4. Intervensi

NoDiagnosa

keperawatan

Tujuan dan Kriteria

HasilIntervensi Rasional

1 Perubahan perfusi

jaringan serebral

berhubungan dengan

interupsi aliran darah,

hemoragik, vasospasme

cerebral, edema

cerebral.

Tujuan keperawatan:

a. Klien dapat

mempertahankan perkusi

yang normal.

b. Gangguan perfusi

jaringan dapat diatasi.

Kriteria hasil:

a. Klien tidak gelisah.

b. Tidak ada keluhan

nyeri kepala, mual,

kejang.

c. GCS Motorik: 6,

a. Berikan penjelasan kepada

keluarga klien tentang sebab-

sebab peningkatan TIK dan

akibatnya.

b. Anjurkan kepada klien

untuk bed rest total.

c. Observasi dan catat tanda-

tanda vital dan kelain tekanan

intrakranial tiap dua jam.

d. Berikan posisi kepala lebih

tinggi 15-30 dengan letak

jantung (beri bantal tipis).

Rasional: Keluarga lebih berpartisipasi

dalam proses

penyembuhan

Rasional: Untuk mencegah perdarahan

ulang

Rasional: Mengetahui setiap perubahan

yang terjadi pada klien secara dini dan

untuk penetapan tindakan yang tepat.

Rasional: Mengurangi tekanan arteri

dengan meningkatkan drainage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral.

Verbal: 5, Eye: 4

d. Pupil isokor, reflek

cahaya (+).

e. Tanda-tanda vital

normal (nadi: 60-100

kali permenit, suhu: 36-

36,7 C, pernafasan 16-

20 kali permenit).

e. Anjurkan klien untuk

menghindari batuk dan

mengejan berlebihan.

f. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan batasi pengunjung.

g. Kolaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian obat

neuroprotektor.

Rasional: Batuk dan mengejan dapat

meningkatkan tekanan intra cranial.

Rasional: Rangsangan aktivitas yang

meningkat dapat meningkatkan kenaikan

TIK.

Rasional: Memperbaiki sel yang masih

viable.

2 Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan keterlibatan

neuromuskuler,

kelemahan, parestesia,

flaksid/paralisis

Tujuan keperawatan:

a. Klien mampu

melaksanakan

parestesia, flaksid

aktivitas fisik sesuai

dengan kemampuannya.

a. Ubah posisi klien tiap 2 jam.

b. Ajarkan klien untuk

Rasional: Menurunkan resiko

terjadinnya iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah

yang tertekan.

Rasional: Gerakan aktif memberikan

hipotonik (awal),

paralisis spastic. Kriteria hasil:

a. Tidak terjadi

kontraktur sendi.

b. Bertambahnya

kekuatan otot.

c. Klien menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan mobilitas

melakukan latihan gerak aktif

pada ekstrimitas yang tidak

sakit.

c. Lakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit.

d. Tinggikan kepala dan

tangan .

e. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien.

massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan

pernapasan.

Rasional: Memperbaiki fungsi jantung

dan pernapasan.

Rasional: Mempermudah pemenuhan

oksigen ke jaringan seluruh tubuh

Rasional: Otot volunter akan kehilangan

tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih

untuk digerakkan

3 Perubahan persepsi

sensori berhubungan

dengan penerimaan

perubahan sensori

transmisi, perpaduan

Tujuan:

a. Meningkatnya

persepsi sensorik secara

optimal.

a. Tentukan kondisi patologis

klien.

b. Kaji gangguan penglihatan

Rasional: Untuk mengetahui tipe dan

lokasi yang mengalami gangguan,

sebagai penetapan rencana tindakan

Rasional: Untuk mempelajari kendala

( trauma / penurunan

neurology), tekanan

psikologis

( penyempitan

lapangan persepsi

disebabkan oleh

kecemasan).

Kriteria hasil:

a. Adanya perubahan

kemampuan yang nyata.

b. Tidak terjadi

disorientasi waktu,

tempat, orang

terhadap perubahan persepsi.

c. Latih klien untuk melihat

suatu obyek dengan telaten

dan seksama.

d. Observasi respon perilaku

klien, seperti menangis,

bahagia, bermusuhan,

halusinasi setiap saat.

e. Berbicaralah dengan klien

secara tenang dan gunakan

kalimat-kalimat pendek.

yang berhubungan dengan disorientasi

klien.

Rasional: Agar klien tidak kebingungan

dan lebih konsentrasi

Rasional: Untuk mengetahui keadaan

emosi klien

Rasional: Untuk memfokuskan perhatian

klien, sehingga setiap masalah dapat

dimengerti.

4 Kurang perawatan diri

berhubungan dengan

kerusakan

neuromuskuler,

Tujuan:

a. Kebutuhan perawatan

diri klien terpenuhi.

a. Tentukan kemampuan dan

tingkat kekurangan dalam

melakukan perawatan diri.

Rasional: Membantu dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara individual.

penurunan kekuatan

dan ketahanan,

kehilangan control atau

koordinasi otot

Kriteria hasil:

a. Klien dapat

melakukan aktivitas

perawatan diri sesuai

dengan kemampuan

klien

b. Klien dapat

mengidentifikasi sumber

pribadi/komunitas untuk

memberikan bantuan

sesuai kebutuhan

b. Beri motivasi kepada klien

untuk tetap melakukan

aktivitas dan beri bantuan

dengan sikap sungguh.

c. Hindari melakukan sesuatu

untuk klien yang dapat

dilakukan klien sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai

kebutuhan.

d. Berikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya atau

keberhasilannya.

Rasional: Meningkatkan harga diri dan

semangat untuk berusaha terus-menerus.

Rasional: Klien mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan

bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk

diri-sendiri untuk emepertahankan harga

diri dan meningkatkan pemulihan

Rasional: Meningkatkan perasaan makna

diri dan kemandirian serta mendorong

klien untuk berusaha secara kontinyu

e. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi/okupasi .

.

Rasional: Memberikan bantuan yang

mantap untuk mengembangkan

rencana terapi dan mengidentifikasi

kebutuhan alat penyokong khusus

5 Gangguan pemenuhan

nutrisi berhubungan

dengan reflek menelan

turun hilang rasa ujung

lidah.

Tujuan:

a. Pemenuhan kebutuhan

nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

b. Pasien dapat

berpartisipasi dalam

intervensi specifik untuk

merangsang nafsu

makan.

c. BB stabil.

d. Pasien

mengungkapkan

a. Observasi tekstur, turgor

kulit.

b. Lakukan oral hygiene.

c. Tentukan kemampuan klien

dalam mengunyah, menelan

dan refleks batuk.

d. Letakkan posisi kpala lebih

tinggi pada waktu, selama dan

sesudah makan.

e. Anjurkan klien

Rasional: Mengetahui status nutrisi

klien.

Rasional: Kebersihan mulut merangsang

nafsu makan.

Rasional: Untuk menetapkan jenis

makanan yang akan diberikan pada

klien.

Rasional: Untuk klien lebih mudah

untuk menelan karena gaya gravitasi

Rasional: Menguatkan otot fasial dan

pemasukan adekuat. menggunakan sedotan

meminum cairan.

f. Anjurkan klien untuk

berpartisipasi dalam program

latihan/kegiatan.

g. Kolaborasi dengan tim

dokter untuk memberikan

cairan melalui IV atau

makanan melalui selang.

otot menelan dan menurunkan risiko

tersedak.

Rasional: Dapat meningkatkan

pelepasan endorfin dalam otak yang

meningkatkan nafsu makan.

Rasional: Mungkin diperlukan untuk

memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk

memasukkan segala sesuatu melalui

mulut.