PENDAHULUAN

Menurut definisi WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia kehamilan minggu ke 37 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Bayi prematur ataupun bayi preterm adalah bayi yang berumur kehamilan 37 minggu tanpa memperhatikan berat badan, sebagian besar bayi prematur lahir dengan berat badan kurang 2500 gram. Bayi prematur memiliki berbagai masalah akibat belum berkembangnya organ-organ tubuh, sehingga belum siap untuk berfungsi di luar rahim. Masalah yang sering dijumpai pada bayi kurang bulan dan BBLR adalah : Asfiksia, gangguan nafas, hipoglikemia, hipotermia, maslah pemberian ASI, ikterus, infeksi, masalah perdarahan. Penatalaksanaan didasarkan pada masalah yang muncul yang berkaitan dengan berat badan lahir rendah.(1) (2) (3)Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.Asfiksia pada BBL merupakan penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian BBL setiap tahun.Resusitasi merupakan tindakan utama pada asfiksia.(1)Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah. Istilah hipoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 40-45 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umunya hipoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 -2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak dapat mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun.Ikterus neonatorum adalah warna kuning yang terlihat pada kulit atau selaput lendir oleh karena adanya penimbunan bilirubin di jaringan bawah kulit atau selaput lendir sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin yang menjurus ke arah terjadinya kern ikterus atau ensefalopati bilirubin bila tidak terkendali. Bayi dikatakan hiperbilirubinemia bila mengalami peningkatan kadar bilirubin total >13 mg/dL. Penanganan pada bayi dengan ikterus yang fisiologis dapat dilakukan rawat jalan, pemberian ASI/PASI yang lebih ditingkatkan dan pemberian sinar matahari yang cukup pada bayi.Penangan hiperbilirubinemia dapat berupa terapi sinar atau fototerapi untuk mengurangi kadar bilirubin yang ada di dalam sirkulasi. (1,4)Berikut akan dibahas refleksi kasus mengenai Bayi Prematur dengan asfiksia,ikterus neonatorum,dan hipoglikemia di ruangan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) RSUD Undata Palu.

.

KASUSIDENTITAS Nama : By. SFJenis kelamin :Laki-lakiTanggal lahir : 15 Februari 2014 (06.35)Tanggal masuk :21 Februari 2014 (7 hari)ANAMNESISBayi baru masuk jam 20.30 melalui UGD diantar oleh keluarga dengan keluhan masuk kuning pada tangan dan kaki tidak sampai pada telapak yang muncul sejak usia 2 hari, dan malas minum sejak 2 hari sebelum masuk RS. Bayi kejang, ada gangguan kesadaran, tidak rewel, ada gangguan minum, dan bayi mengkonsumsi ASI dan susu formula karena ASI ibu sedikit. BAB tidak berwarna dempul, BAK 6 kali per hariO:- Tanda Tanda Vital:Denyut Jantung : 132x/menit Suhu : 36,7 CPernapasan : 52x/menit CRT : < 2 detikBerat badan: 1.600 grPenurunan berat badan: 3%Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) . WHO: tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (+) Kramer II Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-), ubun-ubun membonjol (-) A: Bayi preterm (KMK)+ Asfiksia + Ikterus neonatorumP: IVFD Dextrosa 5% 8 tetes/menitInjeksi Cefotaxime 50 mg / 8 jam / ivASI / PASI 12 x 10 ccDijemur pada matahari pagi sekitar 5-15 menitMemantau ikterus setiap 8-12 jam25/02/2014(11 hari)S:Kuning (-), panas (-), malas minum (-), BAK >6 kaliO:- Tanda Tanda Vital:Denyut Jantung : 128x/menit Suhu : 36,9 CPernapasan : 44x/menit CRT : < 2 detikBerat badan: 1.600 grPenurunan berat badan: 3%Keadaan Umum: Sedang Sistem Pernapasan : Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada simetris (+), Skor DOWN : 0 (tidak ada gawat nafas) . WHO: tidak ada gangguan napas Sistem Kardiovaskuler : Bunyi jantung murni, reguler (+), murmur (-). Sitem Hematologi : Pucat (-), ikterus (-) Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen (-), organomegali (-). Sistem Saraf : aktifitas aktif, tingkat kesadaran compos mentis, fontanela datar, kejang (-), ubun-ubun membonjol (-) A: Bayi preterm (+) Asfiksia + Post Ikterus neonatorumP: PMKPasien pulang dan menjalani rawat jalan

DISKUSI

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien masuk dengan keluhan kuning pada tangan dan kaki tidak sampai pada telapak yang muncul sejak usia 2 hari, dan malas minum sejak 1 hari sebelum masuk RS. Dari anamnesis ini didapatkan bahwa pasien mengalami ikterus neonatorum yang bersifat fisiologis berdasarkan waktu munculnya. Selama perawatan, ikterus mulai hilang perlahan-lahan dan hilang sepenuhnya pada usia 14 hari.Dari anamnesis juga didapatkan bayi riwayat lahir dengan spontan LBK, skor apgar 3-5-7, ketuban kuning kehijauan. Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami asfiksia.Usia kehamilan adalah 35 minggu. Berat badan lahir 1.650 gram.Riwayat maternal primigravida.Dari sini dapat disimpulkan bahwa pasien tergolong bayi preterm.Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 37,30C, respirasi 49 x/menit, berat badan 1.500 gram, skor down 0 (tidak ada gawat napas), ikterus Kramer IV. Dari pemeriksaan fisik ini didapatkan bahwa bayi mengalami ikterus neonatorum.Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada bayi ini adalah gula darah sewaktu dengan hasil pemeriksaan 42 gr/dL.Pada pemeriksaan bilirubin total didapatkan kadarnya adalah 10,6 mg/dL Dari hasil ini dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hipoglikemia, dan tidak mengalami hiperbilirubinemia.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa diagnosis pasien pada kasus ini adalah bayi preterm dengan asfiksia, ikterus neonatorum dan hipoglikemia.Bayi prematur adalah bayi yang lahir sebelum 37 minggu usia kehamilan sedangkan bayi berat lahir rendah adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram.(1) Faktor risiko terjadinya bayi prematur antara lain(6):a. Janin: Gawat janin, kehamilan kembar, eritroblastosis, hydrop non imunb. Plasenta: Plasenta previa, abruptio plasentac. Uterus: Uterus bikornat, serviks tidak kompetend. Ibu: Pre eklamsia, penyakit medis kronis (misalnya penyakit jantung), Infeksi (misanya Listeria monositogenes, infeksi saluran kemih), penyalahgunaan obate. Lain-lain: Ketuban pecah sebelum waktunya, polihidramnion, IatrogenikPada kasus ini, faktor risiko terjadinya bayi prematur adalah dari faktor ibu berupa preeklamsia.Adanya kemungkinan preeklamsia ini menyebabkan gangguan pada aliran uteroplasenta yang menyebabkan peningkatan risiko pelepasan prematur plasenta sebanyak 10%.(7)Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir.Keadaan ini disertai dengan hipoksia, hiperkapnia, dan berakhir dengan asidosis. Hipoksia yang terdapat pada penderita asfiksia ini merupakan faktor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir terhadap kehidupan ekstrauterin.(2) Menurut Lee et. al. (2008), faktor risiko asfiksia terbagi atas 3, yaitu(8):a. Antepartum: primiparitas, demam selama kehamilan, anemia, pendarahan antepartum, riwayat kematian neonatus sebelumnya, hipertensi pada kehamilan.b. Intrapartum: Malpresentasi, partus lama, ketuban bercampur mekonium, ruptur membran prematur, prolaps umbilikus.c. Bayi/post natal: prematuritas, BBLR, restriksi pertumbuhan intrauterina. Pada kasus ini, faktor risiko asfiksia terutama berkaitan dengan faktor antepartum dan bayi.Pada antepartum, terjadinya asfiksia berkaitan dengan adanya hipertensi pada kehamilan.Sedangkan faktor bayi berkaitan dengan prematuritas.Ikterus adalah deskolorasi kuning pada kulit, membran mukosa, dan sklera akibat peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Pada neonatus penampakan kuning terjadi bila kadar bilirubin serum > 5 mg/dl, Sedangkan dikatakan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin dalam serum > 13 mg/dl. (1)Ikterus terbagi atas 2 yaitu :a. Ikterus fisiologis Terjadi setelah 24 jam pertama. Pada bayi cukup bulan nilai puncak 6-8 mg/dl biasanya tercapai pada hari ke-3-5. Pada bayi kurang bulan nilainya 10-12 mg/dl bahkan sampai 15 mg/dl. Peningkatan/akumulasi bilirubin serum < 5 mg/dl/hari. b. Ikterus patologis (non fisiologis) Terjadi dalam 24 jam pertama kehidupan . Peningkatan/akumulasi bilirubin serum > 5 mg/dl/hari. Bilirubin total serum > 17 mg/dl pada bayi yang mendapat ASI . Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. Bilirubin direk > 2 mg/dl.

Gambar 1.Fisiologi Metabolisme bilirubin (9)Terdapat 4 mekanisme umum tentang patofisiologi terjadinya ikterus pada neonatus yaitu:(1,10)a. Pembentukan bilirubin yang berlebihan akibat proses hemolisis yang meningkat pada neonatus (akibat sepsis, perdarahan tertutup, inkompatibilitas darah,hematoma darah ekstravaskuler, kelainan sel darah merah intrinsik) dan bisa secara fisiologis mengingat umur eritrosit pada neonatus cenderung lebih pendek sekitar 80-90 hari.b. Gangguan transportasi bilirubin tak terkonjugasi oleh hati akibat hipoalbuminemia sehingga kapasitas pengangkutan bilirubin tak terkonjugasi (indirect) berkurang.c. Gangguan Uptake ikatan bilirubin dan albumin oleh hati akibat difesiensi enzim glucorinil transferase yang dapat bersifat fisiologis. Kekurangan enzim ini biasa terjadi pada hepar yang imatur pada bayi preterm, dapat juga terjadi pada pasien hipotiroid.d. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat obstruktif fungsional atau mekanik ataupun akibat peningkatan sirkulasi enterohepatik.Pada kasus ini, ikterus neonatorum yang terjadi masih tergolong fisiologis terutama berkaitan dengan waktu munculnya yaitu pada hari ke-2 dan hilang pada hari ke-14. Hilangnya ikterus tergolong normal mengingat bahwa bayi tergolong bayi kurang bulan Penyebab ikterus pada kasus ini adalah pada proses metabolisme dan ekskresi. Proses metabolisme terganggu karena bayi tergolong prematur sehingga hati belum sepenuhnya matur sehingga proses metabolisme masih kurang. Ekskresi juga terganggu dikaitkan dengan peningkatan sirkulasi enterohepatik karena rendahnya asupan enteral.Untuk manajemen ikterus fisiologis biasanya hanya dilakukan rawat jalan pemberian ASI dini dan ekslusif dan sering serta bayi dapat cukup sinar matahari pagi. (1,3)Pada kasus ini untuk ikterusnya hanya diberikan ASI dan dan disinari matahari pagi. Pada kasus ini dilakukan rawat inap karena bayi mengalami masalah lain dan diperlukan pemantauan dengan ketat terhadap masalah maupun ikterus yang terjadi.Pada kasus ini tidak dilakukan fototerapi karena berdasarkan kurva belum termasuk indikasi untuk fototerapi. Berdasarkan kurva, bayi pada kasus ini tergolong high risk karena usia kehamilan 35 minggu dan mengalami asfiksia yang merupakan salah satu faktor risiko.Penanganan hiperbilirubinemia dapat berupa fototerapi, fototerapi yang dilakukan pada pasien bertujuan untuk mengurangi kadar bilirubin yang terdapat di dalam sirkulasi. Mekanisme fototerapi yang terjadi berupa fotoisomerasi dan oksidasi fotosensitif. Fotoisomerasi mempertinggi ekskresi bilirubin dengan cara mengubah konfigurasi bilirubin. Selama fototerapi, energy cahaya dari panjang gelombang yang sesuai dapat mengubah konfigurasi Z atau cis ikatan ganda menjadi konfigurasi E membentuk struktur isomer E,Z atau Z,E atau E,E. Penyusunan kembali, secara internal dalam molekul bilirubin mengakibatkan terganggunya pengikatan hidrogen dan membuka sisi polar bilirubin untuk molekul air. Sehingga hasil perubahan konfigurasi bilirubin menjadi larut dalam air dan dapat diekskresi melalui empedu dan urin tanpa konjugasi sebelumnya.Sedangkan oksidasi fotosensitif menyebabkan bilirubin terhidrolisis menjadi monopirol, dipirol, dan tripirol, yang larut dalam air dan kemudian dieksresi ke dalam empedu atau urin.Jadi fototerapi menurunkan konsentrasi bilirubin dengan mempertinggi kelarutan air.(1,3)Kontraindikasi dilakukannya foto terapi adalah : a. Hiperbilirubinemia karena bilirubin direk (hepatitis) b. Hiperbilirubinemia obstruktiva (atresia biliaris) Bayi yang menjalani fototerapi harus di observasi dengan ketat untuk menentukan penghentian fototerapi. Berikut ini syarat penghentian fototerapi(10):a. Bayi cukup bulan dengan bilirubin total 12 mg/dl.b. Bayi kurang bulan dengan bilirubin total 10 mg/dl.c. Jika timbul efek samping.Adapun efek samping yang dapat terjadi selama dilakukannya fototerapi yaitu; hipertermi, dehidrasi, kelainan kulit, gangguan minum, bronze baby syndrome, dan kerusakan retina.(10)Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah. Istilah hipoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 40-45 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umunya hipoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 -2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak dapat mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun.(3)Pada kasus ini, adanya kemungkinan terjadinya hipoglikemi disebabkan oleh riwayat Ibu yang mempunyai Diabetes Melitus, dimana pada bayi dengan ibu riwayat DM terjadi penurunan kadar glukosa yang sangat signifikan tetapi kadar insulin pada saat lahir masih dalam jumlah yang tinggi sehingga memungkinkan terjadinya hipoglikemia. Dan pada bayi dengan BBLR tidak memiliki cadangan glukosa yang begitu banyak sehingga pada saat lahir kebutuhan metabolisme akan begitu tinggi tetapi cadangan glukosa sedikit dan hal ini akan menyebabkan hipoglikemia pada bayi.Prognosis pada pasien ini terutama berkaitan dengan masalah prematur dan ikterus pada pasien. Prognosis terbagi atas dua, yaitu prognosis jangka pendek dan prognosis jangka panjang. Prognosis jangka pendek dapat dikatakan baik karena setelah pulang ikterus sudah sepenuhnya hilang.Sedangkan prognosis jangka panjang dapat dinilai dengan melihat ada tidaknya kernicterus yang terjadi.Pada kasus ini, tanda dan gejala kernicterus tidak ada.Berkaitan dengan prematuritas, pemantauan tumbuh kembang jangka panjang juga penting.Selain itu, prognosis juga berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan masalah yang dapat muncul berkaitan dengan prematuritas dan hipoglikemia.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hariarti, M, Yunanto, A, Usman, A, Saroso, GI. Buku Ajar Neonatologi edisi I. Jakarta: IDAI, 2008.2. FKUI. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI,1985.3. Klaus, M. Fanaroff,A. Penalatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, ed. 4. Jakarta: EGC, 1998.4. IDAI. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. Jakarta:Badan PenerbitIDAI, 2010.5. Tim JNPK PONEK. Termoregulasi Pada Neonatus (PPT).6. Kliegman, RM. Janin dan Bayi Neonatus, in Behrman, RE, Kliegman, R, Arvin, AM. (Eds.): Nelson Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15 Vol. 1. Jakarta: EGC, 2000.7. Benson, RC, Pernoll, RL. Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi. Jakarta: EGC, 2009.8. Lee, AC, Mullany, LC, Tielsch, JM, Katz, J. Risk Factors for Neonatal Mortality Due to Birth Asphyxia in Southern Nepal. Pediatrics.2008 May;121(5): e1381e1390.9. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8th Edition. USA: Elsevier, 2007.10. Tim PONEK. Hiperbilirubinemia Pada Neonatus. Neonatal Technical Supervisory Group.