THE QUESTION :
Manakah yang lebih baik, Computed Tomography (CT) atau USG untuk mendiagnosis
appendicitis pada laki-laki yang berusia 30 tahun dengan nyeri abdomen akut?
LANGKAH-LANGKAH EBM
1. Pasien Mulailah dari pasien, bisa berupa :
Masalah klinis apa yang dimiliki pasien
Pertanyaan yang dikemukakan oleh pasien
sehubungan dengan perawatan penyakitnya
2. Pertanyaan Masalah dari pasien seperti tersebut no 1 kemudian
dibuat pertanyaan
3. Sumber Pencarian sumber journal melalui internet untuk
menjawab pertanyan tersebut
4. Evaluasi Evaluasi apakah jurnal cukup valid , penting dan
bisa diaplikasikan
5. Pasien Aplikasikan temuan berdasarkan bukti ilmiah
tersebut ke pasien dengan mempertimbangkan
kepentingan atau kebutuhan pasien dan
kemampuan klinis dokter
6. Evaluasi Evaluasi hasil perawatan pasien tersebut
1
Step 1 Asking answerable question
Merubah kebutuhan akan informasi (mengenai terapi, pencegahan, diagnosis, prognosis, etiologi,
dll) menjadi pertanyaan yang dapat dijawab.PICO
Merumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan rumus “PICO”:
Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/
harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)?
Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)
Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo)
Clinical outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan
klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)
Langkah 1: Rumuskan masalah klinis pasien
Patient dan Problem
Bagaimanakah penegakan diagnosis appendicitis akut pada pasien laki-laki yang
berusia 30 tahun?
Intervention
Pemeriksaan penunjang apakah yang terbaik atau menjadi gold standar dalam
menegakkan diagnosis appendicitis akut?
Comparison
Manakah yang terbaik/gold standar antara USG dan CT untuk menegakkan
diagnosis appendicitis akut?
2
Evidence-based Medicine (EBM) jurnal yang berjudul “Accute appendicitis: Meta-Analysis of
Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Pravelence of Disease”
Clinical outcome
Manakah yang lebih efektif untuk mendiagnosis appendicitis akut antara CT dan
USG?
Step 2 Search the best evidence
Mencari bukti-bukti klinis yang terbaik dalam menjawabnya.
Pencarian bukti-bukti biasanya melalui literatur (literature search) dengan mengakses Medline,
Pubmed, Cochrane Collaboration, dan sebagainya. Situs pencarian literatur lain adalah:
Sumber bukti “sistem”:
•BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)
•UpToDate (http://www.uptodate.com),
•PIER: The Physician’s Information and Education Resource
(http://pier.acponline.org/index.html)
•WebMD (http://webmd.com)denan
•ACP Medicine (www.acpmedicine.com)
•Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).
Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics)
•ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)
•EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)
•POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).
Sumber bukti “sintesis”:
•Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/
cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)
•DARE (www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)
•Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.
3
Sumber bukti “studi”
•MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)
•Embase (www.ovid.com)
•Trip database (www.tripdatabase.com/).
Pada praktikum ini kami memilih mengakses Pudmed. Langkah-langkahnya adalah sebagai
berikut:
- Buka google
- Tulis di search engine: Pubmed
- Lalu pilih Pubmed Clinical Queries
- Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories
- Pada kotak Category, pilih Diagnosis
- Pada kotak Scope, pilih Broad
- Pada kotak search engine, tulis “appendicitis acute USG or CT”
- Lalu pilih jurnal yang sesuai
- Kami memilih jurnal yang berjudul: “Accute appendicitis: Meta-Analysis of
Diagnostic Performance of CT and Graded Compression US Related to Pravelence
of Disease”
4
Hasil yang didapat :
Keyword : “appendicitis acute USG or CT”
Source/database : www.pubmed.com
Limitation : Last 5 year; free article (Januari 2007 – Desember 2012)
Result : 1 articles
Selected article : “Accute appendicitis: Meta-Analysis of Diagnostic Performance of
CT and Graded Compression US Related to Pravelence of Disease”
Step 3 Critical Appraisal
Penilaian secara kritis (critical appraisal) bukti-bukti tersebut berdasarkan validitas, impact, and
applicability (manfaatnya terhadap praktik klinik kita), dengan VIA :
Validity: apakah temuan benar?
Importance: apakah temuan penting (signifikansi statistik dan signifikansi
klinis?)
Applicability: apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya?
Gambar 1. Hierarki Metode Penelitian
Berdasarkan hierarki metode penelitian di atas dapat dilihat bahwa:
- Validity
Berdasarkan hierarki metode penelitian dapat dilihat bahwa Systematic Review atau
meta analysis berada di tingkat pertama yang menandakan validitasnya cukup kuat.
- Importance
Temuan ini sangat penting untuk memilih apakah Computed Tomography (CT) atau
Ultrasonography (USG) yang terbaik/gold standar dalam menegakkan diagnosis
appendicitis akut pada pasien laki-laki yang berusia 30 tahun.
- Applicability
5
Temuin ini sangat dapat diaplikasikan dalam penelitian kami. Apabila kami
mendapatkan pasien appendicitis dengan nyeri abdomen akut maka kami akan
menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan CT jika memungkinkan.
FORMAT CRITICAL APPRAISAL
HAL YANG DINILAI CHECK LIST PENILAIAN
Judul makalah
“Accute appendicitis: Meta-
Analysis of Diagnostic
Performance of CT and Graded
Compression US Related to
Pravelence of Disease”
1. Apakah judul tidak terlalu panjang atau terlalu
pendek? Judul sudah cukup efektif, tidak terlalu
panjang ataupun pendek.
2. Apakah judul menggambarkan isi utama penelitian?
Ya, judul menggambarkan isi utama penelitian, bisa
dilihat di abstraknya.
3. Apakah judul cukup menarik? Ya, judul cukup
menarik karena memang banyak sekali yang ingin
mengetahui lebih baik mana antara USG atau CT-
Scan untuk menidagnosis apendisitis akut.
4. Apakah judul menggunakan singkatan, selain yang
baku? Tidak.
Pengarang dan Institusi
Adrienne van Randen, MD Shandra Bipat, MSc, PhD Aeilko H. Zwinderman, PhD Dirk T. Ubbink, MD, PhDJaap Stoker, MD, PhDMarja A. Boermeester, MD, PhD
1. Apakah nama-nama tersebut telah dituliskan sesuai
dengan aturan jurnal? Ya.
Abstrak 1. Apakah merupakan abstrak satu paragraf, atau
6
abstrak terstruktur? Abstrak terstruktur
2. Apakah sudah tercakup komponen IMRAD
(Introduction, Method, Result, Discussion?) Ya.
3. Apakah secara keseluruhan abstrak informatif? Ya
4. Apakah abstrak lebih dari 200 atau 250 kata? Lebih
dari 200 kata
Pendahuluan 1. Apakah Pendahuluan terdiri dari 2 paragraf atau 2
bagian? Terdiri dari 2 paragraf
2. Apakah paragraf atau bagian pertama
mengemukakan alasan dilakukannya penelitian? Ya
3. Apakah paragraf atau bagian kedua menyatakan
hipotesis atau tujuan penelitian, dan desain yang
digunakan? Ya
4. Apakah Pendahuluan didukung oleh pustaka yang
kuat dan relevan? Ya
5. Apakah Pendahuluan lebih dari 1 halaman? Tidak
Metode 1. Apakah disebut desain, tempat,dan waktu
penelitian? Ya
2. Apakah disebut populasi sumber ( populasi
terjangkau)? Karena penelitian in adalah penelitian
meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study
selection dan study characteristic.
3. Apakah kriteria pemilihan ( inklusi dan eksklusi)
dijelaskan? Karena penelitian in adalah penelitian
meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study
selection dan study characteristic.
4. Apakah cara pemilihan subyek ( teknik sampling )
disebutkan? Karena penelitian in adalah penelitian
meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study
7
selection dan study characteristic.
5. Apakah perkiraan besar sampel disebutkan dan
disebut pula alasannya? Karena penelitian in adalah
penelitian meta analysis, maka yang dijabarkan
adalah Study selection dan study characteristic.
6. Apakah perkiraan besar sampel dihitung dengan
rumus yang sesuai? Karena penelitian in adalah
penelitian meta analysis, maka yang dijabarkan adalah
Study selection dan study characteristic.
7. Apakah komponen-komponen rumus besar sampel
diisi dengan angka-angka yang masuk akal? Karena
penelitian in adalah penelitian meta analysis, maka yang
dijabarkan adalah Study selection dan study characteristic.
8. Apakah observasi, pengukuran,serta intervensi
dirinci sehingga orang lain dapat mengulanginya? Karena
penelitian in adalah penelitian meta analysis, maka yang
dijabarkan adalah Study selection dan study characteristic.
9. Bila teknik pengukuran tidak dirinci, apakah
disebutkan rujukannya? Karena penelitian in adalah
penelitian meta analysis, maka yang dijabarkan
adalah Study selection dan study characteristic serta
dijelaskan pula Data synthesis dan analysis nya.
10. Apakah pengukuran dilakukan secara tersamar?
Karena penelitian in adalah penelitian meta analysis,
maka yang dijabarkan adalah Study selection dan
study characteristic serta dijelaskan pula Data
synthesis dan analysis nya.
11. Apakah dilakukan uji keandalan pengurangan
(kappa)? Karena penelitian in adalah penelitian
meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study
selection dan study characteristic serta dijelaskan
8
pula Data synthesis dan analysis nya..
12. Apakah definisi istilah dan variabel penting
dikemukan? Karena penelitian in adalah penelitian
meta analysis, maka yang dijabarkan adalah Study
selection dan study characteristic serta dijelaskan
pula Data synthesis dan analysis nya. Jadi, tidak ada
perhitungan sampel sehingga tidak ada istilah dan
variable yang disingkat.
13. Apakah ethical clearance diperoleh? Ya
14. Apakah persetujuan subyek diperoleh? Ya
15. Apakah disebutkan rencana analisis, batas
kemaknaan, dan power penelitian? Ya
16. Apakah disebutkan program komputer yang dipakai?
Tidak
Hasil 1. Apakah disertakan tabel deskripsi subyek penelitian?
Ya
2. Pada uji perbandingan, apakah karakteristik subyek
yang penting sebelum intervensi dibandingkan
kesetaraannya? -
3. Apakah dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan ini?
-
4. Apakah disebutkan jumlah subyek yang diteliti? Ya
5. Apakah dijelaskan subyek yang drop out dengan
alasannya? Tidak (karena penelitian meta-analysis)
6. Apakah keteptan numerik dinyatakan dengan
benar?-
7. Apakah penulisan tabel dilakukan dengan tepat? Ya
8. Apakah tabel dan ilustrasi informatif? Ya
9. Apakah tabel dan ilustrasi tersebut memang
9
diperlukan? Ya
10. Apakah semua hasil didalam tabel disebutkan pada
nas? Ya
11. Apakah semua outcome yang penting disebutkan
dalam hasil? Ya
12. Apakah subyek yang drop out diikutkan dalam
analisis?-
13. Apakah analisis dilakukan dengan uji yang sesuai?
Ya
14. Apakah disertakan hasil uji statistik (x2, t), derajat
kebebasan ( degree of freedom ), dan nilai p? Ya
15. Apakah dilakukan analisis yang semula tidak
direncanakan ( misalnya terhadap subgrup)?-
16. Apakah disertakan interval kepercayaan ?-
17. Apakah dalam hasil disertakan komentar dan
pendapat? Ya
Diskusi 1. Apakah semua hal yang relevan dibahas? Ya
2. Apakah sering diulang hal yang yang dikemukan
pada hasil? Tidak terlalu
3. Apakah dibahas keterbatasan penelitian, dan
kemungkinan dampaknya terhadap hasil? Ya
4. Apakah disebutkan kesulitan penelitian,
penyimpangan dari protokol, dan kemungkinan
dampaknya terhadap hasil? Ya
5. Apakah pembahasan dilakukan menghubungkannya
dengan pertanyaan penelitian? Ya
6. Apakah pembahasan dilakukan dengan
menghubungakannya dengan teori dan hasil
10
penelitian terdahulu? Ya
7. Apakah dibahas hubungan hasil dengan pratek
klinis? Ya
8. Apakah kesimpulan utama penelitian? Dalam
mendiagnosis appendicitis akutm CT memiliki hasil
tes yang lebih baik dibandingkan dengan USG.
9. Apakah kesimpulan didasarkan pada data penelitian?
Ya
10. Apakah kesimpulan tersebut sahih? Ya
11. Apakah efek samping dikemukakan dan dibahas?
12. Apakah disebutkan hasil tambahan selama
observasi? Tidak
13. Apakah hasil tambahan tersebut dianalisis secara
statistik? Ya
14. Apakah disebutkan generalisasi hasil penelitian? Ya
15. Apakah disertakan saran penelitian selanjutnya,
dengan anjuran metodologis yang tepat? Ya
Ucapan
Terima kasih
1. Apakah terima kasih ditujukan kepada orang yang
tepat?-
2. Apakah ucapan terima kasih dinyatakan secara
wajar?-
Daftar
Pustaka
1. Apakah daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan
jurnal? Ya
2. Apakah semua yang tertulis pada daftar pustaka
tertera pada nas, dan sebaliknya ?Ya
Lain-lain 1. Apakah keseluruhan makalah ditulis denan bahasa
yang lancar, enak dibaca, informatif, hemat kata, dan
11
efektif? Ya
2. Apakah makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas?
Ya
TABEL. TELAAH KRITIS MAKALAH KEDOKTERAN : HAL-HAL YANG HARUS
DINILAI PADA STUDI HUBUNGAN SEBAB-AKIBAT
TOPIK HAL YANG DINILAI
A. Deskripsi Umum 1. Desain apakah yang digunakan? Meta-
Analysis
2. Manakah populasi target, populasi
terjangkau, sampel?
3. Bagaimana cara pemilihan sampel?
4. Manakah variabel bebas?-
5. Manakah variabel tergantung?-
6. Apakah hasil utama penelitian? Dalam
mendiagnosis appendicitis akutm CT
memiliki hasil tes yang lebih baik
dibandingkan dengan USG.
B. Validitas Interna, Hubungan Non-Kausal 7. Apakah hasil dipengaruhi bias? Ya
8. Apakah hasil dipengaruhi faktor
peluang? Ya
9. Apakah observasi dipengaruhi perancu?
Ya
C. Validitas Interna, Hubungan Kausal 10. Apakah hubungan waktu benar?-
11. Apakah asosiasi kuat?-
12. Apakah ada hubungan dosis?-
13. Apakah hasil konsisten dalam
12
penelitian ini?-
14. Apakah hubungan bersifat spesifik?-
15. Apakah ada koherensi?-
16. Apakah hasil biologically plausible?-
D. Validitas Eksterna 17. Apakah hasil dapat diterapkan pada
populasi terjangkau? Ya
18. Apakah hasil dapat diterapkan pada
populasi yang lebih luas? Ya
Step 4 Apply ( Mengintegrasikan bukti dengan keterampilan klinis dan nilai pasien)
Mengintegrasikan hasil evaluasi kritis dengan ketrampilan klinis kita dan dengan keadaan
biologis, nilai-nilai dan situasi pasien kita yang unik
Dalam kenyataannya, pasien dengan gejala nyeri abdomen akut pada appendicitis akut
lebih menyukai pemeriksaan USG karena lebih murah dan lebih terjangkau. Namun kami akan
menyarankan untuk melakukan pemeriksaan CT karena lebih efektif. Perbandingan sensitivity
dan positive predictive value untuk CT adalah 100% dan 100%, sedangkan untuk USG adalah
68.4% dan 94.5%. Berdasarkan data tersebut dapat dilihat bahwa sensitivity dan positive
predictive value CT lebih tinggi dibanding USG. Selain itu, pada CT dapat memfokuskan area
pada appendik dan dapat mendeteksi perbedaan jaringan yang sangat halus.
13
Step 5 Assesment
Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi kita dalam melaksanakan langkah 1-4 dan terus
berusaha mencari jalan meningkatkan kemampuan kita
Langkah 1 muncul pertanyaan yang menjadi masalah. Langkah 2 mencari bukti-bukti
tentang masalah tersebut dengan mengakses Pubmed. Langkah 3 menguji dengan melakukan
critical appraisal apakah bukti yang kita dapat valid, importance, dan applicability. Langkah 4
mengintegrasikan evaluasi kritis.
Sensitifitas merupakan kemampuan untuk mengetahui siapa yang menderita penyakit
sedangkan spesifisitas yakni kemampuan untuk mengetahui siapa yang tidak menderita penyakit.
Dilakukan perhitungan melalui table 2x2 sebagai berikut:
PEMERIKSAAN (HISTOPATOLOGI)
PEMERIKSAAN I
PEMERIKSAAN (HISTOPATOLOGI)
PEMERIKSAAN II
14
Positif Negatif Jumlah
Positif a b a+b
Negatif c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
Positif Negatif Jumlah
Positif a b a+b
Negatif c d c+d
a+c b+d a+b+c+d
Dari tabel diatas dapat dihitung :
Sensitifitas : a / (a+c)
Spesifisitas : d / (b+d)
Nilai Prediktif Positif : a / (a+b)
Nilai Prediktif Negatif : d / (c+d)
Prevalens : (a+c) / (a+b+c+d)
Rasio Kemungkinan Positif : Sensitifitas / (1 – spesifisitas)
Rasio Kemungkinan Negatif : (1 – sensitifitas) / spesifisitas
15
Top Related