TIM PONEK NASIONAL DAN REGIONAL

Hipoglikemia Pada Neonatus

Gambaran Umum Modul:Latar BelakangGlukosa merupakan metabolit primer untuk janin dan neonatus. Selama kehidupan dalam uterus, janin bergantung pada plasenta untuk pasokan makanan secara konstan. Pada saat lahir, neonatus dipindahkan dari lingkungan tersebut. Terjadi perubahan hormonal dan metabolik yang memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar uterus dan mengatur homeostasis glukosa.

Analisis TugasKompetensi: Penegakan diagnosis dan tatalaksana neonatus dengan hipoglikemiaKeterampilan:1.1.Mengenali hipoglikemia sebagai salah satu indikator yang penting untuk stres dan penyakit pada neonatus.1.2.Mendefinisikan hipoglikemia dan mekanismenya.1.3.Mengidentifikasi neonatus yang berisiko mengalami hipoglikemia.

Tujuan Pembelajaran1. Mengenali hipoglikemia 2. Mendefinisikan hipoglikemia dan mekanismenya.3. Mengidentifikasi neonatus yang berisiko mengalami hipoglikemia.4. Memantau riwayat neonatus dan status pemeriksaan fisis harian neonatus serta mendeteksi tanda dini hipoglikemia.

Tujuan Pembelajaran (lanjutan)5. Menatalaksana neonatus dengan hipoglikemia 6. Mengenali pentingnya pengendalian diabetes pada ibu terhadap keadaan neonatus.7. Mengenali insidens diabetes, termasuk diabetes kehamilan, pada semua kehamilan.8. Mengidentifikasi patofisiologi bayi dari ibu dengan diabetes.

9. Mengidentifikasi gangguan spesifik yang sering terlihat pada bayi dari ibu dengan diabetes.10.Mengidentifikasi presentasi klinis pada bayi dari ibu dengan diabetes saat lahir dan setelah persalinan.11.Mengidentifikasi hasil laboratorium dan radiologi yang diperlukan untuk bayi dari ibu dengan diabetes.12.Mengatasi masalah metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia dan hypomagnesemia dengan benar.Tujuan Pembelajaran (lanjutan)

13.Mengatasi gangguan yang terkait dengan kardiorespiratori dan hematologis dengan benar.14.Mengidentifikasi dan mengatasi cedera lahir dengan benar.15.Mengidentifikasi prognosis bayi dari ibu dengan diabetes.Tujuan Pembelajaran (lanjutan)

Kadar glukosa

Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunnya produksi glukosa. Meningkatnya pemakaian glukosa (hiperinsulinisme).Kedua mekanisme tersebut.Lain-lain.Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanjutan)Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunnya produksi glukosaNeonatus yang mempunyai risiko untuk keadaan ini:PJT atau KMKBKB (prematur) atau BLBPenundaan pemberian asupan/ puasaAsfiksia perinatalHipotermia dan atau stres dingin

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanjutan)2. Meningkatnya pemakaian glukosa: HiperinsulinismeNeonatus yang berisiko untuk keadaan ini:IDM BMK PolisitemiaEritroblastosis fetalis (isoimunisasi RH-berat)

Penyebab dan Mekanisme Hipoglikemia (lanjutan)3. Kedua mekanisme telah disebutkan di atas.4. Lain-lain:Insufisiensi adrenalSepsisPenyakit penyimpanan glikogen (glycogen storage diseases)Transfusi tukarPenyakit jantung kongenital hipopituitarisme kongenitalObat untuk ibu: steroid, beta blocker

Neonatus bisa menunjukkan gejala ataupun tidak. Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan, dan selalu antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko.Tanda klinis:Tidak tenang, gerakan tak beraturan (jittering)SianosisApneaKejang atau tremorLetargi dan sulit menyusuiTangis lemah atau melengking

Tanda Klinis Hipoglikemia pada Neonatus

Untuk mencegah abnormalitas perkembangan syaraf, maka identifikasi dan pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia adalah sangat penting.

Pemantauan glukosa di tempat tidur (bed side) adalah tindakan tepat untuk penapisan dan deteksi awal.

Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai serum dari laboratorium jika memungkinkan.Diagnosis Hipoglikemia pada Neonatus

Tatalaksana 1. Memantau Kadar Glukosa Darah Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:Pada saat lahir30 menit setelah lahirKemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai

Tatalaksana (lanj)2. Pencegahan HipoglikemiaMenghindari faktor risiko yang dapat dicegah (misalnya hipotermia). Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling pentingJika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah pemberian minum dengan menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.

Tatalaksana (lanjutan)2. Pencegahan Hipoglikemia (lanjutan)Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai asupan penuh dan tiga kali pengukuran normal yaitu berada di atas 45 mg/dl (diperiksa sebelum pemberian minum). Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10% harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.

Tatalaksana (lanjutan)3.Perawatan HipoglikemiaKoreksi segera dengan bolus 200 mg/kg dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui IV selama 5 menit dan diulang sesuai keperluan.

Infus tak terputus (continual) glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit harus dimulai.

3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)

Kecepatan Infus Glukosa (GIR)

GIR dihitung menurut formula berikut: GIR (mg/kg/min) =

Kec cairan (cc/jam) x kons Dextrose (%) 6 x berat badan (Kg)

Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)Pemantauan glukosa di tempat tidur (bed side) secara sering/berkala diperlukan untuk memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai. Tatalaksana (lanj.)

Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)Ketika pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di tempat tidur (bed side) sudah normal, maka infus dapat diturunkan secara bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24-48 jam atau lebih untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia. Tatalaksana (lanjutan)

4. Hipoglikemia RefraktoriKebutuhan glukosa > 12 mg/kg/menit menunjukkan adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:

Hidrokortison: 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10 ug/kg/jam). Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin pankreas.Tatalaksana (lanjutan)

TreatmentGlucose 45 mg/dL (>2.5mmol/L) Continue feeding q 3hr and recheck glucose in 1 hr.Glucose

TreatmentSymptomatic Hypoglycemia or Glucose 2.5mmol/L) Check glucose in 30 minutesContinue I.V. glucoseStart feeds when appropriateWean IV by 1ml/hr if glucose stableContinue glucose monitoring b/4 feeds

TreatmentGlucose 12mg/kg/min Glucose

Penghentian pemeriksaan glukosaBayi telah mendapat minuman penuhPemeriksaan sebanyak 3 kali, hasil > 40 mg/dlBila hasil menurun kembali, cara pengelolaan kembali lagi

Bayi dari Ibu Dengan Diabetes

PendahuluanPengendalian diabetes pada ibu merupakan faktor kunci dalam menentukan hasil keluaran (outcome ) janin. Data terbaru menunjukkan bahwa angka kesakitan dan kematian perinatal pada anak dari ibu yang mengidap diabetes melitus membaik dengan adanya tatalaksana diit dan terapi insulin.

InsidenDiabetes yang bergantung pada insulin terjadi pada 0,5% kehamilan1-3% ibu yang menunjukkan kelainan biokimia selama kehamilan adalah konsisten dengan diabetes kehamilan.

PatofisiologiMakrosomiaKarena hiperglikemia ibu alur hiperinsulinemia janinKecil untuk masa kehamilanIbu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung mempunyai kecenderungan melahirkan bayi kecil untuk masa kehamilan atau prematur, melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk, gawat janin atau kematian janin.

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM1. Gangguan metabolikHipoglikemiaTerjadi pada hampir 40% IDMTerjadi dalam waktu 1-2 jam setelah persalinanPada saat persalinan, pasokan glukosa melalui plasenta terhenti, dan karena tingginya konsentrasi insulin plasma, kadar glukosa darah menurun tajam

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)1. Gangguan metabolik (lanj.)HipokalsemiaTerjadi pada hampir 50% IDMTingkat keparahan berkaitan dengan keparahan diabetes ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar paratiroid Paling rendah pada usia 24-72 jamHipomagnesemiaBerkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan diabetes ibu

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)2. Gangguan kardiorespiratori Asfiksia perinatal Terjadi pada hampir 25% IDM. Diakibatkan oleh prematuritas, operasi sesar, intrauterine hipoksia yang disebabkan oleh penyakit vaskular ibu atau makrosomia

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)2. Gangguan kardiorespiratori (lanj.) Penyakit membran hialin (HMD)Karena persalinan prematur, tertundanya kematangan produksi surfaktan pulmonar (hiperinsulinisme bertentangan dengan kerja kortisol) atau persalinan melalui operasi sesar elektif

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)3. Gangguan hematologis Polisitemia dan hiperviskositasPenyebabnya tidak jelas tapi mungkin berhubungan dengan: Meningkatnya kadar eritropoetinMeningkatnya produksi sel darah merah, sekunder terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit vaskular Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanjutan)3. Gangguan hematologis (lanjutan)HiperbilirubinemiaSekunder terhadap prematuritas, makrosomia, hipoglikemia dan polisitemia, menurunnya usia sel darah merah dan menurunkan konjugasi hepatik karena imaturitas enzim

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)3. Gangguan hematologis (lanjutan)Trombosis vena ginjalKomplikasi jarang, paling mungkin disebabkan oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi intravaskular diseminata. Mungkin terlihat sebagai hematuria dan masa abdomen yang didiagnosis oleh USG abdomen

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanj.)4. Masalah morfologis dan fungsional Cedera lahirMungkin termasuk fraktur klavikula, Erb's palsy dan cedera sistem syaraf karena makrosomia dan prematuritas

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanjutan)4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan)Malformasi KongenitalTerjadi pada 6,4% IDMPengendalian diabetes yang buruk pada trimester pertama berkaitan dengan semakin tingginya persentase malformasi kongenital

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanjutan)4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan) Malformasi Kongenital (lanjutan) - Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD) - Cacat renal (misalnya agenesis) - Cacat saluran gastrointestinal (misalnya small left colon syndrome atau situs inversus)

Gangguan Spesifik Yang Sering Ditemui Pada IDM (lanjutan)4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan) Malformasi Kongenital (lanjutan)Cacat neurologis (misalnya anensefali atau meningocele syndrome)Cacat skeletal (misalnya hemivertebrae atau caudal regression syndrome) Wajah abnormalMicrophthalmos

Presentasi KlinisPada saat lahirSembab, wajah plethoricTremulous dan hipereksitasia Mungkin besar atau kecil untuk masa kehamilan

Presentasi Klinis (lanjutan)Setelah lahirHipoglikemiaTanda gawat napasMungkin ada penyakit jantung. Didiagnosis dengan adanya pembesaran cardiothymic ratio pada x-ray dada atau bukti fisis kegagalan jantungAnomali kongenital mungkin diketahui pada saat pemeriksaan fisis

DiagnosisPemeriksaan LaboratoriumKadar glukosa serumDiperiksa dengan dextrostix pada saat persalinan dan pada usia , 1, 2, 4, 8, 12, 24, 36 dan 48 jamPengukuran < 45 mg/dl dengan dextrostix harus diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa

DiagnosisPemeriksaan Laboratorium (lanjutan)

Kadar serum kalsiumPada usia 6, 24 dan 48 jamJika kadar serum kalsium rendah, kadar serum magnesium harus diukur

HematokritPada saat lahir dan pada usia 24 jam

DiagnosisPemeriksaan Laboratorium (lanjutan)

Kadar bilirubin serumSesuai indikasi pemeriksaan fisisTes lain:Analisis gas darah arteriHitungan sel darah lengkap (CBC), kultur dan pewarnaan gram dilakukan sesuai indikasi klinis

Diagnosis2. Pemeriksaan Radiologi Tidak diperlukan kecuali ada bukti masalah jantung, pernapasan atau kerangka3. Elektrokardiografi dan ekokardiografiJika dicurigai adanya hypertrophic cardiomyopathy atau malformasi jantung

Tatalaksana1. Tatalaksana metabolikHipoglikemia- 2 ml/kg dextrose 10% selama 5 menit, ulangi sesuai kebutuhan- Infusion terus menerus glukosa 10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/min- Mulai pemberian minum enteral secepatnya

Tatalaksana (lanjutan)1. Tatalaksana metabolik (lanjutan) Hipoglikemia (lanjutan)Kortikosteroid: pada hipoglikemia persisten (hidrokortison: 5 mg/kg/12 jam)Pertimbangkan pemberian glukagon dan epinefrin

Tatalaksana (lanjutan)1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)Hipokalsemia- Dosis awal 1-2 ml/kg/dosis IV Kalsium glukonat 10%, yang diberikan perlahan selama 10 minutes- Pantau tanda ekstravasasi- Dosis pemeliharaan diberikan melalui infus intravena terus menerus, 2-8 ml/kg/hari - Berespon dalam waktu 3-4 hari

Tatalaksana (lanjutan)1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)Hipomagnesemia Magnesium sulfat - 2 mEq/kg/dosis setiap 6 jam IV atau IM

Tatalaksana (lanjutan)2. Masalah kardiorespiratori Asfiksia perinatalPenyakit membran hyalineKardiomiopati Rawat dengan propranolol. Digoxin merupakan kontraindikasi karena kemungkinan obstruksi aliran darah dari ventrikular

Tatalaksana (lanjutan)3. Masalah hematologisHiperbilirubinemia - Pantau kadar serum bilirubin - Fototerapi dan transfusi tukar jika diperlukanPolisitemiaTatalaksana makrosomia dan cedera lahir

PrognosisPenurunan kesakitan dan kematian terjadi dengan adanya pengendalian kehamilan diabetes yang tepat.Risiko diabetes mellitus pada bayi dari ibu diabetes sedikitnya 10 kali lebih besar daripada populasi normal.Perkembangan fisis normal tapi obesitas pada anak mungkin terjadi.