ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Zuwirda

Umur : 60 Tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Lubuk Basung, Agam

No MR : 40.90.92

Seorang pasien perempuan berumur 72 tahun datang ke Poli Saraf RSUP DR.M

Djamil Padang pada tanggal 14 Juli 2010 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Gemetar pada tangan kiri .

Riwayat Penyakit Sekarang :

Gemetar pada tangan kiri sejak 7 hari yang lalu. Awalnya pasien merasakan

gemetar pada tangan kiri sejak 5 bulan yang lalu. Namun 1 minggu ini gemetar

dirasakan pasien bertambah hebat. Gemetar bertambah ketika pasien istirahat dan

berkurang ketika pasien beraktivitas.

Pasien mengeluhkan langkah kaki ketika berjalan menjadi kecil dan bicara menjadi

lambat sejak 3 bulan ini.

Pasien juga mengeluhkan sulit menahan posisi tubuh dan sering lupa apa yang

telah dilakukan.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat pemakaian obat-obatan tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 76x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,8oC

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

2

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

3

4. Nn Kranialis :

- N I : penciuman baik

- N II : reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala

arah

- N V : Refleks kornea (+)bisa membuka mulut, menggerakkan rahang

ke kiri dan ke kanan

- N VII : bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris,plikanasolabialis

simetris

- N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),

perasaan 1/3 lidah baik

- N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : lidah simetris.

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

Tungkai Kiri : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kiri dan kanan bagian medial dan

lateral serta kaki kiri dan kanan.

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

4

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Fungsi luhur : kesadaran baik, intelektual menurun, reaksi emosi baik

9. Tanda demensia :reflek glabela (+), snout (+), menghisap (+), menggenggam (+),

palmomental (+)

10. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR +/+,

Reflek APR -/+

11. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

12. Tanda- tanda parkinson : tremor (+), rigiditas (+), akinesia (+), wajah parkinson (+),

langkah menjadi kecil (+), bicara melambat (+), demensia (+)

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis : Parkinson disease

Diagnosis Topik : Substansia nigra Pars Kontacta

Diagnosis Etiologi : degeneratif

Diagnosis Sekunder : -

Terapi :

Dopaminergik : Sifrol 3X0,25 mg

Agonist dopamin : Bromokriptin 2X 2,5 mg

Antikolinergik : THP 3X2 mg

5

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 60 tahun dengan diagnosis klinik

parkinson disease. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu gemetar pada tangan

kanan yang makin bertambah dengan istirahat berkurang dengan beraktivitas. Pasien merasa

langkah kaki sewaktu berjalan menjadi kecil dan susah menahan posisi tubuh. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan, tremor (+), rigid (+), akinesia (+), wajah topeng (+), demensia

positif.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai

parkinson disease yang terjadi pada substansia nigra.Penatalaksanaan pasien ini adalah dengan

pemberian dopaminergik, agonist dopamin, dan antikolinergik.

6