HIPOGLIKEMIA PADA BAYI DAN ANAKA. Definisi

Hipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dL pada bayi atau anak-anak, dengan atau tanpa gejala. Untuk neonatus aterm berusia kurang dari 72 jam dipakai batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL. Sedangkan untuk neonatus prematur dan KMK (Kecil Masa Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut mengalami hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari 25 mg/dL.1Hipoglikemia lebih sering terjadi pada bayi baru lahir dibandingkan anak yang lebih besar. Kadar glukosa dalam darah dengan pemakaiannya oleh tubuh. Bila terjadi gangguan pada keseimbangan ini, maka dapat terjadi hipoglikemia atau sebaliknya hiperglikemia. Hipoglikemia merupakan keadaan yang berbahaya karena glukosa merupakan kebutuhan pokok otak. Secara klinis hipoglikemia dibedakan menjadi simptomatik (dengan gejala) dan asimptomatik (tanpa gejala). Resiko kerusakan otak lebih tinggi pada hipoglikemia simptomatik daripada hipoglikemia asimptomatik.1Masukan gula bergantung pada asupan gula dari makanan, persediaan glikogen, efisiensi mobilisasi glikogen, dan proses glukoneogenesis. Keluaran bergantung pada simpanan gula (diatur oleh insulin) atau metabolisme energi.1,2Untuk mendapatkan kadar gula darah yang stabil diperlukan keseimbangan antara masukan dan keluaran. Masukan dan keluaran normal glukosa pada anak yaitu:1a. Bayi prematur sebesar 5-6 mg/kg/menit,

b. Bayi aterm sebesar 3-5 mg/kg/menit, dan

c. Anak sebesar 2-3 mg/kg/menitB. Etiologi

Berdasarkan patofisiologinya, maka hipoglikemia dapat disebabkan oleh masukan glukosa dari makanan yang kurang (starvasi), penurunan masukan glukosa dari simpanan glikogen, penurunan masukan glukosa karena gangguan glukoneogenesis dan glikogenolisis, pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (pada hiperinsulinisme) dan pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan meningkat.2a. Masukan gula dari makanan yang kurang (starvasi)

Keadaan ini dapat timbul akibat keterlambatan pemberian makanan pada bayi baru lahir (pemberian ASI pertama meningkatkan kadar gula darah sebesar 18-27 mg/dL); pemberian makanan yang tidak adekuat, misalnya diberikan 30 mL dekstrose 5% (yang hanya mengandung 6 Kal) sebagai pengganti susu, sedangkan 30 mL susu mengandung 24 Kal; dan muntah berulang.2,3b. Penurunan masukan gula dari simpanan glikogen

Keadaan ini dapat terjadi pada IUGR, starvasi pada ibu hamil, prematuritas, salah satu dari bayi kembar (yang kecil) pada periode neonatal. Anak yang lebih besar usianya dengan cadangan glikogen yang jelek akan mengalami hipoglikemia karena starvasi terutama bila disertai gangguan glukoneogenesis (pembentukan glukosa dari sumber nonkarbohidrat).2,3c. Penurunan masukan gula karena gangguan glukoneogenesis dan glikogenolisis

Keadaan ini dapat terjadi pada Glycogen Strorage Disease, galaktosemia, intoleransi fructose, defisiensi GH (hipopituitarisme) dan insufisiensi adrenokortikal (primer atau sekunder).2,3d. Pengeluaran berlebihan ke dalam simpanan (hiperinsulinisme)

Pada keadaan ini terjadi pengeluaran glukosa yang berlebihan dari cairan ekstraseluler karena insulin mengubah glukosa ke dalam bentuk simpanannya yaitu lemak dan glikogen. Hiperinsulinisme juga menurunkan masukan gula ke dalam cairan ekstraseluler dengan menghambat glikogenolisis dan glukoneogenesis.2,3Penyebab hiperinsulinisme antara lain adalah (i) Bayi ibu yang diabetes. Ibu yang hiperglikemia menyebabkan janin juga mengalami hiperglikemia sehingga terjadi hyperplasia sel beta pankreas dan meningkatkan kadar insulin. Setelah lahir, kadar insulin masih tetap tinggi sehingga timbul hipoglikemia. (ii)4

e. Pengeluaran yang meningkat karena kebutuhan energi meningkat

Penyebab pengeluaran gula yang meningkat antara lain seperti sepsis, syok, asfiksia, hipotermia, respiratory distress syndrome, polisitemia/hiperviskositas dan panas.2,3C. Hipoglikemia Menurut Umur

Hipoglikemia dapat dibagi menurut usia, yaitu hipoglikemia pada neonatus dan hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar.

a. Hipoglikemia pada neonatus1,5 Bersifat sementara dan biasanya terjadi pada bayi baru lahir, misalnya karena masukan glukosa yang kurang (starvasi, kelaparan), hipotermia, syok, dan pada bayi dari ibu diabetes. Bersifat menetap atau berulang yang dapat terjadi akibat defisiensi hormon, hiperinsulinisme, serta kelainan metabolisme karbohidrat dan asam amino.

b. Hipoglikemia pada balita atau anak yang lebih besar1,5Pada balita atau anak yang lebih besar, hipoglikemia dapat terjadi akibat starvasi terutama bila cadangan glikogen rendah, pre diabetes, obat-obatan misalnya insulin pada pasien diabetes mellitus tipe 1, penyakit sistemik berat dan pada gangguan endokrin atau metabolisme.

D. Gejala Klinis

Gejala klinis sangat bervariasi dan bergantung pada usia pasien. Pada neonatus gejala klinis dapat berupa tremor, sianosis, hipotermia, kejang, apnea atau pernafasan tidak teratur, letargi atau apatis, berkeringat, takipnea atau takikardia dan tidak mau minum. Sedangkan pada balita dan anak yang lebih besar gejalanya dapat berupa kejang, letargi, pucat, berkeringat dingin, takikardia, hipotermia, lemah, gangguan bicara dan koma.6E. Diagnosis

Secara klinis diagnosis hipoglikemia berdasarkan gabungan dari adanya gejala hipoglikemia, kadar glukosa plasma yang rendah (kurang dari 45 mg/dL atau 25 mg/dL tergantung usia), dan respon klinik yang positif terhadap pemberian gula.2,4,6 Adapun alur diagnosis hipoglikemia dapat dilihat pada algoritme.1

F. Penatalaksanaan

Pada neonatus yang berisiko tinggi, gula darah harus diukur setiap 2 jam dengan dekstrostik selama 12 jam pertama, selanjutnya setiap 6 jam sampai 48 jam. Kalau dekstrostik menunjukkan nilai yang rendah, maka pemeriksaan kadar glukosa darah kuantitatif harus dilakukan. Pada kejadian hipoglikemia, segera lakukan perbaikan terhadap faktor-faktor yang mungkin memperburuk keadaan seperti suhu lingkungan dan oksigenasi. Berikut ini dijelaskan tata laksana hipoglikemia baik yang dengan gejala maupun tanpa gejala (asimtomatik).3,7a. Tata laksana hipoglikemia pada neonatus yang tidak menunjukkan gejala (asimptomatik)

Hasil pemeriksaan glukosa darah yang rendah harus segera diterapi dengan memberikan minum glukosa 10%yang kemudian diikuti susu formula pada 2-3 jam berikutnya. Lakukan pemantauan glukosa darah setiap 30-60 menit sampai stabil normoglikemia, kemudian setiap kali akan minum (3 jam). Bila kadar gula setelah pemberian glukosa per oral tetap < 45 mg/dL atau timbul gejala (simtomatik), maka glukosa intravena harus diberikan.2,5,7b. Tatalaksana hipoglikemia simtomatik

1. Pada neonatus

Berikan glukosa 10% secara intravena sebanyak 2 ml/kg dengan perlahan selama 1 menit. Lanjutkan dengan pemberian infus glukosa 10% dan pertimbangkan juga pemberian elektrolit. Kebutuhan glukosa diperkirakan sekitar 8-10 mg/kg/menit. Untuk memberikan glukosa sebanyak 8 mg/kg/menit dibutuhkan dekstrose 10% dengan kecepatan 110 mL/kg/hari intravena.6,8Bila kebutuhan glukosa melebihi 12 mg/kg/menit segera lakukan pemeriksaan kadar gula darah, insulin, kortisol, growth hormone, laktat, TSH dan FT4 untuk mendeteksi adanya gangguan hormon. Setelah itu diberikan hidrokortison suksinat 10 mg/kg/hari dengan dosis terbagi-bagi. Bila perlu lakukan konsultasi endokrinologi.1,3,62. Pada anak

Berikan glukosa 40% sebanyak 1 ml/kg intravena secara perlahan. Ambillah sampel darah untuk pemeriksaan gula darah, insulin, growth hormone, kortisol, laktat, serta keton darah dan urine. Selanjutnya diberikan infus glukosa 5-10% dalam salin untuk mempertahankan gula darah lebih dari 45 mg/dL dan kurang dari 120 mg/dL.1,2Pemberian hidrokortison merupakan indikasi bagi anak anak yang tidak menunjukkan perbaikan dengan terapi tersebut di atas. Keadaan yang tetap memburuk menunjukkan adanya gangguan yang serius yaitu kemungkinan telah terjadi edema otak. Keadaan hipoglikemia yang berlanjut membutuhkan penanganan khusus yang tergantung dari penyebabnya. Bila keadaan membaik, dapat dicoba pemberian minuman/makanan per oral.5,8Perlu diingat bahwa pada anak anak yang mengalami diabetes mellitus tipe 1 (tergantung insulin), hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi.9

G. Pencegahan

Pada umumnya hipoglikemia pada anak dapat dicegah, walaupun demikian dapat terjadi hipoglikemia yang tidak terduga. Hal-hal yang sering menyebabkan hipoglikemia misalnya jatah makanan yang tidak dikonsumsi, olah raga (tidak terencana atau lebih lama dari biasanya) tanpa ditunjang makanan yang cukup, pemberian insulin yang keliru, dan minum alkohol.1,6,9Tabel 1. Gejala hipoglikemia pada pasien diabetes anak dan terapi yang dianjurkan10Derajat HipoglikemiaGejala KlinisTerapi

RinganGejala neurogenic ringan lapar, gemetar, tremor, keringat dingin, berdebar-debar, takikardiaNeuroglikopenik ringan perhatikan dan kognitif menurunMinuman atau makanan yang mengandung gula, misalnya sari buah, sirup, lemonade, susu manis, kue, permen

SedangGejala neurogenic dan neuroglikopenia sedang sakit kepala, nyeri perut, gangguan perilaku, penglihatan kabur atau ganda, bingung, lemas, mengantuk, sulit berbicara, takikardia, pupil dilatasi, pucat, dan keringat dinginSeperti pada hipoglikemia ringan tetapi dibutuhkan jumlah karbohidrat yang lebih banyak yaitu 10-20 gram diikuti makanan kecil

BeratNeuroglikopenia berat disorientasi berat, penurunan kesadaran, kejangBila jauh dari pertolongan medikBila tersedia glucagon, berikan injeksi dengan dosis 0,5 mg untuk anak 5 tahun

Bila tidak ada, oleskan selai atau madu ke bagian dalam mulut sambil segera membawa pasien ke RS

Di rumah sakit

Berikan dextrose intravena (0,3-0,5 gr/kg) lalu infus dekstrose untuk mempertahankan gula pada 90-180 mg/dL

Dikutip dari: APEG Handbook on childhood and adolescent diabetes. Edisi ke-1. Sydney: NSW Government Printing Service, 1996.h.62.Secara umum untuk mencegah hipoglikemia pada malam hari maka kadar gula darah tengah malam diusahakan sekitar 90-180 mg/dL. Makanan yang dianjurkan dikonsumsi pada malam hari adalah karbohidrat yang lambat dicerna seperti susu, roti, pisang, apel, serta protein.5,9Semua anak dan remaja pasien diabetes harus membawa makanan sumber glukosa yang sewaktu-waktu siap dimakan bila terjadi hipoglikemia. Mereka juga dianjurkan memakai gelang atau sejenisnya sebagai informasi bahwa mereka mengidap diabetes. Kepada mereka dan orang-orang terdekatnya diajarkan cara pertolongan hipoglikemia.2,3Bila melakukan olahraga yang intensif, dosis insulin pada hari itu perlu dikurangi dan pemantauan gula darah perlu diperketat. Bila karena sakit anak tidak mau makan atau muntah-muntah maka pertimbangkan pemberian air gula dan mengurangi dosis insulin.9,10KESIMPULANHipoglikemia adalah kadar glukosa plasma yang kurang dari 45 mg/dL pada bayi atau anak-anak, dengan atau tanpa gejala. Untuk neonatus aterm berusia kurang dari 72 jam dipakai batas kadar glukosa plasma 35 mg/dL. Sedangkan untuk neonatus prematur dan KMK (Kecil Masa Kehamilan) yang berusia kurang dari 1 minggu disebut mengalami hipoglikemia bila kadar glukosa plasma kurang dari 25 mg/dL.1Gejala klinis sangat bervariasi dan bergantung pada usia pasien. Secara klinis diagnosis hipoglikemia berdasarkan gabungan dari adanya gejala hipoglikemia, kadar glukosa plasma yang rendah (kurang dari 45 mg/dL atau 25 mg/dL tergantung usia), dan respon klinik yang positif terhadap pemberian gula.Pada umumnya hipoglikemia pada anak dapat dicegah, walaupun demikian dapat terjadi hipoglikemia yang tidak terduga. Hal-hal yang sering menyebabkan hipoglikemia misalnya jatah makanan yang tidak dikonsumsi, olah raga (tidak terencana atau lebih lama dari biasanya) tanpa ditunjang makanan yang cukup, pemberian insulin yang keliru, dan minum alkohol.

DAFTAR PUSTAKA1. Batubara Jose RL, AAP Bambang Tridjaja, Pulungan Aman B. Buku Ajar Endrokrinologi Anak Edisi 1. Jakarta; Badan Penerbit IDAI; 2010. Hal 195-203

2. Pudjiaji Antonius H. Hegar Badriul. Handryastuti Setyo, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Jakarta; Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. Hal 120-1243. World Health Organization. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit, Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama Di Kabupaten/Kota. Jakarta; WHO Indonesia; 2008. Hal 198-2004. Garna, Herry. Emelia, Suroto. dkk. Pedoman Diagnosis Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung; SMF Fakultas Kedokteran Universitas Pandjajaran; 2000. Hal 297-3035. Gomella, Leonard G. Haist, Steven A. Buku Saku Dokter Edisi 11.Jakarta; EGC; 2011. Hal 122-1266. Rudolph, Abraham M. Hoffman, Julien L. E. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 1.Jakarta; EGC; 2010. Hal 176-181 7. Suriadi. Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 1.Jakarta; Sagung Seto; 2001. Hal 155-158HIPOGLIKEMIA (konfirmasi dengan true glucose 10 ng/ml

Tidak adanya ketonemia/ketonuria

Glukosa/insulin >4

Terdapat ketonemia/ketonuria

Glukosa/insulin >4

Kortisol >10 g/dL

GH > 10 ng/ml

Tidak adanya ketonemia/ketonuria

R/O Hipoglikemia ketotik

Skrining toksin: asam asetil salisilat, etanol

Peningkatan kadar asam lemak bebas

Menurunnya kadar karnitin serum Dicarboxyliiic academia (profil asam organic urin)

Meningkatnya kadar gula darah > 40 mg/dL diatas kadar awal setelah pemberian glucagon

Kurangnya peningkatan asam lemak bebas atau laktat

Kortisol > 10 ng/ml dan GH > 10 ng/ml peningkatan kadar laktat darah dan respons kadar glukosa darah yang buruk

Kortisol < 10 ng/ml dan/atau GH