HNP Ec Cauda Equina Syndrom
-
Upload
asty-selevani -
Category
Documents
-
view
48 -
download
1
description
Transcript of HNP Ec Cauda Equina Syndrom
HNP ec Cauda Equina Syndrome
Nama: Asty Selevani
Nim: 112014324
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.M
Umur : 55 tahun
Alamat : KP Pancorn Mas No 23 RT 01/06 Pancoran
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Dirawat di ruang : -
Tanggal kontrol Poli : 16 September 2015
ANAMNESIS Keluhan utama
Baal pada kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS
Riwayat penyakit Sekarang
Pasien datang kepoli dengan keluhan merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Terutama rasa baal dirasakan di kaki kanan. Pasien mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Awalnya yang dirasakan yaitu rasa kebas dan kesemutan yang menjalar terutama ke kaki kanan.
Pasien juga mengeluhkan nyeri di pinggang terutama dari daerah bokong sebelah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Keluhan lain seperti demam, mual, muntah disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.
Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma. Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan.
Hipertensi (-), DM (-), alergi (-)
Anamnesa
PEMERIKSAAN FISIK Status presens
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 = 15
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36.4° C
Kepala : Normosefali, simetris
Wajah : Simetris kanan dan kiri
Mata : Pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Paru : Suara dasar: vesikuler, wheezing -/- , ronkhi -/-
Jantung : BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Perut : Supel, BU (+) normal, tidak teraba pembesaran hepar atau lien
Kelamin : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
Status Psikikus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Wajar
Tingkah laku : Wajar
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
Status Neurologikus
Kepala
Bentuk : Normosefali
Nyeri tekan : (-)
Simetris : (+)
Pulsasi : (-)
Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : (-)
Kanan Kiri
N I. (Olfaktorius)
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan bahan Normosmia Normosmia
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan 1/60 (bedsite) 1/60 (bedsite)
Lapangan penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Kelopak mata Normal Normal
Pergerakan bola mata
Superior Normal Normal
Medial Normal Normal
Inferior Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
PupilBesar pupilBentuk pupil
4mmIsokor
4mmIsokor
Reflex Cahaya Langsung (+) (+)
Reflex Cahaya tidak Lansung (+) (+)
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata( kebawah-dalam )
(+) (+)
Strabismus (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Orthoforia Orthoforia
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri
Menutup mata (+) bisa menahan kekuatan pemeriksa
(+) bisa menahan kekuatan pemeriksa
Memperlihatkan gigi (+) simetris kanan-kiri (+) simetris kanan-kiri
Menggembungkan pipi (+) kekuatan otot simetris kanan-kiri
(+) kekuatan otot simetris kanan-kiri
Perasaan lidah bagian 2/3 depan
Normal Normal
NVIII. (Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)Perasaan bagian lidah belakang
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukanPharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukanSengau (-) (-)Tersedak (-) (-)N X. (Vagus)Arcus pharynx Simetris Simetris Bicara (+) (+)Menelan Normal Normal N XI. (Asesorius)Mengangkat bahu Normal Normal Memalingkan kepala Normal Normal N XII. (Hypoglossus)Pergerakan lidah Normal Normal Tremor lidah (-) (-)Artikulasi Normal Normal
A. Badan dan Anggota Gerak1. Badan Motorik
Respirasi : Spontan, torakoabdominal Duduk : Bisa duduk Bentuk Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai Pergerakan Kolumna Vertebralis : Tidak dinilai
Kanan Kiri
Taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas
Refleks Kulit perut atas : Tidak dilakukanKulit perut bawah : Tidak dilakukanKulit perut tengah : Tidak dilakukanKremaster : Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5555 5555
Tonus + +
Atrofi - -
Kanan KiriTaktil Tidak dilakukan Tidak dilakukanNyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukanTermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukanLokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Hoffman-Trommer - -
Anggota Gerak Atas Motorik
Sensorik
Refleks
Kanan Kiri Pergerakan + +Kekuatan 3+3+33 4444Tonus + +Atrofi - -
Kanan KiriTaktil Tidak dilakukan Tidak dilakukanNyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukanTermi Tidak dilakukan Tidak dilakukanDiskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukanLokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kanan Kiri
Patella + ++Achilles - -Babinski - -Chaddock - -Schaffer - -Oppenheim - -
Anggota Gerak Bawah Motorik Refleks
Sensorik
PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat. Tahun 2014
RINGKASAN Subjektif
Seorang perempuan, 55 tahun datang ke Poli dengan keluhan merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS. Baal dirasa terutama pada kaki kanan. Pasien mengatakan saat menapak kaki tidak terasa menapak di lantai. Pasien juga mengeluhkan nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang. Pasien juga merasa kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan sehari-hari melakukan kegiatan ibu rumah tangga sendiri seperti mencuci, menyapu, mengepel, dan mengangkat beban berat.
Pasien mengatakan bahwa dia tidak mempunyai riwayat terjatuh, ataupun trauma. Pada tahun 2014 pasien mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi, dan DM disangkal. Riwayat penyakit keluarga hipertensi (-), DM (-), alergi (-), stroke (-), kanker (-)
RINGKASAN
Objektif
Pasien datang dengan kesadaran Compos Mentis, GCS 15. Tekanan darah 150/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu 36.4° C. Pemeriksaan saraf cranial tidak ada kelainan. Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada patella kanan, dan refleks fisologis negatif pada achilles kanan. Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5) bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333+3+), kekuatan pada tungkai kaki kiri (4). Tidak ada gerakan-gerakan abnormal. Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun 2014 sukar dinilai
DIAGNOSIS Klinik : Nyeri radikular asimetris,
areflexia patella dextra, areflexia achilles dextra dan LBP
Topic : Serabut saraf cauda equina Patologi : Kompresi radiks ec HNP Ethiologic : Cedera serabut saraf cauda equinaRENCANA AWAL Masalah : Nyeri neuropatik
Assessment : HNP et causa cauda equina
Rencana Diagnosa : Anjuran pemeriksaan Foto Lumbal Sacral AP/Lat atau MRI
PENATALAKSANAAN
Non medika mentosa
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, kemungkinan penyebab, rancana diagnosa selanjutnya dan pilihan terapi
Fisioterapi
Edukasi pemakaian korset lumbal
Medika mentosa
Pregabalin 50m mg 1x1
Paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/ Amitriptilin 5mg
PROGNOSIS Ad Vitam : bonam
Ad Fungtionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
X. FOLLOW UP : -
TINJAUAN PUSTAKA
Perbedaan UMN dan LMN
Anatomi Kolumna Vertebra dan Medulla Spinalis
NYERI PUNGGUNG BAWAH (NPB)
Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah: nyeri lokal/radikuler atau keduanya.
Nyeri yang dirasakan sepanjang tungkai melewati lutut, bisa sampai ke hujung kaki disebut iskialgia.
Penyebab:kelainan muskuloskeletal, sistem saraf, vaskuler, viseral dan psikogenik.
90% : Nyeri pinggang mekanik (mechanical low back pain) yaitu muscle strain atau nyeri pinggang sekunder akibat trauma atau deformitas misalnya hernia nukleus propulsus (HNP).
10% : keluhan sistemik
Etiologi
Penyebab mekanik non spesifik dapat berupa lumbar strain/sprain, lumbago, sindrom sendi faset, sindrom sakroiliaka, disfungsi segmental, disfungsi somatik, ligamen strain, dan sindrom myofasial
Faktor Risiko Indeks Massa Tubuh Pekerjaan dan Aktivitas Fisik Merokok Riwayat Cedera Pinggang Bawah
Pendekatan DiagnosisAnamnesisRed flagsAge Histori Symptoms FindingsPresentation under 20 years
Onset over 55 years
Violent trauma
Past history of cancer
Systemic steroid use
Drug abuse
HIV
Constant, progressive, non-mechanical pain.
Neurological symptoms
Sistemically unwell
Weight loss
Thoracic pain
Persisting severe restriction of lumbar flexion.
Neurological signs
Structural deformity
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Perkusi dan palpasi Pemeriksaan sensorik Pemeriksaan reflex Pemriksaan rentang gerakan Pemeriksaan deficit neurologis Radikulopati Gait
Pemeriksaan neurologi yang berhubungan dengan kompresi radiks
Nerve root
Weakness Altered sensation Altered reflexes
L2 Iliopsoas Anterior thigh, groin
None
L3 Quadriceps Anterior and lateral thigh
Patellar
L4 Quadriceps, ankle dorsiflexion (hell-walking)
Medial ankle and foot
Patellar
L5 Great-toe dorsiflexion Dorsum of foot NoneS1 Ankle plantar flexion (toe-
walking)Lateral plantar foot Achilles
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah Laboratorium : LED, CRP, darah lengkap, urin
lengkap Radiologis : foto polos, mielo-CT, CT-scan, dan MRI Mielografi umumnya dilakukan untuk pemeriksaan
praoperasi, seringkali digabungkan dengan CT-Scan. MRI memiliki sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis HNP.
Scitica atau Sindrom Kompresi Radiks Lainnya
iritasi radiks berupa sensasi nyeri yang tajam atau seperti terbakar menjalar ke bagian posterior atau lateral dari tungkai biasanya hingga ke kaki. Sciatica paling sering dijumpai pada herniasi discus lumbal, sindrom cauda equina, dan stenosis spinal.
Herniasi Diskus
Herniasi discus symptomatis terjadi pada level L4/5 dan L5/1. Pemeriksaan yang detail dilakukan untuk menilai adanya disfungsi radiks saraf dan keparahannya.
Stenosis Spinal
Umur > 60 tahun :radiologi berupa stenosis canalis lumbalis, meskipun tanpa gejala nyeri pinggang
Patomekanisme nyeri punggung bawah
NPB Mekanik Herniasi atau
Prolapsus Diskus Intervertebralis
Stenosis Kanalis Spinal Spondilolistesis Fraktur
NPB non Mekanik Ankylosing
Spondylitis Keganasan Infeksi
Trauma Medulla Spinalis Berdasarkan Impairment scale
Grade Tipe Gangguan medula spinalis ASIA/IMSOP
A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik S4-5
B Inkomplit Fungsi sensorik masih baik tapi motorik terganggu sampai segmen sakral S4-S5
C Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih punya kekuatan < 3
D Inkomplit Fungsi motorik terganggu dibawah level tapi otot-otot utama masih punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi sensorik dan motorik normal
Jenis-jenis sindroma Medulla Spinalis
Sindroma Kausa Utama Gejala dan Tanda KlinisHemicord (Brown Sequard syndrome)
Trauma tembus, kompresi ekstrinsik
Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan LMN setinggi lesi dan LMN setinggi lesi.
Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu) kontralateral
Gangguan proprioseptif (raba dan tekan) ipsilateral
Sindroma Spinalis Anterior
Cedera yang menyebabkan HNP pada T4-6
Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi Dapat disertai disosiasi sensibilitas Gangguan eksteroseptif, proprioseptif normal Disfungsi sfingter
Sindroma Spinalis Sentral Servical
Hematomielia, traua spinal (fleksi-ekstensi)
Paresis lengan > tungkai Gangguan sensorik bervariasi
(disetesia/hiperestesia) di ujung distal lengan Disosiasi sensibilitas Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Sindroma Spinalis Posterior
Trauma, infark arteri spinalis posterior
Paresis ringan Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)
pada punggung, leher, dan bokong Gangguan proprioseprif bilateral
Sindroma konus medularis
Trauma lower sacral cord
Gangguan motoric ringan, simetris, tidak ada atrofi
Gangguan sensorik saddle anesthesia, muncul lebih awal, bilateral, ada disosiasi sensibilitas
Nyeri jarang, relative ringan, simetris, bilateral pada daerah perineum dan paha
Reflex Achilles (-), reflex patella (+) Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat Reflex bulbocavernosus dan anal (-) Gangguan ereksi dan ejakulasi
Sindroma Cauda Equina
Cedera akar saraf lumbosacral
Gangguan motoric sedang sampai berat, asimetris, dan atrofi (+)
Gangguan sensibilitas saddle anesthesia, asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi sensibilitas (-)
Nyeri menonjol, hebat, timbul dini, radicular, asimetris
Gangguan reflex bervariasi Gangguan sfingter timbul lambat, jarang
berat, reflex jarang terganggu, disfungsi seksual jarang
Rekomendasi pengobatan NPB
NPB akut
(< 4 minggu)
NPB Subakut/Kronis (>4 minggu)
Self care:
Saran untuk tetap aktif
Aplikasi panas superfisial
+
+
+
+Terapi Farmakologis
Asetaminofen
OAINS
Relaksan otot
Antidepresan
Benzodiazepin
Tramadol dan opioid
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Terapi non Farmakologis
Manipulasi spinal
Latihan
Pijat
Akupuntur
Yoga
Cognitive behavioral therapy
Relaksasi progresif
Rehabilitasi multidisiplin intensif
+
+
+
+
+
+
+
++
Pembahasan
Perempuan 55 tahun merasa baal di kedua kaki kurang lebih sejak 1 tahun SMRS.
Baal dirasa terutama pada kaki kanan, kaki tidak terasa menapak di lantai.
Nyeri di bokong terutama di bokong daerah kanan yang menjalar hingga ke kaki kanan.
Rasa nyeri dirasa paling hebat saat berdiri. Dengan posisi tidur nyeri dirasakan sedikit berkurang.
Disertai kebas dan kesemutan yang menjalar hingga ke kaki kanan.
Keluhan BAB dan BAK dbn. Pekerjaan sehari-hari menyelesaikan pekerjaan IRT.
riwayat terjatuh/trauma (-). 2014 mulai merasakan nyeri di pinggang dan pasien ke
pengobatan alternatif tetapi tidak ada perbaikan. RPD Hipertensi, dan DM disangkal. RPK hipertensi (-), DM
(-), alergi (-),stroke (-), kanker (-)
Keluhan nyeri pinggang ini mungkin disebabkan oleh HNP atau keluarnya nukleus pulposus dari discus sehingga menekan medula spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radiks spinalis. Gejala ini sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Hal ini harus dibuktikan dengan lebih tepat dengan pemeriksaan MRI. Keluhan lain adalah merasa kesemutan yang mungkin disebakan karena proses kronis, diduga adanya kompresi medula spinalis pada daerah lumbal.
PF : kesadaran Compos Mentis, GCS 15. TD 150/80 mmHg, HR 80 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36.4° C.
Pemeriksaan saraf cranial tidak ada kelainan. Pemeriksaan refleks fisiologis menurun pada patella
kanan, dan refleks fisologis negatif pada achilles kanan. Pemeriksaan refleks patologis (-). Kekuatan tangan (5) bilateral, dan kekuatan tungkai kaki kanan menurun (333+3+), kekuatan pada tungkai kaki kiri (4). Tidak ada gerakan-gerakan abnormal.
Hasil X-Foto Lumbo sacral AP/Lat Tahun 2014 sukar dinilai
Nyeri punggung bawah pasien sudah termasuk red flags
Dengan kondisi pasien untuk mengurangi gejala diberi obat Pregabalin 50 mg 1x1 racikan paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/
amitriptilin 5mg. obat hanya untuk mengurangi gejala nyeri dan pilihan
terbaik untuk saat ini adalah melakukan pemeriksaan MRI untuk menentukan perlu operasi atau tidak.
Sekiranya pasien mau mengurangi nyeri sebelum bersedia menjalani operasi, pasien disarankan untuk memakai korset lumbal. Aktivitas fisik yang berat juga harus dikurangi
Terimakasih