BAB IIIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. Doni RoniUmur: 34 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat : Jakarta SelatanPekerjaan : Tidak bekerja Agama: IslamPendidikan: SMASuku: BetawiStatus perkawinan : MenikahTanggal masuk RS : 29 April 2013No RM: 01227264

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis 29 April 2013

KELUHAN UTAMASering buang air kecil sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien perempuan (34 tahun) datang ke RS Fatmawati dengan keluhan sering buang air kecil sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 6-8 kali dalam sehari, pasien sering bangun pada malam hari untuk buang air kecil kurang lebih 4 kali. Menurut keterangan pasien, dia tidak sering merasa lapar, tidak banyak minum. Berat badan pasien juga tidak mengalami penurunan. Selain itu pasien juga mengeluhkan sering kesemutan pada kedua tangan dan kaki sejak 7 bulan usia kehamilan. Keluhan sesak, pusing, baal, luka sukar sembuh, pandangan kabur, nyeri saat berkemih disangkal. Hari pertama haid terkahir 8 Juni 2012. G3P1A1 40 minggu. Anak pertama lahir spontan, cukup bulan dengan berat lahir 3200 gram, panjang badan ibu tidak mengingat saat ini anak pertama pasien berumur 9 tahun, anak kedua mengalami keguguran.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPada kehamilan sebelumnya tidak ada keluhan seperti ini. Riwayat penyakit diabetes mellitus sebelumnya disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat sakit ginjal disangkal. Pasien mempunyai riwayat TB akan tetapi sudah dinyatakan sembuh tahun 2009.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGADi keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti yang dialami oleh pasien. Riwayat darah tinggi, kencing manis, astma dan alergi disangkal. Sakit jantung (-), sakit ginjal (-), DM (-), hipertensi (-).

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL, EKONOMI, KEJIWAAN, DAN KEBIASAANPasien adalah seorang ibu rumah tangga sudah menikah, rokok (+) pada saat usia 22 tahun dan berhenti saat menikah, alkohol (-), narkoba (-).

PEMERIKSAAN ANJURAN Hematologi : Darah Lengkap Kolesterol : Total, HDL, LDL, Trigliserida Faal Ginjal : Asam Urat Darah, Ureum Darah, Creatinin Darah Diabetes : Glukosa Puasa, Glukosa 2 jam PP Urinalisa : Urin Lengkap

(belum diperbaiki sampe abis)PEMERIKSAAN FISIK (belum diperbaiki) Keadaan Umum : Kesadaran: Compos mentis Kesan sakit : Tampak sakit ringan Berat Badan: Tinggi Badan: IMT: Tanda vital : Tekanan Darah : 110/70mmHg Nadi : 64x/menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 18x/menit Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor cukup. Kepala : Normocephali, deformitas (-), warna hitam, distribusi rambut tersebar merata dan tidak mudah dicabut Muka : Malar rash (+) Mata : Edema palpebra(-/-), ptosis (-/-), sklera ikterik (-/-), conjunctiva anemis (-/-), pupil bulat, isokor, tepi regular (+/+), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), enoftalmus (-), eksolftalmus(-/-) Telinga : Normotia, simetris kanan-kiri, nyeri tarik (-/-), nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-), MAE lapang (+/+), serumen (+/+)minimal , sekret (-/-), hiperemis (-/-) Hidung : Normosepta,edema konka(-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-) Mulut : Oral ulcer (+), bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-), oral candidiasis (-), mukosa warna merah jambu, gigi caries (+), uvula letak tengah, arcus faring simetris, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, tenang, hiperemis (-) Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB dan Tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk (-), denyut a.carotis teraba

Thorax : Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris baik statis dan dinamisPalpasi : Vocal Fremitus simetris pada kedua hemithoraxPerkusi : Sonor pada kedua hemithorax, batas paru hepar pada ics VI linea Midclavicularis dextra dengan peranjakan (+) 2 jari pemeriksa, batas paru lambung pada ics VIII linea Axillaris anterior sinistra.Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal, ronchi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ics V 1 cm medial linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS III, IV, V linea sternalis dextra, batas jantung Kiri ICS V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, batas atas jantung pada ICS III linea sternalis sinistra.Auskultasi : Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen :Inspeksi : Datar, discoid lession (+), scar (-), spider navi (-), caput medusae (-)Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen, shifting dullnes (-)Auskultasi : BU (+) normal Ekstremitas : akral hangat (+), CRT < 2, Edema (-), terdapat pembengkakan sendi siku, karpometakarpal, metakarpofalangeal, interfalang bilateral dan sendi lutut, perabaan hangat (+), kemerahan (+), nyeri tekan (+), efusi sendi (-), bercak hiperpigmentasi (+), dan discoid lession pada ke empat ekstremitas.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (belum diubah)Tanggal 27 Mei 2012PEMERIKSAANHASILSATUANNILAI RUJUKAN

HEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositVER/HER/KHER/RDWVERHERKHERRDW 9,929,94,91353.99

7123,631.817.3g/dL%ribu/Ulribu/Uljuta/Ul

flpgg/dL%

11.7 - 15.533 - 455.0 - 10.0150 - 4403.80 5.20

80.0 100.026.0 34.032.0 36.011.5 14.5

KIMIA KLINIKFUNGSI GINJALUreum darahCreatinin darahAsam urat

77,40,852,3

mg/dLmg/dL

20 - 400.6 1.5

DIABETESGLUKOSA SEWAKTUGlukosa darah sewaktu

79

mg/dL

70 140

ElektrolitNatriumKaliumklorida1483,22111mmol/Lmmol/Lmmol/L135-147 3.1-5.195-108

KIMIA KLINIKFUNGSI HATISGOT SGPTProtein totalAlbuminGlobulin

4286,43,62,8

U/lU/l

0 340 40

URINALISISUrobilinogenProtein UrinBilirubinKeton Nitrit PHLeukosit Darah/HbGlukosa urinWarna Kejernihan0,2+21,020NegatifNegatif6,0NegatifNegatifNegatifYellow Clear

60 unitPositif 140,4Negatif < 20 unitEquivocal 20 60 unitPositif > 60

Anti ds DNANegatif 67,2Negatif : 0 200 IU/mLEquivocal : 201 300 IU/mLModerate positif: 301 800 IU/mLStrong positif : > 800 IU/mLNegatif 67,2Negatif 0 200 Ul/ml201 300 IU/mLModerate positif 301 800 IU/mLStrong positif >800 IU/mL

RADIOLOGIFoto Thorax

Foto Thorax PADeskripsi : CTR < 50 % Corakan bronchovaskular meningkat Infiltrat -/- Sudut sinus costofrenicus lancipKesan : Jantung dan paru dalam batas normal

Foto Rontgen Manus Deskripsi: Tampak gambaran tulang tulang manus bilateral yang porotik terutama di periartikular phalang dan metacarpal dan tulang tulang carpal Tampak subluksasi sendi metacarpophalangeal digiti II sinistra Tampak penyempitan sendi sendi carpo metacarpal, metacarpophalangean, PIP digiti 3,4,5 kanan dan kiri Jaringan lunak tenang

Foto Rontgen Genu

Deskripsi: Kedudukan tulang tulang sendi baik Tidak tampak fraktur dislokasi, destruksi, lesi litik maupun blastik Tampak osteosit di sisi medial condylus tibia Sendi femoro tibia menyempit dengan subchondral skelorisKesan : OA genu sinistra

RESUMEPerempuan, 18 tahun, datang dengan keluhan nyeri seluruh sendi yang dirasakan semakin memberat sejak 2 bulan SMRS. Keluhan in idisertai nyeri sendi pada sendi-sendi lutut terutama ketika pasien bangun tidur, tungkai dan tangannya terasa kaku. Kaku sendi berlangsung kira-kira 10 menit. Nyeri sendi disertai dengan bengkak, pasien tidak dapat meluruskan kedua tungkainya. Terdapat bunyi di sendi saat tangan dan lutut pasien digerakkan. Nyeri terasa setiap saat seperti kemeng dan tidak membaik ketika istirahat. Nyeri sendi tersebut sangat mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Pasien juga mengeluh adanya bercak merah di pipi kanan dan kiri, tangan, kaki, dan perut. Lama kelamaan bercak menghitam, kasar dan mengelupas. Bercak semakin merah jika terpapar sinar matahari. Adanya sariawan pada mulut pasien dan sering hilang timbul sejak 6 bulan SMRS.Keluhan lain terdapat mual dan muntah, nafsu makan pasien berkurang, berat badan turun 5 kg 1 bulan terakhir ini, nyeri uluhati, lemas (+), dan rambut tontok (+).Pada pemeriksaan fisik, didapatkan indeks masa tubuh yang kurang, yaitu 14,57. Adanya malar rash pada muka dan ditemukan oral ulcer pada mulut. Ditemukan adanya discoid lession pada ke empat ekstremitas dan abdomen. Pada pemeriksaan sendi, terdapat bengkak pada sendi lutu dan jari-jari tangan disertai adanya kemerahan dan nyeri tekan.Pada pemeriksaan penunjang, dari pemeriksaan darah perifer lengkap didapatkan anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Pada pemeriksaan fungsi ginjal, didapatkan peningkatan ureum. Dari hasil pemeriksaan fungsi hati, didapatkan SGOT yang meningkat. Untuk penanda dari imunologi-nya, didapatkan ANA (+), anti ds-DNA (-). Pada pemeriksaan foto thorax, jantung dan paru dalam batas normal. Dari pemeriksaan foto manus, didapatkan gambaran tulang tulang manus bilateral yang porotik terutama di periartikular phalang dan metacarpal dan tulang tulang carpal, adanya subluksasi sendi metacarpophalangeal digiti II sinistra, dan penyempitan sendi sendi carpo metacarpal, metacarpophalangean, PIP digiti 3,4,5 kanan dan kiri. Pada pemeriksaan foto genu, didapatkan kesan OA genu sinistra.

DIAGNOSIS Systemic Lupus Eritematosus dengan keterlibatan mukokutan, mukoskeletal, dan hematologi Dispepsia ec intake kurang

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa Hindari stres dan trauma fisik Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00 Hindari aktivitas yang berlebihan Penggunaan sunblock dan memakai pakaian tertutup Diet biasa 2100 kkal/hari Vitamin E 75 IU Medikamentosa IVFD RL 500cc/6 jam Klorokuin 150 mg per hari Methylprednisolon 2 x 125 mg iv bolus pelan (saat masuk) Methylprednisolon 2 x 16 mg Prednison 40 mg per hari Azatriopin 2 x 50 mg Cavit D3 3 x 1 tablet Omeprazole 2 x 20 mg iv Domperidon 3 x 10 mg

PROGNOSISad vitam: bonamad fungtionam : dubia ad bonamad sanationam : dubia ad malam

PEMERIKSAAN ANJURAN Hematologi : Darah Lengkap Kolesterol : Total, HDL, LDL, Trigliserida Faal Ginjal : Asam Urat Darah, Ureum Darah, Creatinin Darah Diabetes : Glukosa Puasa, Glukosa 2 jam PP Urinalisa : Urin Lengkap

BAB IIIANALISA KASUS1. Sering Kencing

2. Kesemutan3. Anak kedua abortus4. GTT meningkat5. HbA1c meningkat6. USG polihidroamnion7. Diagnosa8. Pemeriksaan anjuran penjelasan9. Tatalaksana alasan

35