THE QUESTION :

Manakah yang lebih baik, Computed Tomography (CT) atau USG untuk mendiagnosis

appendicitis pada laki-laki yang berusia 30 tahun dengan nyeri abdomen akut?

LANGKAH-LANGKAH EBM

1. Pasien Mulailah dari pasien, bisa berupa :

Masalah klinis apa yang dimiliki pasien

Pertanyaan yang dikemukakan oleh pasien

sehubungan dengan perawatan penyakitnya

2. Pertanyaan Masalah dari pasien seperti tersebut no 1 kemudian

dibuat pertanyaan

3. Sumber Pencarian sumber journal melalui internet untuk

menjawab pertanyan tersebut

4. Evaluasi Evaluasi apakah jurnal cukup valid , penting dan

bisa diaplikasikan

5. Pasien Aplikasikan temuan berdasarkan bukti ilmiah

tersebut ke pasien dengan mempertimbangkan

kepentingan atau kebutuhan pasien dan

kemampuan klinis dokter

6. Evaluasi Evaluasi hasil perawatan pasien tersebut

1

Step 1 Asking answerable question

Merubah kebutuhan akan informasi (mengenai terapi, pencegahan, diagnosis, prognosis, etiologi,

dll) menjadi pertanyaan yang dapat dijawab.PICO

Merumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan rumus “PICO”:

Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/

harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)?

Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)

Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo)

Clinical outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan

klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)

Langkah 1: Rumuskan masalah klinis pasien

Patient dan Problem

Bagaimanakah penegakan diagnosis appendicitis akut pada pasien laki-laki yang

berusia 30 tahun?

Intervention

Pemeriksaan penunjang apakah yang terbaik atau menjadi gold standar dalam

menegakkan diagnosis appendicitis akut?

Comparison

Manakah yang terbaik/gold standar antara USG dan CT untuk menegakkan

diagnosis appendicitis akut?

2

Evidence-based Medicine (EBM) jurnal yang berjudul “Accute appendicitis: Meta-Analysis of

Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Pravelence of Disease”

Clinical outcome

Manakah yang lebih efektif untuk mendiagnosis appendicitis akut antara CT dan

USG?

Step 2 Search the best evidence

Mencari bukti-bukti klinis yang terbaik dalam menjawabnya.

Pencarian bukti-bukti biasanya melalui literatur (literature search) dengan mengakses Medline,

Pubmed, Cochrane Collaboration, dan sebagainya. Situs pencarian literatur lain adalah:

Sumber bukti “sistem”:

•BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)

•UpToDate (http://www.uptodate.com),

•PIER: The Physician’s Information and Education Resource

(http://pier.acponline.org/index.html)

•WebMD (http://webmd.com)denan

•ACP Medicine (www.acpmedicine.com)

•Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).

Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics)

•ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)

•EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)

•POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).

Sumber bukti “sintesis”:

•Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/

cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)

•DARE (www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)

•Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.

3

Sumber bukti “studi”

•MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)

•Embase (www.ovid.com)

•Trip database (www.tripdatabase.com/).

Pada praktikum ini kami memilih mengakses Pudmed. Langkah-langkahnya adalah sebagai

berikut:

- Buka google

- Tulis di search engine: Pubmed

- Lalu pilih Pubmed Clinical Queries

- Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories

- Pada kotak Category, pilih Diagnosis

- Pada kotak Scope, pilih Broad

- Pada kotak search engine, tulis “appendicitis acute USG or CT”

- Lalu pilih jurnal yang sesuai

- Kami memilih jurnal yang berjudul: “Accute appendicitis: Meta-Analysis of

Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Pravelence

of Disease”

4

Hasil yang didapat :

Keyword : “appendicitis acute USG or CT”

Source/database : www.pubmed.com

Limitation : Last 5 year; free article (Januari 2007 – Desember 2012)

Result : 1 articles

Selected article : “Accute appendicitis: Meta-Analysis of Diagnostic Performance of

CT and Graded Compression US Related to Pravelence of Disease”

Step 3 Critical Appraisal

Penilaian secara kritis (critical appraisal) bukti-bukti tersebut berdasarkan validitas, impact, and

applicability (manfaatnya terhadap praktik klinik kita), dengan VIA :

Validity: apakah temuan benar?

Importance: apakah temuan penting (signifikansi statistik dan signifikansi

klinis?)

Applicability: apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya?

Gambar 1. Hierarki Metode Penelitian

Berdasarkan hierarki metode penelitian di atas dapat dilihat bahwa:

- Validity

Berdasarkan hierarki metode penelitian dapat dilihat bahwa Systematic Review atau

meta analysis berada di tingkat pertama yang menandakan validitasnya cukup kuat.

- Importance

Temuan ini sangat penting untuk memilih apakah Computed Tomography (CT) atau

Ultrasonography (USG) yang terbaik/gold standar dalam menegakkan diagnosis

appendicitis akut pada pasien laki-laki yang berusia 30 tahun.

- Applicability

5

Temuin ini sangat dapat diaplikasikan dalam penelitian kami. Apabila kami

mendapatkan pasien appendicitis dengan nyeri abdomen akut maka kami akan

menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan CT jika memungkinkan.

FORMAT CRITICAL APPRAISAL

HAL YANG DINILAI CHECK LIST PENILAIAN

Judul makalah

“Accute appendicitis: Meta-

Analysis of Diagnostic

Performance of CT and Graded

Compression US Related to

Pravelence of Disease”

1. Apakah judul tidak terlalu panjang atau terlalu

pendek? Judul sudah cukup efektif, tidak terlalu

panjang ataupun pendek.

2. Apakah judul menggambarkan isi utama penelitian?

Ya, judul menggambarkan isi utama penelitian, bisa

dilihat di abstraknya.

3. Apakah judul cukup menarik? Ya, judul cukup

menarik karena memang banyak sekali yang ingin

mengetahui lebih baik mana antara USG atau CT-

Scan untuk menidagnosis apendisitis akut.

4. Apakah judul menggunakan singkatan, selain yang

baku? Tidak.

Pengarang dan Institusi

Adrienne van Randen, MD Shandra Bipat, MSc, PhD Aeilko H. Zwinderman, PhD Dirk T. Ubbink, MD, PhDJaap Stoker, MD, PhDMarja A. Boermeester, MD, PhD

1. Apakah nama-nama tersebut telah dituliskan sesuai

dengan aturan jurnal? Ya.

Abstrak 1. Apakah merupakan abstrak satu paragraf, atau

6

abstrak terstruktur? Abstrak terstruktur

2. Apakah sudah tercakup komponen IMRAD

(Introduction, Method, Result, Discussion?) Ya.

3. Apakah secara keseluruhan abstrak informatif? Ya

4. Apakah abstrak lebih dari 200 atau 250 kata? Lebih

dari 200 kata

Pendahuluan 1. Apakah Pendahuluan terdiri dari 2 paragraf atau 2

bagian? Terdiri dari 2 paragraf

2. Apakah paragraf atau bagian pertama

mengemukakan alasan dilakukannya penelitian? Ya

3. Apakah paragraf atau bagian kedua menyatakan

hipotesis atau tujuan penelitian, dan desain yang

digunakan? Ya

4. Apakah Pendahuluan didukung oleh pustaka yang

kuat dan relevan? Ya

5. Apakah Pendahuluan lebih dari 1 halaman? Tidak

Metode 1. Apakah disebut desain, tempat,dan waktu

penelitian? Ya

2. Apakah disebut populasi sumber ( populasi

terjangkau)? Karena penelitian in adalah penelitian

meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study

selection dan study characteristic.

3. Apakah kriteria pemilihan ( inklusi dan eksklusi)

dijelaskan? Karena penelitian in adalah penelitian

meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study

selection dan study characteristic.

4. Apakah cara pemilihan subyek ( teknik sampling )

disebutkan? Karena penelitian in adalah penelitian

meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study

7

selection dan study characteristic.

5. Apakah perkiraan besar sampel disebutkan dan

disebut pula alasannya? Karena penelitian in adalah

penelitian meta analysis, maka yang dijabarkan

adalah Study selection dan study characteristic.

6. Apakah perkiraan besar sampel dihitung dengan

rumus yang sesuai? Karena penelitian in adalah

penelitian meta analysis, maka yang dijabarkan adalah

Study selection dan study characteristic.

7. Apakah komponen-komponen rumus besar sampel

diisi dengan angka-angka yang masuk akal? Karena

penelitian in adalah penelitian meta analysis, maka yang

dijabarkan adalah Study selection dan study characteristic.

8. Apakah observasi, pengukuran,serta intervensi

dirinci sehingga orang lain dapat mengulanginya? Karena

penelitian in adalah penelitian meta analysis, maka yang

dijabarkan adalah Study selection dan study characteristic.

9. Bila teknik pengukuran tidak dirinci, apakah

disebutkan rujukannya? Karena penelitian in adalah

penelitian meta analysis, maka yang dijabarkan

adalah Study selection dan study characteristic serta

dijelaskan pula Data synthesis dan analysis nya.

10. Apakah pengukuran dilakukan secara tersamar?

Karena penelitian in adalah penelitian meta analysis,

maka yang dijabarkan adalah Study selection dan

study characteristic serta dijelaskan pula Data

synthesis dan analysis nya.

11. Apakah dilakukan uji keandalan pengurangan

(kappa)? Karena penelitian in adalah penelitian

meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study

selection dan study characteristic serta dijelaskan

8

pula Data synthesis dan analysis nya..

12. Apakah definisi istilah dan variabel penting

dikemukan? Karena penelitian in adalah penelitian

meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study

selection dan study characteristic serta dijelaskan

pula Data synthesis dan analysis nya. Jadi, tidak ada

perhitungan sampel sehingga tidak ada istilah dan

variable yang disingkat.

13. Apakah ethical clearance diperoleh? Ya

14. Apakah persetujuan subyek diperoleh? Ya

15. Apakah disebutkan rencana analisis, batas

kemaknaan, dan power penelitian? Ya

16. Apakah disebutkan program komputer yang dipakai?

Tidak

Hasil 1. Apakah disertakan tabel deskripsi subyek penelitian?

Ya

2. Pada uji perbandingan, apakah karakteristik subyek

yang penting sebelum intervensi dibandingkan

kesetaraannya? -

3. Apakah dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan ini?

-

4. Apakah disebutkan jumlah subyek yang diteliti? Ya

5. Apakah dijelaskan subyek yang drop out dengan

alasannya? Tidak (karena penelitian meta-analysis)

6. Apakah keteptan numerik dinyatakan dengan

benar?-

7. Apakah penulisan tabel dilakukan dengan tepat? Ya

8. Apakah tabel dan ilustrasi informatif? Ya

9. Apakah tabel dan ilustrasi tersebut memang

9

diperlukan? Ya

10. Apakah semua hasil didalam tabel disebutkan pada

nas? Ya

11. Apakah semua outcome yang penting disebutkan

dalam hasil? Ya

12. Apakah subyek yang drop out diikutkan dalam

analisis?-

13. Apakah analisis dilakukan dengan uji yang sesuai?

Ya

14. Apakah disertakan hasil uji statistik (x2, t), derajat

kebebasan ( degree of freedom ), dan nilai p? Ya

15. Apakah dilakukan analisis yang semula tidak

direncanakan ( misalnya terhadap subgrup)?-

16. Apakah disertakan interval kepercayaan ?-

17. Apakah dalam hasil disertakan komentar dan

pendapat? Ya

Diskusi 1. Apakah semua hal yang relevan dibahas? Ya

2. Apakah sering diulang hal yang yang dikemukan

pada hasil? Tidak terlalu

3. Apakah dibahas keterbatasan penelitian, dan

kemungkinan dampaknya terhadap hasil? Ya

4. Apakah disebutkan kesulitan penelitian,

penyimpangan dari protokol, dan kemungkinan

dampaknya terhadap hasil? Ya

5. Apakah pembahasan dilakukan menghubungkannya

dengan pertanyaan penelitian? Ya

6. Apakah pembahasan dilakukan dengan

menghubungakannya dengan teori dan hasil

10

penelitian terdahulu? Ya

7. Apakah dibahas hubungan hasil dengan pratek

klinis? Ya

8. Apakah kesimpulan utama penelitian? Dalam

mendiagnosis appendicitis akutm CT memiliki hasil

tes yang lebih baik dibandingkan dengan USG.

9. Apakah kesimpulan didasarkan pada data penelitian?

Ya

10. Apakah kesimpulan tersebut sahih? Ya

11. Apakah efek samping dikemukakan dan dibahas?

12. Apakah disebutkan hasil tambahan selama

observasi? Tidak

13. Apakah hasil tambahan tersebut dianalisis secara

statistik? Ya

14. Apakah disebutkan generalisasi hasil penelitian? Ya

15. Apakah disertakan saran penelitian selanjutnya,

dengan anjuran metodologis yang tepat? Ya

Ucapan

Terima kasih

1. Apakah terima kasih ditujukan kepada orang yang

tepat?-

2. Apakah ucapan terima kasih dinyatakan secara

wajar?-

Daftar

Pustaka

1. Apakah daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan

jurnal? Ya

2. Apakah semua yang tertulis pada daftar pustaka

tertera pada nas, dan sebaliknya ?Ya

Lain-lain 1. Apakah keseluruhan makalah ditulis denan bahasa

yang lancar, enak dibaca, informatif, hemat kata, dan

11

efektif? Ya

2. Apakah makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas?

Ya

TABEL. TELAAH KRITIS MAKALAH KEDOKTERAN : HAL-HAL YANG HARUS

DINILAI PADA STUDI HUBUNGAN SEBAB-AKIBAT

TOPIK HAL YANG DINILAI

A. Deskripsi Umum 1. Desain apakah yang digunakan? Meta-

Analysis

2. Manakah populasi target, populasi

terjangkau, sampel?

3. Bagaimana cara pemilihan sampel?

4. Manakah variabel bebas?-

5. Manakah variabel tergantung?-

6. Apakah hasil utama penelitian? Dalam

mendiagnosis appendicitis akutm CT

memiliki hasil tes yang lebih baik

dibandingkan dengan USG.

B. Validitas Interna, Hubungan Non-Kausal 7. Apakah hasil dipengaruhi bias? Ya

8. Apakah hasil dipengaruhi faktor

peluang? Ya

9. Apakah observasi dipengaruhi perancu?

Ya

C. Validitas Interna, Hubungan Kausal 10. Apakah hubungan waktu benar?-

11. Apakah asosiasi kuat?-

12. Apakah ada hubungan dosis?-

13. Apakah hasil konsisten dalam

12

penelitian ini?-

14. Apakah hubungan bersifat spesifik?-

15. Apakah ada koherensi?-

16. Apakah hasil biologically plausible?-

D. Validitas Eksterna 17. Apakah hasil dapat diterapkan pada

populasi terjangkau? Ya

18. Apakah hasil dapat diterapkan pada

populasi yang lebih luas? Ya

Step 4 Apply ( Mengintegrasikan bukti dengan keterampilan klinis dan nilai pasien)

Mengintegrasikan hasil evaluasi kritis dengan ketrampilan klinis kita dan dengan keadaan

biologis, nilai-nilai dan situasi pasien kita yang unik

Dalam kenyataannya, pasien dengan gejala nyeri abdomen akut pada appendicitis akut

lebih menyukai pemeriksaan USG karena lebih murah dan lebih terjangkau. Namun kami akan

menyarankan untuk melakukan pemeriksaan CT karena lebih efektif. Perbandingan sensitivity

dan positive predictive value untuk CT adalah 100% dan 100%, sedangkan untuk USG adalah

68.4% dan 94.5%. Berdasarkan data tersebut dapat dilihat bahwa sensitivity dan positive

predictive value CT lebih tinggi dibanding USG. Selain itu, pada CT dapat memfokuskan area

pada appendik dan dapat mendeteksi perbedaan jaringan yang sangat halus.

13

Step 5 Assesment

Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi kita dalam melaksanakan langkah 1-4 dan terus

berusaha mencari jalan meningkatkan kemampuan kita

Langkah 1 muncul pertanyaan yang menjadi masalah. Langkah 2 mencari bukti-bukti

tentang masalah tersebut dengan mengakses Pubmed. Langkah 3 menguji dengan melakukan

critical appraisal apakah bukti yang kita dapat valid, importance, dan applicability. Langkah 4

mengintegrasikan evaluasi kritis.

Sensitifitas merupakan kemampuan untuk mengetahui siapa yang menderita penyakit

sedangkan spesifisitas yakni kemampuan untuk mengetahui siapa yang tidak menderita penyakit.

Dilakukan perhitungan melalui table 2x2 sebagai berikut:

PEMERIKSAAN (HISTOPATOLOGI)

PEMERIKSAAN I

PEMERIKSAAN (HISTOPATOLOGI)

PEMERIKSAAN II

14

Positif Negatif Jumlah

Positif a b a+b

Negatif c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Positif Negatif Jumlah

Positif a b a+b

Negatif c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Dari tabel diatas dapat dihitung :

Sensitifitas : a / (a+c)

Spesifisitas : d / (b+d)

Nilai Prediktif Positif : a / (a+b)

Nilai Prediktif Negatif : d / (c+d)

Prevalens : (a+c) / (a+b+c+d)

Rasio Kemungkinan Positif : Sensitifitas / (1 – spesifisitas)

Rasio Kemungkinan Negatif : (1 – sensitifitas) / spesifisitas

15