STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

- Nama : Tn. A

- Umur : 34 tahun

- Jenis kelamin : Laki-laki

- Pekerjaan : Pengawas parkir

- Alamat : Seputih Banyak

- Datang : 1 Mei 2013

II. ANAMNESA

Autoanamnesa (1-2 Mei 2013)

Keluhan utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 3 jam SMRS sesak napas yang dirasakan makin berat. Pasien sempat

dibawa ke Puskesmas dan diberi oksigen, namun keluhan tidak berkurang, pasien

berencana berobat ke RS Demang namun dipertengahan jalan pasien tampak

tidak kuat sehingga datang ke IGD RS Sukadana. Pasien bicara dengan

memenggal kalimat dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai

batuk berdahak namun sulit dikeluarkan.

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ”ngik”

timbul karena kelelahan setelah beraktivitas disertai cuaca yang dingin. Pasien

mengkonsumsi kalmetason dan teosal keluhan membaik namun kambuh kembali.

1 hari SMRS, pasien diuap dengan menggunakan ventolin, sesak berkurang. Sore

harinya pasien memutuskan berobat ke dokter diberi puyer dan obat tablet (pasien

tidak ingat namanya) namun keluhan tidak membaik.

Sejak 1 bulan terakhir keluhan sesak hampir setiap hari dan dapat timbul

lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak atau batuk-batuk timbul terutama pada

malam hari lebih dari 2 kali dalam sebulan. Sesak dapat mengganggu aktivitas

dan tidur. Sesak timbul jika cuaca dingin, hujan, atau aktivitas yang berlebihan

yang menyebabkan kelelahan.

1

Pasien mengeluhkan sesak nafas pertama kali saat usia 5 tahun dan berobat

ke dokter dan dikatakan menderita asma. Pasien selama ini tidak kontrol teratur

ke dokter dan mengkonsumsi obat warung maupun obat-obatan seperti

kalmetason, teosal atau berotec tanpa resep dokter.

Riwayat penyakit dahulu

- Sesak pertama kali usia 5 tahun berobat ke dokter dikatakan asma, kontrol

tidak teratur.

- Riwayat kulit kemerahan dan gatal setelah makan disangkal.

- Riwayat batuk lama, penyakit paru, dan konsumsi OAT disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit keluarga

- Nenek (ibu dari ibu pasien) memiliki riwayat asma.

- Riwayat batuk lama atau penyakit paru disangkal

- Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat kebiasaan

- Riwayat merokok (+) namun tidak menentu, 1 bulan terakhir tidak merokok

- Riwayat konsumsi alkohol disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Keadaan umum : Tampak gelisah

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Nadi : 100 x/menit

- Pernafasan : 28 x/menit

- Suhu : 36.6 C

- Berat badan : 65 kg

- Tinggi badan : 165 cm

2

Status Generalis

KEPALA

- Bentuk : normochepal

- Rambut : Hitam, bergelombang, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor,

reflek cahaya (+/+)

- Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada deviasi, mukosa

normal, nafas cuping hidung (-)

- Mulut : Bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, T1-T1

- Telinga : Simetris, liang lapang

LEHER : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

THORAKS

- Paru

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris,

ekspirasi memanjang, otot bantu penapasan (+), Barrel

chest (-), pelebaran dan retraksi intercostal (-)

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas atas sela iga III garis midklavikula sinistra

Batas kanan sela iga V garis parasternal dekstra

Batas kiri sela iga V garis midklavikula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, reguler, murmur (-),

gallop (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut datar

- Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

hepar dan lien tidak teraba3

- Perkusi : Timpani

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS

- Superior : edema(-/-), sianosis (-/-)

- Inferior : edema(-/-), sianosis(-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUN JANG

1. Darah Lengkap (1 Mei 2013)

- Hb : 15,1 g/dl ( 12-16 g/dl )

- Eritrosit : 4,84 jt/ul ( 3,5-4,5 jt/ul )

- Leukosit : 14.000/ul ( 5000-10.000/ul )

- Trombosit : 380.000/ul ( 150.000-400.000/ul )

- Ht : 42 % ( 38-47% )

2. Fungsi Hati

- SGOT : 29 U/I ( 10-35 U/I )

- SGPT : 37 U/I ( 10-35 U/I )

3. Fungsi Ginjal

- Ureum : 21 mg/dl ( 20 – 40 mg/dl )

- Creatinine : 1,2 mg/dl ( 0,6-1,1 mg/dl)

4. Rontgen Foto (1 Mei 2013)

4

- Kesan : - corakan bronkovaskuler pada kedua paru

dalam batas normal

- tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

- cor dalam batas normal

V. RESUME

Tn. A, 34 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang semakin

memberat sejak 3 jam SMRS. Pasien bicara dengan memenggal kalimat dan lebih

nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit

dikeluarkan. 2 hari SMRS timbul sesak nafas disertai bunyi ”ngik” yang

dipengaruhi cuaca dingin dan kelelahan. Pasien mengkonsumsi kalmetason dan

teosal kemudian diuap ventolin dan berobat ke dokter diberi obat puyer dan tablet

namun keluhan tidak membaik.

Sejak umur 5 tahun pasien sering mengeluhkan sesak napas dan telah

didiagnosis menderita penyakit asma. Sesak timbul jika cuaca dingin, hujan, atau

aktivitas yang berlebihan yang menyebabkan kelelahan. 1 bulan terakhir keluhan

sesak hampir setiap hari dan dapat timbul lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak

atau batuk-batuk timbul terutama pada malam hari lebih dari 1 kali dalam

seminggu. Sesak dapat mengganggu aktivitas dan tidur. Pasien selama ini tidak

kontrol teratur ke dokter dan saat kambuh mengkonsumsi obat warung maupun

obat-obatan seperti kalmetason, teosal atau berotec tanpa resep dokter.

Nenek pasien memiliki riwayat asma. Pasien merokok namun tidak menentu

dan 1 bulan terakhir tidak merokok. Riwayat penyakit jantung, batuk lama,

penyakit paru, dan konsumsi OAT disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan ekspirasi memanjang, menggunakan otot

bantu pernapasan, terdapat suara nafas tambahan yaitu wheezing. Dari

pemeriksaan darah didapatkan leukositosis. Dari pemeriksaan radiologi

didapatkan corakan paru dalam batas normal.

5

VI. DIAGNOSIS KERJA

Asma bronkial serangan sedang pada persisten sedang

VII. DIAGNOSIS BANDING

PPOK

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL

1. Non-medikamentosa

- Istirahat

- Hindari faktor pencetus

2. Medikamentosa

- O2 3 L/menit

- Nebulizer ventolin bila sesak dapat diulangi tiap 20 menit

- IVFD D5 drip aminofilin 1 ampul 20 gtt/menit

- Injeksi Dexametason 3x1 ampul

- Salbutamol 3x2 mg

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Uji faal paru dengan Spirometri

X. PROGNOSA

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad bonam

- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

6

XI. FOLLOW-UP

Kamis, 2 Mei 2013 Jumat, 3 Mei 2013

SSesak nafas berkurang, batuk berdahak dapat

dikeluarkan S

Sudah tidak sesak nafas, batuk berdahak

dapat dikeluarkan

O KU / Kesadaran : lemah / CM

TTV : TD : 130/80 Nafas : 24 x/menit

Nadi : 90 x/mnt, Suhu : 36,5 ºC

Hidung : NCH (-), sekret (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Th. Paru : simetris statis-dinamis,

otot bantu pernapasan (-), retraksi (-),

SN Vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/-

Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-),

gallop (-)

Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-),

sianosis (-), capilary refil <2 detik

O KU / Kesadaran : baik / CM

TTV : TD : 110/70 Nafas : 20 x/menit

Nadi : 88 x/mnt Suhu : 36,6 ºC

Hidung : NCH (-), sekret (-)

Tenggorok : faring hiperemis (-), T1-T1

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Th. Paru : simetris statis-dinamis,

otot bantu pernapasan (-), retraksi (-),

SN Vesikuler, wheezing +/+, rhonki -/-

Th. Jantung : BJ I-II Normal, murmur (-),

gallop (-)

Ekstremitas : Akral hangat, Oedem (-),

sianosis (-), capilary refil <2 detik

P - O2 2 L/menit

- Nebulizer ventolin/8 jam

- IVFD RL.D5/12 jam

- Aminofilin tab 3x150 mg

- Salbutamol tab 3x2 mg

- Metilprednisolon tab 3x4 mg

- Cefixime tab 2x1

P - O2 2 L/menit

- Nebulizer ventolin/8 jam

- IVFD RL.D5/12 jam

- Aminofilin tab 3x150 mg

- Salbutamol tab 3x2 mg

- Metilprednisolon tab 3x4 mg

- Cefixime tab 2x1

ANALISIS KASUS

7

Dari anamnesis didapatkan Tn. A, 34 tahun memiliki riwayat sesak nafas

berulang sejak usia 5 tahun. Keluhan timbul jika cuaca dingin, hujan,atau setelah

beraktivitas berlebihan. Keluhan timbul terutama pada malam hari serta tidak

berhubungan dengan makanan tertentu. Adanya riwayat asma pada keluarga. Pada

pemeriksaan fisik toraks terlihat adanya penggunaan otot bantu pernapasan,

eksperium memanjang serta terdengar wheezing. Hal inilah yang mengarahkan ke

diagnosis asma.

Sesak timbul hampir setiap hari dan dapat lebih dari satu kali dalam sehari. Sesak

timbul terutama pada malam hari lebih dari 1 kali dalam seminggu. Sesak dapat

mengganggu aktivitas dan tidur. Derajat penyakit asma pada pasien ini adalah asma

persisten sedang.

Pasien sesak nafas yang semakin memberat, bicara dengan memenggal kalimat

dan lebih nyaman dengan posisi duduk, keluhan disertai batuk berdahak namun sulit

dikeluarkan. Dari tanda vital didapatkan : Tekanan darah 150/90 mmHg, Nadi 92

x/menit, Pernafasan 28 x/menit. Pemeriksaan fisik toraks terlihat adanya penggunaan

otot bantu pernapasan, eksperium memanjang serta terdengar wheezing Hal inilah

mengarah pada serangan sedang.

Penatalaksanaan serangan asma meliputi beberapa hal diantaranya yaitu menjaga

saturasi oksigen arteri tetap adekuat dengan oksigenasi, membebaskan obstruksi jalan

nafas dengan pemberian bronkodilator inhalasi kerja singkat dan mengurangi

inflamasi saluran napas serta mencegah kekambuhan dengan pemberian

kortikosteroid sistemik lebih awal.

8