RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..No CM : …………………… Ruangan : …………………..

RSMM Bogor

TglNo Dx

Dx KeperawatanPerencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi IntervensiRisiko Perilaku Kekerasan

TUM: Klien dapat mengontrol perilaku kekerasan

TUK:1. Klien dapat

membina hubungan saling percaya

1. Setelah … X pertemuan klien menunjukkan tanda-tanda percaya kepada perawat:o Wajah cerah, tersenyumo Mau berkenalano Ada kontak matao Bersedia menceritakan

perasaan

1. Bina hubungan saling percaya dengan: Beri salam setiap berinteraksi. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat

dan tujuan perawat berinteraksi Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati

janji setiap kali berinteraksi Tanyakan perasaan klien dan masalah yang

dihadapi klien Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan

perasaan klien 2. Klien dapat

mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya

2. Setelah … X pertemuan klien menceritakan penyebab perilaku kekerasan yang dilakukannya:o Menceritakan penyebab

perasaan jengkel/kesal baik dari diri sendiri maupun lingkungannya

2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya: Motivasi klien untuk menceritakan penyebab

rasa kesal atau jengkelnya Dengarkan tanpa menyela atau memberi

penilaian setiap ungkapan perasaan klien

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan

3. Setelah … X pertemuan klien menceritakan tanda-tanda saat terjadi perilaku kekerasano Tanda fisik : mata merah,

tangan mengepal, ekspresi tegang, dan lain-lain.

o Tanda emosional : perasaan marah, jengkel, bicara kasar.

o Tanda sosial : bermusuhan yang dialami saat terjadi perilaku kekerasan.

3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan yang dialaminya: Motivasi klien menceritakan kondisi fisik

(tanda-tanda fisik) saat perilaku kekerasan terjadi

Motivasi klien menceritakan kondisi emosinya (tanda-tanda emosional) saat terjadi perilaku kekerasan

Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku kekerasan

4. Klien dapat mengidentifikasi jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukannya

4. Setelah … X pertemuan klien menjelaskan:o Jenis-jenis ekspresi

kemarahan yang selama ini telah dilakukannya

o Perasaannya saat melakukan kekerasan

o Efektivitas cara yang dipakai dalam menyelesaikan masalah

4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang dilakukannya selama ini: Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak

kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya.

Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah tindak kekerasan tersebut terjadi

Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang dilakukannya masalah yang dialami teratasi.

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan

5. Setelah … X pertemuan klien menjelaskan akibat tindak kekerasan yang dilakukannyao Diri sendiri : luka, dijauhi

teman, dllo Orang lain/keluarga : luka,

tersinggung, ketakutan, dllo Lingkungan : barang atau

benda rusak dll

5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara yang dilakukan pada: Diri sendiri Orang lain/keluarga Lingkungan

6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam mengungkapkan kemarahan

6. Setelah … X pertemuan klien :o Menjelaskan cara-cara sehat

mengungkapkan marah

6. Diskusikan dengan klien: Apakah klien mau mempelajari cara baru

mengungkapkan marah yang sehat Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk

mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang diketahui klien.

Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan marah: Cara fisik: nafas dalam, pukul bantal atau

kasur, olah raga. Verbal: mengungkapkan bahwa dirinya

sedang kesal kepada orang lain. Sosial: latihan asertif dengan orang lain. Spiritual: sembahyang/doa, zikir, meditasi,

dsb sesuai keyakinan agamanya masing-masing

7. Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan

7. Setelah … X pertemuan klien memperagakan cara mengontrol perilaku kekerasan:o Fisik: tarik nafas dalam,

memukul bantal/kasuro Verbal: mengungkapkan

perasaan kesal/jengkel pada orang lain tanpa menyakiti

o Spiritual: zikir/doa, meditasi sesuai agamanya

7. 1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan anjurkan klien memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan kemarahan.

7.2. Latih klien memperagakan cara yang dipilih: Peragakan cara melaksanakan cara yang

dipilih. Jelaskan manfaat cara tersebut Anjurkan klien menirukan peragaan yang

sudah dilakukan. Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang

masih belum sempurna7.3. Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah

dilatih saat marah/jengkel8. Klien mendapat

dukungan keluarga untuk

8. Setelah … X pertemuan keluarga:o Menjelaskan cara merawat

klien dengan perilaku

8.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan.

mengontrol perilaku kekerasan

kekerasano Mengungkapkan rasa puas

dalam merawat klien

8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku kekerasan

8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara merawat klien perilaku kekerasan yang dapat dilaksanakan oleh keluarga.

8.4. Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku kekerasan)

8.5.Beri kesempatan keluarga untuk memperagakan ulang

8.6. Beri pujian kepada keluarga setelah peragaan8.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba

cara yang dilatihkan

9. Klien menggunakan obat sesuai program yang telah ditetapkan

9.1. Setelah ...X pertemuan klien menjelaskan:o Manfaat minum obato Kerugian tidak minum obat o Nama obato Bentuk dan warna obat o Dosis yang diberikan

kepadanyao Waktu pemakaiano Cara pemakaiano Efek yang dirasakan

9.2. Setelah … X pertemuan klien menggunakan obat sesuai program

9.1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan kerugian jika tidak menggunakan obat

9.2. Jelaskan kepada klien: Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat) Dosis yang tepat untuk klien Waktu pemakaian Cara pemakaian Efek yang akan dirasakan klien

9.3. Anjurkan klien: Minta dan menggunakan obat tepat waktu Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek

yang tidak biasa Beri pujian terhadap kedisiplinan klien

menggunakan obat.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Nama Klien : DX. Medis :RM.NO : Ruangan :

RSMM Bogor

Tgl No Dx Dx KeperawatanPerencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Gangguan sensori persepsi: halusinasi (lihat/dengar/penghidu/raba/kecap)

TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminyaTuk 1 :Klien dapat membina hubungan saling percaya

1. Setelah….. x interaksi klien menunjukkan tanda – tanda percaya kepada perawat : Ekspresi wajah bersahabat. Menunjukkan rasa senang. Ada kontak mata. Mau berjabat tangan. Mau menyebutkan nama. Mau menjawab salam. Mau duduk berdampingan

dengan perawat. Bersedia mengungkapkan

masalah yang dihadapi.

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan

Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien

Buat kontrak yang jelas Tunjukkan sikap jujur dan menepati

janji setiap kali interaksi Tunjukan sikap empati dan menerima

apa adanya Beri perhatian kepada klien dan

perhatikan kebutuhan dasar klien Tanyakan perasaan klien dan

masalah yang dihadapi klien Dengarkan dengan penuh perhatian

ekspresi perasaan klien

TUK 2 :Klien dapat mengenal halusinasinya

2. Setelah ….. x interaksi klien menyebutkan :o Isio Waktuo Frekunsio Situasi dan kondisi yang

menimbulkan halusinasi

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya (* dengar /lihat /penghidu /raba /kecap), jika menemukan klien yang sedang halusinasi:

Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasi dengar/ lihat/ penghidu /raba/ kecap )

Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya

Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi)

Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama.

Katakan bahwa perawat akan membantu klien

Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :

Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang – kadang )

Situasi dan kondisi yang

menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi

2. Setelah…..x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : Marah Takut Sedih Senang Cemas Jengkel

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.

Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.

Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

TUK 3 :Klien dapat mengontrol halusinasinya

3.1. Setelah….x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

3.2. Setelah …..x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

3.3. Setelah….x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap )

3.4. Setelah ……x interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya

3.5. Setelah … X pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok

3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diri dll)

3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien, Jika cara yang digunakan adaptif

beri pujian. Jika cara yang digunakan

maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut

3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/ mengontrol timbulnya halusinasi :

Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba /kecap pada saat halusinasi terjadi)

Menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk menceritakan tentang

halusinasinya. Membuat dan melaksanakan jadwal

kegiatan sehari hari yang telah di susun.

Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.

3.4 Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya.

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.

3.6. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih , jika berhasil beri pujian

3.7. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

TUK 4 :Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4.1. Setelah … X pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat

4.2. Setelah ……x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali kan halusinasi

4.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik )

4.2 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah)

Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya halusinasi Cara yang dapat dilakukan klien dan

keluarga untuk memutus halusinasi Obat- obatan halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang

halusinasi di rumah ( beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama,

memantau obat – obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi )

Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak tidak dapat diatasi di rumah

TUK 5 :Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

5.1. Setelah ……x interaksi klien menyebutkan;o Manfaat minum obato Kerugian tidak minum obato Nama,warna,dosis, efek terapi

dan efek samping obat5.2. Setelah ……..x interaksi klien

mendemontrasikan penggunaan obat dgn benar

5.3. Setelah ….x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter

5.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama , warna, dosis, cara , efek terapi dan efek samping penggunan obat

5.2 Pantau klien saat penggunaan obat5.3 Beri pujian jika klien menggunakan

obat dengan benar5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat

tanpa konsultasi dengan dokter5.5 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada

dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang tidak di inginkan .

Keterangan : * Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus , memandang kekanan/kekiri/kedepan seolah – olah ada teman bicara* Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan* Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengengdus* Halusinasi Raba : Menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, mengosok – gosok tangan/kaki/wajah dll

* Halusinasi Kecap : menyatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah