21

LAPORAN KASUS SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN SERVIKAL SINDROM

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Sn

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Pekerjaan : Pensiunan PNS (Pensiunan bidan Puskesmas Sayung-Demak)

Alamat :Perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik,

Semarang

Rujukan : Poli Saraf

No CM : C381924

B. ANAMNESIS

Autoanamnesis tanggal 24 Oktober 2012

Keluhan Utama : Nyeri tengkuk menjalar ke bahu kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : ± 5 tahun yang lalu.

Lokasi : daerah leher/ tengkuk, bahu kiri, telapak tangan kiri

Kualitas : nyeri “kemeng”, kaku dan ”nyengkal” seperti ditimpa

Kuantitas : sebagian kecil AKS dibantu suami, yang lain mandiri meski terganggu

rasa sakit

Kronologis :

Kira-kira 5 tahun yang lalu penderita mengeluh nyeri leher yang terlokalisir pada

bagian tengkuk. Nyeri bersifat terus menerus, berdenyut, terasa seperti tertekan, tidak

memberat saat penderita bersin, batuk, mengejan. Nyeri bertambah bila posisi kepala

menunduk dan menoleh ke kiri. Karena keluhan ini penderita memeriksakan diri ke

praktek Dokter Spesialis Saraf dan diberi obat untuk menghilangkan nyerinya serta

disarankan foto rontgen bagian leher. Dijelaskan bahwa dari hasil foto leher tersebut

terdapat penyempitan pada sendi tulang leher dan kemungkinan ada saraf leher yang

terjepit. Kemudian penderita disarankan juga untuk menjalankan fisioterapi dan latihan,

22

namun penderita belum sempat menjalaninya karena alasan waktu. Nyeri tengkuk

berkurang bila penderita minum obat.

Selain minum obat penderita menjalani pengobatan alternatif dengan pijat refleksi.

Sudah sekitar tiga bulan penderita menjalani pengobatan alternatif, namun belum ada

hasil yang nyata dan penderitapun sudah bosan minum obat, akhirnya penderita tidak

mau berobat lagi, walaupun tengkuk masih terasa “kemeng”.

Satu minggu sebelum penderita datang ke poliklinik saraf atau 4 tahun kemudian

semenjak sakit yang pertama kali, ketika penderita bangun pagi penderita mengeluh

nyeri bagian leher sebelah kiri bertambah berat, dijalarkan ke bahu kiri dan sepanjang

lengan kiri serta rasa kesemutan dan kebas terutama pada bagian jari telunjuk kiri. Nyeri

dirasakan “nyengkal” seperti tertimpa barang dan bertambah berat apabila posisi bahu

diturunkan dan kepala ditundukan ke bawah, sehingga ketika penderita mengenakan

dan mengancingkan baju dengan posisi kepala menunduk, terutama ketika sedang

memakai BH penderita merasa kesulitan dan harus dibantu suami. Nyeri bersifat terus

menerus dan berdenyut tidak berkurang dengan istirahat maupun dipijat. Karena

intensitas nyerinya, penderita tidak bebas untuk menggerakan lehernya dan sangat

mengganggu aktivitas sehari-hari terutama memasak, tidak bisa mengikuti kegiatan

sosial seperti pengajian karena nyerinya, termasuk ketika berhubungan intim dengan

suami. Sehingga selama sakit ini hubungan suami istri jarang dilakukan. Buang air besar

dan air kecil tidak ada masalah. Karena kondisi ini dirasakan tidak nyaman, penderita

memeriksakan diri ke poliklinik Saraf RSUP dr. Kariadi dan disarankan untuk dilakukan

pemeriksaan laboratorium, rontgen tulang leher ulang serta perekaman otot dan saraf

tepi.

Riwayat Penyakit dahulu

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), stroke (-).

- Riwayat trauma leher / bahu (-).

- Riwayat sakit batuk-batuk lama (-).

- Riwayat pemasangan alat KB inplant.

- Riwayat pekerjaan sebagai bidan di Puskesmas, sering menolong persalinan.

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

23

Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari

mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang

mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh

waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00.

Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan

menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari,

sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi kepala agak menengadah ke atas

menatap layar televisi.

Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas

Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja.

Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,-

Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan sebagai teknisi di

Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-.

Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan,

Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya

masih balita.

Biaya pengobatan ditanggung ASKES.

Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 24 Oktober 2012 di Poliklinik Neurologi, jam 10.30 WIB

Keadaan umum : Baik.

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital : TD: 130/85 mmHg N: 84 x/ mnt. RR: 16 x/ mnt. t : 36,5° C.

VAS : 5

BMI : BB: 59 kg ; TB: 160 cm , BMI=22,26

Kesan : Normoweight

GCS : E4 M6 V5 = 15.

Mata : Pupil bulat, isokor 3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / +

Leher : Kaku kuduk (-).

Nervi Craniales : dalam batas normal.

24

Status Internus :

Thoraks :

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal

(-), Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri, Ictus cordis tak melebar, tak kuat angkat

Perkusi : Sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : Cor : BJ I dan II reguler, murmur (-)

Pulmo : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus menurun

Status Neurologis :

Motorik Superior Inferior

Gerak + / + + / +

Kekuatan 5-5-5-5-5/5-5-5-5-5 5-5-5-5-5-5 / 5-5-5-5-5

ROM (Aktif) dbn / dbn dbn / dbn

Tonus N / N N / N

Trofi eutrofi/eutrofi eutrofi / eutrofi

Refleks Fisiologis + / + + / +

Refleks Patologis - / - - / -

Sensibilitas : Hipestesi sesuai dermatom C-6, C-7 kiri

Vegetatif : dalam batas normal

Status lokalis:

Leher dan Bahu Kanan Kiri

Deformitas (-) (-)

Trofi (-) (-)

Tanda radang (-) (-)

Nyeri tekan (-) (+) regio m.trapezius

25

Spasme (-) (+) m.trapezius

Nyeri saat gerak (-) (+) saat fleksi cervikal

Appley scratch test (-) (-)

Appley scratch test bawah (-) (-)

ROM aktif(Leher) Nyeri gerak

Laterofleksi: F : 40o 0 40o -/-

Ekstensi / Fleksi: S : 50o 0 35o (↓) -/+

Rotasi : R : 50o 0 50o -/-

ROM aktif(Shoulder)

Abduksi-adduksi: F : 170o 0 45o -/-

Ekstensi / Fleksi: S : 60o 0 180o -/-

Rotasi ekso-endo: R : 90o 0 90o -/-

Tes Provokasi

Lhermitte : (+)

Spurling : (+)

Valsava : (-)

Nafziger : (-)

Distraksi : (+)

Kanan Kiri

Tinel : (-) (-)

Phalen : (-) (-)

Prayer : (-) (-)

26

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 24 Oktober 2012

Hb : 13,5gr% Ht : 39,7% Leukosit : 5.800/mmk Trombosit : 257.000/mmk GD I : 97 mg/dL GD II : 126 mg/dL Albumin : 4,3 gr/gL Ureum : 19 mg/dL Creatinin : 1,2 mg/dL Asam urat : 5,9 mg/dL

Cholesterol : 209 mg/dL Trigliserid : 215 mg/dL HDL : 46 mg/dL LDL : 125 mg/dL SGOT : 30 U/L SGPT : 51 U/L Natrium : 138 mmol/L Kalium : 3,7 mmol/L Chlorida : 100 mmol/L Calsium : 2,31 mmol/L Magnesium : 1,01 mmol/L

X foto servikal AP/lateral/oblique

Tanggal 24 Oktober 2012

- Struktur tulang baik

- Kurvatura tampak lurus, tak tampak listhesis

27

- Tampak multiple osteofit pada aspek lateral korpus VC.5-6, aspek anterior korpus

VC.5-6, dan aspek posterior korpus VC.4-7

- Tampak penyempitan discus intervertebralis VC.5-6, penyempitan foramen VC.4-5,

5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri

- Prosessus transversus, prosessus spinosus dan pedikle baik

- Tampak ligamentum nuchae pada posterior region colli

- Tampak kalsifikasi trachea

- Retrotrakeal dan retrofaringeal space tak tampak

- Kesan :

Spondilosis servikalis disertai penyempitan discus intervertebralis VC.5-6,

penyempitan foramen VC.4-5, 5-6 kanan dan penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-

V.Th.1 kiri.

28

Pemeriksaan EMG

Tanggal 24 Oktober 2012

29

30

Kesan:

Hantaran saraf:

Motorik:

Distal latency, amplitudo, MCV: n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn.

Sensorik:

Peak latency, amplitudo, SCV: n. medianus D/S, n. ulnaris D/S dbn.

F-responses: latency n. medianus D/S, n.ulnaris D/S dbn

Kesimpulan:

Gambaran elektroneurografi:

- Hantaran saraf n. medianus kanan-kiri, n. ulnaris kanan-kiri dalam batas normal.

- Saat ini belum mendukung gambaran cervikal radikulopati kanan maupun kiri, CTS

kanan maupun kiri.

31

E. ASSESMENT

1. DK : Nyeri leher dijalarkan ke bahu dan telapak tangan kiri (t.u jari telunjuk kiri)

Keterbatasan ROM leher

Hipestesia dermatom C6, C7 kiri

DT : Suspek radiks nn. Spinalis C6, C7

DE : - Penyempitan foramen VC.6-7, VC.7-V.Th.1 kiri

- Cervical spondylosis without myelopathy

2. Penurunan kualitas & kuantitas hubungan suami istri

F. TERAPI

a. Medikamentosa

- Natrium diklofenac 2 x 50 mg, p.o

- Diazepam 2 x 2mg, p.o

- Methycobaltamin 3 x 500 µg, p.o

- Ranitidin 2 x 150 mg, p.o

b. Rehabilitasi Medik

G. PROGRAM REHABILITASI MEDIK:

1. Fisioterapi

Assesment:

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari

telunjuk kiri terasa kebas/ tebal.

- Keterbatasan ROM leher fleksi

Program:

- MWD dan TENS servikal 4x, kemudian evaluasi

- Streching otot-otot servikal

- Home program (senam leher)

2. Okupasi terapi

Assesment:

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik

32

- Nyeri yang menjalar dari tengkuk ke bahu kiri dan telapak tangan kiri terutama jari

telunjuk kiri

- Nyeri bertambah saat penderita menurunkan bahu lebih rendah dan menundukan

kepala ke bawah

- Keterbatasan ROM leher fleksi

Program:

- Proper body mechanic leher

- Peningkatan ROM leher dengan aktivitas

3. Orthotik Prostetik

Assesment:

- Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

Program:

- Saat ini tidak ada program.

4.Sosial Medik

Assesment:

Pasien seorang pensiunan Bidan Puskesmas Sayung-Demak, aktivitas saat ini sehari-hari

mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah terutama memasak. Kadang-kadang

mengasuh cucu. Sehari-hari pekerjaan tersebut dibantu oleh seorang pembantu paruh

waktu dari jam 06.00 sampai jam 17.00.

Kegiatan rutin yang dilakukan penderita di rumah untuk kesenangan adalah dengan

menonton video film-film Korea dari jam 08.00 sampai jam 22.00 hampir setiap hari,

sambil tiduran/sandaran bantal di lantai, posisi kepala agak menengadah ke atas

menatap layar televisi.

Selama sakit ini penderita jarang melakukan hubungan suami istri karena kurang

nyaman karena nyeri di tengkuk dan bahu kiri dan suami memahami kondisinya.

Selama menjadi bidan penderita tidak pernah membuka praktek bidan di luar jam dinas

Puskesmas, dan hanya melayani pasien di Puskesmas saja.

Pendapatan tiap bulan dari gaji pensiunan PNS golongan IV kurang lebih Rp.3.000.000,-

Suami bekerja sebagai pegawai swasta pada sebuah perusahaan percetakan di

Semarang, dengan pendapatan bersih kurang lebih Rp. 6.000.000,-.

33

Mempunyai 4 orang anak yang sudah mandiri masing-masing sebagai Dokter Hewan,

Polisi, Bidan dan wiraswasta dan 4 cucu yang masih di bawah 10 tahun, satu diantaranya

masih balita.

Biaya pengobatan ditanggung ASKES.

Kesan: sosial ekonomi di atas rata-rata

Rumah:

Penderita tinggal di perumahan Bukit Mas Blok B-14 Pudak payung, Banyumanik,

Semarang bersama suami, berupa rumah permanen ukuran 12 x 15 m2, dinding tembok,

lantai keramik terdiri dari ruang tamu yang bergabung dengan ruang keluarga, 4 kamar

tidur, ruang dapur dan 2 kamar mandi, satu diantaranya di dalam kamar tidur utama,

WC duduk, terdapat garasi mobil yang letaknya lebih rendah dari lantai rumah, bisa

diakses langsung dari ruang keluarga dengan tangga berukuran lebar 1 meter dan

kemiringan 30o.

Jalan di depan rumah berupa paving blok lebar 5 meter.

Program:

- Motivasi agar penderita mematuhi latihan dan saran yang diberikan.

- Manajemen waktu, untuk kegiatan sosial yang bermanfaat dan untuk menikmati

hiburan

4. Psikologi

Assesment:

- Kontak, pengertian, komunikasi dan motivasi baik, keinginan sembuh tinggi,

keluarga mendukung, emosi stabil.

Program:

- Memberi dukungan mental kepada penderita.