ilustrasi kasus referat

8/18/2019 ilustrasi kasus referat

1/9

BAB III

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ms. N

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 16 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Perum, Tangerang

Agama : Islam

No. ekam Me!is : "#$K %%%%&'%1&%

II. ANAMNESA

Anamnesis !ilakukan !engan autoanamnesis !an alloanamnesis !engan i(u

pasien !i uang )isioterapi "iloam $* pa!a tanggal +' Agustus +%1.

Tanggal masuk " : +% Juli +%1

Keluhan Utama : lemas pa!a ke!ua tunggal sejak - 1 (ulan smrs.

ia/at Pen/akit "ekarang:

Pasien !atang !engan keluhan ke!ua tungkai kaki lemas sejak - 1 (ulan

smrs. Aaln/a pasien merasa pegal pa!a punggung, /aitu sekitar (ulan Juni.

Menurut pasien rasa pegal terse(ut !irasakan terus menerus tetapi

intensitasn/a ti!ak sampai menganggu akti0itas. Pegal pa!a punggung

terse(ut !irasakan pa!a (agian tengah punggung !an terka!ang !i(agian

samping punggung. Menurut pasien ti!ak a!a /ang memperingan ataumemper(uruk kea!aann/a terse(ut. Pasien kemu!ian (ero(at ke !okter

umum untuk keluhan pegal punggungn/a terse(ut !an su!ah !i(eri o(at

tetapi rasa pegal terse(ut ti!ak hilang.

"etelah - + minggu setelah keluhan pegal pa!a punggung terse(ut, pasien

ti(ati(a terjatuh ketika se!ang (erjalan. Menurut pasien ke!ua tungkai

kakin/a ti(ati(a terasa lemas sehingga pasien ti!ak kuat untuk (er!iri.

"etelah terjatuh pasien masih !apat (e!iri kem(ali tetapi sam(il !i(antu.

Kemu!ian menurut pasien ia (ero(at ke !okter umum !an !i(erikan 0itamin

sara2. asa lemas pa!a ke!ua tungkai masih terasa tetapi pasien masih !apat


2/9

(erjalan perlahanlahan !an (erakti0itas, han/a menurut pasien (agian lutut hingga telapak

kakin/a mulai terasa se!ikit (aal.

Kemu!ian 1 minggu setelah keja!ian itu, pasien jatuh untuk ke!ua kalin/a ketika se!ang

(erjalan ke kamar man!i. Menurut i(u pasien jatuh ke!ua kali ini le(ih parah kea!aann/a

!i(an!ingkan /ang pertama. Pasien ti!ak !apat (angun untuk (er!iri. Menurut pasien rasa lemas

pa!a ke!ua tungkain/a semakin terasa !an pasien mulai merasa (aal !ari pinggang hingga ke

tungkai (aah. Menurut i(u pasien, 1 minggu se(elum pasien jatuh, i(u pasien memperhatikan

(aha pun!ak pasien terlihat miring ke kanan ketika pasien (erjalan. Kemu!ian pasien !i(aa ke

I34 sam(il !ipapah !an !iraat oleh !okter spesialis sara2. Pasien lalu !iminta untuk melakukan

2oto MI tulang (elakang !an !ikonsulkan ke !okter (e!ah ortope!i.

ia/at Pen/akit 4ahulu:

Menurut pasien ti!ak a!a ria/at (atuk lama, !emam, !an penurunan (erat (a!an. "akit kepala,

pusing, !an ria/at trauma !isangkal pasien.

ia/at Pen/akit Keluarga:

Menurut pasien ti!ak a!a anggota keluarga pasien /ang mengalami gejala /ang serupa. Ti!ak a!a

pen/akit turunan !ari keluarga /ang signi2ikan.

ia/at Pengo(atan

Pasien mengaku su!ah (ero(at untuk keluhann/a ini selama 1 (ulan terakhir ke !okter umum,

tetapi keluhan /ang !irasakan menetap !an ti!ak mem(aik. Menurut ria/at perjalanan pern/akit

/ang !i5eritakan, kea!aan pasien menja!i (ertam(ah (uruh. Menurut i(u pasien, !okter han/a

mem(erikan 0itamin sara2 !an o(at anti n/eri. Pasien juga su!ah (ero(at untuk T paru !an su!ah

minum 7AT se5ara rutin.

7(at /ang su!ah !ikonsumsi se(elum masuk ke ":

• "treptomisin 1gr 181

• IN# 9%%mg 181

• ima5tame 6%%mg 181

• tham(utol %%mg +81

• P/rami;i!e %%mg 981

2


3/9

• Peha!o8in )orte 1 ta( 181

• Meth/l5o(alamin %%mg 981

• % mm#g

Na!i : >>8=mnt

"uhu : 96.°<

Perna2asan : 1'8=mnt

Tinggi a!an : 169 5merat a!an : 1%9 kg

MI : 9>,> ?o(ese@

• Kepala !an $eher : !alam (atas normal

• Mata

− Konjungti0a anemis ?=@

− Pupil isokor +mm=+mm

− e2leks 5aha/a !irek=in!irek ?=@

• Thora8 : !alam (atas normal

• A(!omen : !alam (atas normal

• Punggung :

LOOK

− Postur : k/phosis

− 3i((us :

− $uka operasi :

− $uka :

− A(ses :

FEEL

− N/eri tekan :

− Temperatur : a2e(rile

3


4/9

MOVE

− ange o2 Mo0ement : Ter(atas karena n/eri pa!a punggung /ang

!irasakan

"TATU" NU7$73I"

1.) MOTORIK

• Inspeksi:

• Palpasi: Tonus

• Kekuatan Motorik:

• e2leks )isiologis:

• e2leks Patologis:

4

Eutrofi utro2i

Eutrofi utro2i

Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

5555

3333 9999

Knn Kiri

Bi!"#s + +

Tri!"#s + +

KPR + +

APR + +Kn

n

Kiri

B$ins%i

&'((o!%

O##"n'"im

or(on

S!'ff"r

Rosso*imo


5/9

+.) SENSORIK

kstrimitas superior !e8tra !an sinistra : !alam (atas normal

kstrimitas in2erior !e8tra !an sinistra : parahipestesi setinggi TB

I,. PEMERIKSAAN PENUN-AN

a@


6/9

(@ )oto ontgen Thora8 AP=PA !ilakukan pa!a tanggal +% Juli +%1.

Ke!ua "inus 5ostophreni5us !an !ia2ragma normal


7/9

*Kesan:

Destruksi corpus-lamina-pedikel bilateral Th4-7 dengan fraktur

kompresi corpus vertebra Th5 disertai infiltrat paravertebra

men!angkat kontras !ang menon"ol ke anterior setinggi T#4-Th$

dan posterior setinggi Th4-Th7 mengakibatkan penekanan terhadap

thoracal sac%medulla spinalis dan struktur radis di dalamn!a

selan"utn!a tampak m!elopati pada medulla spinalis setinggi Th5&

'esi destruktif corpus Th( dan lamina-pedikel bilateral Th((-()

disertai abses pedikel kiri Th((& ugestif pond!litis T+

Tidak tampak herniasi discus intervertebralis&


8/9

DIANOSIS

"pon!ilitis Tu(erkulosis Torakal post 4ekompresi "ta(ilisasi Posterior

,. TATA LAKSANA

• 7perasi: 4e(ri!ement 4ekompresi Posterior "ta(ilisasi

ingkasan $aporan 7perasi:

4itemukan tulang TTB rapuh !an ter!apat jaringan 2i(rotik.

4ilakukan !e(ri!ement, T laminektomi kemu!ian 2usi !engan pe!i5le s5re

pa!a T9T& H T6T> 5rosslink T.

"pesimen !ari gi(us pa!a T !iperoleh !an !ikirim ke patologi anatomi untuk

!iperiksa.

)oto ontgen *erte(ra Thora5alis


9/9

4ilakukan pa!a tanggal %& Agustus +%1, setelah !ilakukan tin!akan operati2.

Kon(isi #ost S#on(i*itis TB& T5T2 t'or!*

− Telah terpasang 2iksasi interna pa!a 0erte(ra Th9ThB !engan ke!u!ukan

(aik.

− Ti!ak tampak spon!ilolisthesis.

− Ti!ak tampak spur prominent

− "ela !is5us inter0erte(ralis ti!ak mele(ar.

ilustrasi kasus referat

Documents

Transcript of ilustrasi kasus referat