Hipoglikemia Pada BAyi Baru Lahir

Divisi Neonatologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia RSCM

Latar Belakang

Hipoglikemia: berkurangnya konsentrasi

glukosa di aliran darah

Definisi dan tatalaksana hipoglikemia

masih kontroversi

Tahun 1940-1954bayi prematur, 4 bayi

dengan ibu diabetesrentan untuk

terjadi hipoglikemia

....lanj. Latar Belakang …

Transient Hypoglycaemia dan gejala

klinis yang jarang timbul dianggap

fisiologik dan tidak berbahaya

Cornblath dkk,1959Hipoglikemi

berhubungan dengan gejala apne,

sianosis, koma dan kejang

....lanj. Latar Belakang …

Haworth dkk, 1971Hipoglikemia dengan gejala (hipoglikemia simtomatik)long term outcome 35% gangguan neurologik

Hipoglikemia tanpa gejala (hipoglikemia asimtomatik)20% gangguan neurologik

Homeostasis Glukosa Intaruterin

Glukosa, asam amino dan laktat adalah

zat energi pada fetus

50% kebutuhan energi berasal dari

glukosa

Glukosa melewati plasenta secara difusi

Konsentrasi glukosa bayi 70-80% dari

glukosa ibu

… lanj. Homeostasis Glukosa dan Adaptasi…

Enzim untuk glukoneogenesis dan

glikogenolisis dijumpai di hepar janin

pada akhir trimester

Enzim ini tidak aktif kecuali pada ibu

yang mengalami kelaparan

… lanj. Homeostasis Glukosa Intrauterin…

Perkembangan endokrin janin didominasi insulin

Insulin tidak melewati plasenta

Sekresi insulin dipengaruhi oleh kadar glukosa dan asam amino plasma janin

Sel pankreas menjadi respons terhadap kadar glukosa pada trimester III kehamilan

Insulin

Aktivitas metabolik Efek

-Uptake glukosa ke otot

-Uptake glukosa ke jaringan lemak

-Pengeluaran asam amino dari otot

-Pengeluaran asam lemak dari jaringan lemak

-Glukoneogenesis

-Ketogenesis

Dirangsang

Dirangsang

Dihambat

Dihambat

Dihambat

Dihambat

Pada trimester III terjadi pertumbuhan cepat pada janin,

terutama deposisi lemak, sebagai persiapan energi pada

saat lahir.

World Health Organization 1997

Homeostasis Glukosa pada Bayi

Baru Lahir

Pada saat lahir, penyediaan glukosa

berhenti

Terjadi perubahan fisiologik untuk

mempertahankan homeostasis glukosa

… lanj. Homeostasis Glukosa pada …

katekolamin dengan produksi

glukagon dan terjadi pelepasan asam

lemak dan asam amino

glikogenolisis oleh aktivasi glycogen

synthase dengan glukoneogenesis

rasio insulin : glukagon

produksi glukosa


Pada jam pertama kehidupan sumber glukosa berasal dari glikogenbertahan kira-kira 10 jam setelah lahir

Sehingga mekanisme lain dibutuhkan untuk mempertahankan kadar normal gula darah


Rasio glukagon : insulin yang tinggi

merangsang sintesis enzim yang

dibutuhkan untuk glukoneogenesis

Glukoneogenesis terjadi pada 3-4 jam

pertama kehidupan


Produksi normal glukosa oleh hati dapat dipertahankan bila bayi mempunyai cukup :

● Cadangan glikogen dan prekursor glukoneogenik

(asam lemak, gliserol, asam amino, dan laktat)

● Enzim-enzim di hati untuk glikogenolisis dan

glukoneogenesis

● Fungsi sistem endokrin yang normal

UDP-glukosa

Glikogen

Glukosa

Glukosa-1-P

Glukosa-6-P

Fruktosa-6-P

Fruktosa-1, P-Dip

Gliseraldehida3-P Dihidroksiaseton-P

1,3-difosfogliserat

Fosfoenolpiruvat

Alanin Laktat

Piruvat Oksaloasetat

a-Glisero-P Gliserol

Trigliserida

Asam lemak

Asetil KoA

Badan keton

Siklus asam sitrat

Alur Glukoneogenesis

Definisi

Masih kontroversi

Data yang tidak cukup

Hubungan yang tidak sesuai antara

kadar glukosa dan gejala

Hasil dari beberapa penelitian tidak

dapat diaplikasikan pada semua bayi

Kurangnya konsensus yang jelas

… lanj. Definisi …

Pendekatan untuk menentukan konsentrasi kadar gula darah yang rendah berdasarkan :

● Statistik

● Metabolik

● Neurofisiologikal

● Neurodevelopmental

Definisi Secara Statistik

Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata kadar

gula darah pada populasi bayi yang sehat.

Hasilnya tergantung pada :

• Sumber sampel darah

• Metode

• Apakah whole blood atau glukosa plasma

Belum ada penelitian secara longitudinal

Dipengaruhi oleh usia gestasi dan pemberian

makanan

Definisi Secara Metabolik

Kadar gula darah ditentukan pada waktu

bayi puasa/fasted (counter-regulatory

response)

Data masih sedikit

Counter-regulatory response antara bayi

prematur dan bayi cukup bulan berbeda

Kadar gula darah yang aman untuk bayi

prematur > dari bayi cukup bulan

Definisi Secara Neurofisiologikal

Koch dkk, 1988 : secara laten respons evoked auditory bila kadar gula darah < 46,8 mg/dL (< 2,6 mmol)

Adanya hubungan gangguan neurofisiologikal dengan konsentrasi glukosa belum pasti

Penelitian masih sedikit


Definisi Secara Neurodevelopmental

Lucas dkk, 1988 :

● Penelitian pada bayi prematur

● Bayley score rendah pada kadar glukosa < 45 mg/dL

● Hipoglikemia sedang berulang sangat berhubungan dengan gangguan perkembangan dibandingkan dengan hipoglikemia berat yang jarang berulang

Pengukuran Kadar Glukosa

Alat untuk mengukur kadar gula darah harus :

● akurat

● cepat dengan bahan darah yang sedikit

● sederhana

Yang sering digunakan :

● paper reagent strips

● glucose electrodes

Metode heksokinase Gold Standard

… lanj. Pengukuran Kadar Glukosa …

Faktor yang mempengaruhi kesalahan hasil pengukuran:

Sampel dari arteri, vena atau kapiler

Kontaminasi zat antiseptik (alkohol) pada kulit

Analisis yang lambat

Polisitemia

Glukosa plasma 18% lebih tinggi dari whole blood

Bilirubin, asam urat dan hemolisis mempengaruhi

oksidasi glukosa

Efektivitas skrining hipoglikemia dengan

reagent strips

Skrining reagent strips mendeteksi :

85% dari kasus yang benar hipoglikemia

False-positive rate 25%

75% dari bayi yang benar normoglikemia


Jenis Hipoglikemia

Hipoglikemia simtomatik

Hipoglikemia asimtomatik

Tanda dan Gejala Hipoglikemia

Perubahan kesadaran : iritabel, apatis,

letargi, stupor, koma

Apnea, cyanotic spells

Toleransi minum yang tidak baik

Hipotermia, keringatan

Hipotonia, tremor, kejang

Takipnea, bradikardi

Cornblath M, et al, Pediatrics 200;105:1141-5

Insidens Hipoglikemia

Insidens hipoglikemia tergantung :

definisi yang dipilih

metode pengukuran

populasi yang diteliti

Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran

8% pada bayi BMK

15% pada bayi prematur & bayi KMK

30% pada bayi risiko tinggi

Bayi dengan Risiko Hipoglikemia

Berhubungan dengan faktor ibu :

Pemberian infus glukosa intrapartum

Pemberian obat : Terbutalin, Ritodrin, Propanolol

Oral hypoglycaemic agents

Diabetes yang tidak terkontrol

Asfiksia perinatal (pH arteri umbilikus

<7,20)

…lanj. Bayi dengan Risiko …

Berhubungan dengan faktor neonatus :

Idiopatik atau adaptasi yang gagal

Asfiksia

Infeksi

Hipotermia

Polisitemia

Hidrops fetalis, eritroblastosis fetalis

…lanj. Bayi dengan Risiko …

Prematur

Gangguan perkembangan intrauterin

Gangguan endokrin

Inborn errors of metabolism

Bayi dengan Risiko Sekuele Neurologik

Kelompok risiko tinggi

Mekanisme Tatalaksana

Prematur (≤ 36 minggu)

Cadangan rendah

Hormon dan respons enzim imatur

Restriksi cairan / energi

Kesulitan pemberian makan

Pemberian makan dini, frequent dan adekuat

Glukosa IV (bila

perlu)

Pertumbuhan janin terhambat (BL <persentil 3 atau clinically wasted)

Cadangan rendah

Hormon dan respons enzim imatur



Glukosa IV (bila

perlu)

Roberton, 2005, 851-61

… lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele …

Kelompok risiko tinggi Mekanisme Tatalaksana

Bayi dengan ibu diabetes (ANC buruk)

Sindrom Beckwith – Wiedermann

Rhesus haemolytic disease

Hiperinsulinisme Pemberian makan dini, frequent dan adekuat

Glukosa IV (bila perlu)

Diazoxide

Somatostatin

Sindrom disregulasi sel Islet

Adenoma sel Islet

Hiperinsulinisme Pankreatomi / reseksi adenoma

Asfiksia perinatal (membutuhkan perawatan NICU)

Cadangan rendah

Respons stres yang berlebihan

Hiperinsulinisme



Penyediaan energi yang adekuat

Roberton, 2005, 851-61

… lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele …

Kelompok risiko tinggi

Mekanisme Tatalaksana

Pemberian ß-bloker pada ibu

Respons katekolamin ditekan


Glukosa IV (bila perlu)

Septikemia Inhibisi enzim counter-regulatory




Inborn errors of metabolism

Defek enzim glikogenolisis, glukoneogenesis atau oksidasi ß asam lemak

Investigasi


Roberton, 2005, 851-61

Batasan Operasional

Bayi dengan faktor risiko

Skrining rutin

Segera setelah lahir, dalam 2-3 jam setelah lahir, sebelum makan, atau bila ada gejala klinis

Intervensi dibutuhkan bila glukosa plasma < 45 mg/dL (2,5 mmol/L)

… lanj. Batasan Operasional …

Bayi yang diskrining

Seluruh bayi dengan faktor risiko

Bayi 2500 gram

Bayi 4000 gram

Bayi gestasi 36 minggu

GD< 25mg/dL atau dengan gejala GD > 25-<47 mg/dL

Nutrisi oral/enteral segera:

ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari

pertama), bila ada kontraindikasi oral atau

enteral**

GD ulang (1 jam)

GD36-<47mg/dL GD<36mg/dL

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB

- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari

pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit - Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi

GD ulang (30 menit-1jam)

Oral: ASI atau PASI yang

dilarutkan dengan Dektrosa 5%

Dekstrosa *, cara:

- volume sampai maks 100

mL/kg/hari (hari pertama),

atau

- konsentrasi : vena perifer

maks.12,5%; umbilikal dapat

mencapai 25%,

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal

GD ulang (1jam)

GD >47mg/dL

GD<47mg/dL

GD>36-<47mg/dL**

GD <47 mg/dl

* Hitung Glucose Index Rate (GIR): 6-8

mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah

maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit

sampai 10-12 mg/kgBB/menit

Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit,

pertimbangkan obat-obatan: Glukagon,

Kortikosteroid, Diazoxide konsul

** Bila ditemukan hasil GD 36 – < 47 mg/dl 2

kali berturut – turut, berikan IVFD Dekstrosa

10%, sebagai tambahan asupan per oral

Terapi Tambahan Hipoglikemia

Terapi Efek Dosis

Glukagon glikogenolisis 30 mcg/kg/dosis bolus

infus 1-2 mg/hari (tambahkan 1

mg glukagon ke 24 mL

Dekstrosa 10%, jalankan

dengan tetesan 1 mL/jam

dengan jalur yang terpisah

Diazoxide sekresi insulin 15 mg/kg/ hari po 3-4x/hari

Kortikosteroid utilisasi glukosa perifer

Hidrokortison 5-15

mg/kg/hari/IV, 4x/hari atau

Prednison 2 mg/kg/hari po

Somatostatin Inhibitor insulin dan pelepasan GH

5-10 mcg/kg setiap 6-8 jam

Hipoglikemia Persisten dan Berulang

Bila membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit

Menetap dan berulang di atas 3-7 hari

pertama kehidupan

Pikirkan penyebab lain

Berhubungan dengan penyakit berat

dengan outcome yang buruk

Pengobatan Hipoglikemia Persisten

Glukosa <47 mg/dL setelah diberi infus dextrose 10%, tingkatkan GIR 2 mg/kg/menit

Glukosa <47 mg/dL dan membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit

Glukagon (0,3 mg/kg/kali atau infus 1-2 mg/hari

Bila resisten terhadap glukagon atau GIR tidak dapat diturunkan pertimbangkan :

Diazoxide 8-15 mg/kg/hari po, 3-4 kali per hari

Hidrokortison 5 mg/kg/hari 4 kali per hari atau

Prednison 2 mg/kg/hari per oral

Hipoglikemia Persisten

…lanj. Penyebab Hipoglikemi …

Defisiensi Endokrin

Hipopituitarism

Defisiensi Growth hormone

Defisiensi glukagon

Defisiensi kortisol/unresponsiveness

ACTH


Gangguan Metabolisme Karbohidrat

Glycogen Storage Disease type

Intoleransi fruktosa

Galaktosemia

Defisiensi sintesa glikogen

Defisiensi Fruktose-1,6-difosfatase


Gangguan Metabolisme Asam Amino

Penyakit maple syrup urine

Propionic acidaemia

Methylmalonic acidaemia

Tyrosinaemia

Defisiensi 3-hydroxy 3-methylglutaryl

CoA lyase


Gangguan Metabolisme Asam Lemak

Defisiensi rantai medium acyl CoA

dehidrogenase

Defisiensi rantai panjang acyl CoA

dehidrogenase

Evaluasi Untuk Tersangka Defisiensi

Endokrin Atau Inborn Error of Metabolism

Periksa insulin, c-peptide, kortisol,

growth hormone,B-hydroxybutyrate,

laktat, asam lemak bebas, T4, TSH,

asam amino

Urin: reducing substance, keton, asam

organik

Bahan Pemeriksaan untuk Diagnosis Hipoglikemia Berat

atau Persisten

Bahan Pemeriksaan Diagnosis

Darah Glukosa* Konfirmasi diagnosis

Darah pH*

Laktat*

Asidosis laktat

Defisiensi glukosa-6-fosfatase

Defisiensi fruktosa-1,6-difosfatase

Defisiensi piruvat karboksilase

Defisiensi fosfoenolpiruvat karboksikinase

Asidosis pada kelainan metabolisme asam amino

Darah Metabolit intermedius

Kelainan glukoneogenesis

Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus. Roberton, 2005, 851-61

… lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia …


Darah Badan keton Kelainan oksidasi ß asam lemak (NB: kadar badan keton rendah pada prematur, PJT dan bayi hiperinsulinemik)

Fibroblas / leukosit

Aktivitas enzim Selected inborn errors of metabolism

Plasma Asam lemak Kelainan oksidasi ß asam lemak

Plasma Insulin+ Hiperinsulinisme


+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus. Roberton, 2005, 851-61

… lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia …


Plasma Glukagon

Katekolamin

Kortikosteroid

Growth hormone

Defisiensi hormon yang terisolasi atau berhubungan dengan yang lainnya, misal: displasia septo-optik

Plasma / urin

Profil asam amino

Kelainan metabolisme asam amino

Urin Asam organik Kelainan oksidasi ß asam lemak


+ Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus.

Roberton, 2005, 851-61

Pencegahan Hipoglikemi

Antenatal

Kontrol Ibu dengan diabetes

Cegah infus glukosa dan kadar yang tinggi pada ibu

Pascanatal

Identifikasi bayi dengan risiko

Skrining yang adekuat

Pemberian minum yang dini

Menyediakan suhu lingkungan yang normal

Tatalaksana yang cepat dan tepat

Hipoglikemia Pada BAyi Baru Lahir

Documents

Transcript of Hipoglikemia Pada BAyi Baru Lahir