Ilustrasi kasusHidronefrosis pada anak

Seorang pasien anak laki-laki umur 10 tahun masuk IGD RS Syafira pada 14 september 2013 pukul 11.40 WIB dengan keluhan utama nyeri seluruh perut sejak 1 minggu sebelum masuk RSRiwayat penyakit sekarangNyeri perut kiri atas 3 minggu sebelum masuk RS disertai muntahFrekuensi muntah 1-2 kali sehari

Demam naik turun sejak 2 minggu sebelum masuk RSBuang air besar susah dan keras sejak sakit

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak sakit beratKesadaran: composmentisTD: 100/60 mmhgSuhu : 38.6 derajat CFrekuensi nadi: 80 kali /menitFrekuensi nafas: 32 kali/menitBB: 38 Kg

AbdomenDistensi abdomen kiri atasTeraba massa keras di abdomen kiri atasNyeri tekan (+)Nyeri lepas (+)Bising usus (+) Normal

Diagnosis kerjaDiagnosis kerja Akut abdomen suspect peritonitis ec ?TindakanIVFD RL 20 tpm Injeksi ranitidin 1 ampulProgesic (paracetamol 250 mg) 1,5 cth per oralCek darah rutin

LaboratoriumHb: 10.0 gr/dlLeu: 9800/mm3Trom: 327.00/mm3Ht: 30.4 %DC: 2,1/0,3/64,2/25,2/10,3

Pukul 12.50 dr bedah anak visite di IGD dan dilakukan USG Abdomen Didiagnosis dengan suspect teratoma retroperitonealDiberikan terapi ketorolac 2x1 ampul IV dan direncanakan CT scan Abdomen dengan kontrasUreum kreatinin dicek: hasil normal

16/9/2013Dilakukan CT Scan Abdomen dengan kontras; fluid collection pada cavum abdomen ec suspect peritonitis, hepatosplenomegali.Tidak ada kelainan bedah dan dikonsultasikan dan alih rawat ke dokter anak

16/9/2013Pasien dirawat dr AnakDemam (+) 3 minggu, muntah dan nyeri perutRencana USG Abdomen, cek malaria darah tepiTerapi ; IVFD Tridex 27B 25 tpmranitidin 2 x ampulprogesic 4x 1 cthterapi lain lanjut

Dilakukan USG Abdomen 17/7/2013Gal bladder: dinding menebal, perivesika fluid (+), ascites(+)Cek urinalisa, faal hepar, CRPDiagnosis ditegakkan dengan cholesistitis acuteDiberikan metronidazole 3 x 400mg, spirola 1x 50 mg ()

LaboratoriumUrinalisa dalam batas normalCRP: non reaktifSGOT : 28U/lSGPT: 10U/lBil direct: 0,2mg/dlBil total: 0,4 mg/dlAlbumin : 2,9 gr/dl

18/9/2013Demam + TerapiMetronidazole 3x400 mg IVAcyclovir 4 x1 tabletOndansetron 3 x 4 mg IVRanitidin 2 x ampul IVSpirola 1 x 50 mgKetorolac di aff

Demam (-) mual (-)Pasien dipulangkan pada tanggal 21 september 2013 dengan diagnosis cholesistitis acute dan klinis perbaikan

Pasien masuk kembali ke IGD RS Syafira pada 24 September 2013 pukul 13.45 dengan Keluhan Utama muntah-muntah sejak 2 hari sebelum masuk RS.Riwayat penyakit sekarang :Frekuensi muntah lebih dari 5 kali sehari, Demam sejak 3 hari sebelum masuk RSBatuk berdahak dan pilek

Pasien sebelumnya dirawat selama 1 minggu di RS Syafira dengan cholesistitis acute, pasien baru pulang 3 hari sebelum kembali masuk IGD.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: anak tampak sakit sedangKesadaran:CMT: 36 derajat CNadi: 110X/menitRR: 23X/menitBB: 38 KG

Abdomen ; supel, teraba massa keras di abdomen kiri atasNyeri tekan di epigastriumTympani normalBising usus + normal

Konsultasi dokter anak;Rawat inapIVFD Tridex plain 25 tpmOmeperazole 2 X 1 ampul IVOndansetron 3 x 4 mg IVUSG Abdomen

Gambaran USG; hidronefrosis ginjal KananCek darah rutin, ureum, kreatinin dan urinalisa

laboratoriumHb : 11.6 gr/dlL: 20.00/mm3Tromb: 626.000/mm3HT: 33.5%DC: Granul 65%, Limf 24.3%, Mono 10.7%Urinalisa: dalam batas normalUreum: 22 gr/dlKreatinin: 0.5 gr/dl

Ceftazidim 2 X 1 gram

25 SeptemberRencana BNO-IVPTerapi tambahan puyer batuk dan cetirizine

Dilakukan BNO-IVP 26 september 2013Fungsi sekresi dan ekskresi kedua ginjal baikHidronefrosis dan hidroureter kanan ec sugestif ureterolithiasis medial (batu lusen)Kinking ureter kanan setinggi CV L3

Konsultasi urologi;WD/ Hidronefrosis Dextra grade III ec DD stenosisstenosis ureter dextra, batu ureter media Dextra LucentRencana URS dextra + DJ Stent DextraPersiapan ureterolithotomy

Direncanakan operasi 28 september 2013 pukul 16.00Demam tidak ada, mual (+), nyeri perut (-), pasien dialihrawatkan ke Urologi

28 september 2013 Dilakukan operasi URS dextra + Litholapaxy + DJ stent dextra ditemukan batu pada ureter distal Dextra->litholapaxy

Di ruangan rawat pasien dapat IVFD RL 15 tpm, biocef (ceftriaxone) 2 x 1 gram, lantipain (ketorolac) 2 x 1 ampul.Rencana BNO kontrol untuk melihat posisi DJ Stent

29 September 2013Demam (T: 38,8 derajat C)Urine jernih dan lancarBNO Posisi DJ Stent baikPasien dapat RL 1000cc dalam 24 jamSanmol infus 3 X 1 gramBiocef 2 x 1 gramLantipain 2 x 1 ampulKultur darah

30 September 2013 pasien masih demam (38.4 derajat C), antibiotik diganti meropenem 3 X 500 mg, ranitidin 2 kali 1 ampul dan terapi lainnya dilanjutkanSelama perawatan pasien masih demam tinggi, pada tanggal 2 Oktober 2013 T: 40 derajat CCek darah rutin, tubex TF, malaria mikroskopisTerapi dilanjutkan

Hasil laboratorium 2 Oktober 2013Hb: 9 gr/dlLeu: 10.100/mm3Trombosit: 435.00/mm3HT: 26.5%Malaria mikroskopis tidak ditemukanTubex TF: +6

Demam (+)T : 40 derajat C, nadi 100x/menit (16.00)3 Oktober 2013, didiagnosis dengan Thypoid FeverRawat bersama dokter anakDiet Makanan Lunak

Dr Deddy tgl 3 Okt 2013Sanmol infusMeropenem 3 x 500 mgMikasin 2 x 300 mgOndansetron 3 x 4 mg

4 Oktober 2013 Pasien demam, T : 39 derajat C (15.00)lantipain stop, ranitidin diberikan kalo perlu, meropenem distop (hari ke 5), antibiotik sesuai dr. Deddy SpA

5 OktoberMeropenem dilanjutkan sampai hasil kultur darahTgl 6-7 pasien demam naik turunTerapi dilanjutkan

8 OktoberDemam (-/+)Udem kedua kakiNyeri perutSaran : USG abdomen, cek albuminKesan USG Abdomen: gambaran ascites ec ? Tidak tampak kelainan lain pada USG Abdomen saat iniAlbumin : 3.2 g/dl

9 OktoberDemam masih naik turunRe anamnesis : didapatkan riwayat kontak lama dengan penderita TB + (kakek)Saran Mantoux testMeropenem dan sanmol infus stopRencana Aff stent 1 bulan pasca operasiAff Infus

Praxion forte (paracetamol 250 mg) 3 x 1 cthMikasin stopHasil kultur darah; ditemukan coccus gram positif (Staphylococcus Epidermidis) S (amox/clav, Cefazolin, cefotaxim, Meropenem, Gentamisin, Chloramphenicol, Linezolid)R(Cipro, levo, eritromisin, azitromisin, sulfa/trime)

10 OktoberDemam (T 39 derajat C)Ondansetron stopSpironolacton 100 mg 1 x 1/2 tabMeiact (cefditoren pivoxil)2 x 1 tabPraxion ForteRencana pulang

11 Oktoberdemam (-)Pasien dipulangkan dengan diagnosis post URS atas indikasi hidronefrosis dextra

*