ma#a - 7arna hi#am lr&.3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333o Bl ma#a - 7arna hi#am* lr&.33333333333333333333333333333333333333333333333333333333o K%l"2a$ ma#a - Tida$ di#%m$an l$a3l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333333o S%la2# $%l"2a$ ma#a - Tida$ ada $%lainan* 2:a#.33333333333333333333333333333333333o S%la2# !i5i ma#a - Tida$ ada $%lainan* 2:a#.33333333333333333333333333333333333333333o S%la2# !%nin+ ma#a - J%rnih* #ida$ #%rda2a# lin+$aran 2#ih 2%naan.333333333333o P2il ma#a - Bla#* diam%#%r 22il $anan dan $iri %m2a# milim%#%r.333333333333333o P%lan+i ma#a - Hi#am.333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333%.Hidn+ - 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333o B%n#$ hidn+ - Tida$ ada $%lainan.333333333333333333333333333333333333333333333333333o P%rm$aan $li# hidn+ - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.33333o L!an+ hidn+ - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333;. T%lin+a - 3333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333o B%n#$ #%lin+a - Tida$ ada $%lainan.333333333333333333333333333333333333333333333333333o P%rm$aan dan #%lin+a - Tida$ di#%m$an l$a3l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333o L!an+ #%lin+a - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333+. Ml# - 333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333Halaman ) dari 4 halamanHalaman 0 dari 4 halamano Bi!ir a#a& - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333333333333333o Bi!ir !a9ah - Tida$ di#%m$an l$a3l$a* #ida$ ada $%lainan. 333333333333333333333o R"n++a ml# - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.-----------33333-o S%la2# l%ndir ml# - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.3333333333o Lidah - Tida$ di#%m$an l$a < l$a* #ida$ ada $%lainan.333333333333333333333333333o Gi+i < +%li+i -333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333 Gi+i rahan+ a#a& - Gi+i < +%li+i l%n+$a2* +i+i +%raham $%#i+a !%lm #m!h.3 Gi+i rahan+ !a9ah -Gi+i