Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis
-
Upload
hurrotunnuroh-anakku -
Category
Documents
-
view
96 -
download
12
description
Transcript of Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis
LAPORAN KASUS
HIDRONEFROSIS DAN HIDROURETER DEXTRA
ET CAUSA URETROLITHIASISDiajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus
Disusun Oleh:
ARINDEA ALIYYUL HANY
01.210.6090
Pembimbing:
dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Arindea Aliyyul Hany
NIM : 01.210.6090
Fakultas : Kedokteran
Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian : Ilmu Bedah
Judul : Hidronefrosis dan Hidroureter Dextra et causa Uretrolithiasis
Kudus, Agustus 2015
Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus
Pembimbing
dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B
BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : ibu rumah tangga
No RM : 564628
Alamat : Cangkring Rembang 02/02 Karanganyar Demak
Bangsal : Bugenville 3
Tanggal Masuk : 15 Agustus 2015
2. ANAMNESIS
Tanggal 15 Agustus 2015 pukul 06.30 WIB di bangsal Bougenville 3
a. Keluhan utama : nyeri pinggang kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak 10 hari yang lalu. 3 hari
terakhir dirasakan semakin memberat. Nyeri pinggang hilang timbul dan
dirasakan menjalar ke perut bawah kanan. Keluhan semakin memberat bila
pasien beraktivitas dan sedikit mereda saat beristirahat. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari hari tetapi tidak maksimal. Pasien juga mengeluh
sulit saat berkemih, terasa nyeri saat berkemih dan berwarna sedikit
kemerahan. Pasien juga mengalami mual dan muntah, tetapi tidak disertai
demam. Pasien mengaku jarang minum karena kesibukan mengurus rumah
tangga. BAB lancar, berwarna kecoklatan dengan konsistensi lembek.
Riwayat menstruasi lancar dan tidak pernah mengalami keputihan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Batu saluran kencing : (-)
ISK : (-)
Diabetes Melitus : (-)
Hipertensi : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Batu saluran kencing : (-)
ISK : (-)
Diabetes Melitus : (-)
Hipertensi : (-)
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMP, hidup
bersama suami dan 2 orang anak. Biaya hidup ditanggung oleh suami yang
bekerja serabutan. Biaya rawat inap menggunakan BPJS kelas 3. Kesan
ekonomi kurang.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 15 Agustus 2015 pukul 06.30 WIB di bangsal Bougenville 3
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Composmentis
Tanda- tanda Vital
Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 89x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,4⁰C
SpO2 : 96 %
Kepala : mesochepale (+)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (-/-)
Mulut : mulut kering (-/-) Sianosis (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi otot pernapasan (-)
Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-) Stem fremitus sama kuat
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler (+/+) ronkhi (-/-)Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
Perkusi :
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra
Batas Kanan : ICS V linea sternalis dextra.
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal
Abdomen
Inspeksi : datar (+) massa (-)
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+/-), ballottement ginjal (+/-), hepar dan
lien tidak teraba
Perkusi : timpani seluruh kuadran (+), nyeri ketok ginjal (+/-),
Ekstremitas : edema (-/-) , akral dingin (-/-), sianosis (-/-) , capillary refill
time < 2”
STATUS LOKALIS
Status Urologi
Regio lumbar
Inspeksi : bentuk pinggang simetris (+) bullging (-) massa (-)
Palpasi : bimanual ballotement ginjal (+/-) nyeri tekan (+/-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+/-)
Regio suprapubik
Inspeksi : datar (+), massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
Regio genitalia
Inspeksi : orifisium uretra eksterna normal (+), massa (-)
Rectal Toucher : tonus spingter ani kuat (+), reflek bulbocavernosus (+),
mukosa rectum licin (+), ampula recti tidak kolaps (+), massa (-), feses pada
sarung tangan (+), darah (–)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH
Lab darah Hasil Nilai Normal
Golongan darah A RH +
Hb 12,4 12 -16 g/dL
Eritrosit 4,79 4-5,1 juta/ul
Ht 40,4 37-47 %
Leukosit 15,3 4.8 - 10.8 /uL
Neutrofil 85,8 50-70
Limfosit 9,4 25-40
Monosit 4,2 2-8
Eosinofil 0,1 2-4
Basofil 0,1 0-1
Trombosit 239 150 – 400 103/uL
MCH 30 27-31
MCHC 34,8 33-37
MCV 92 79-99
Kimia Klinik
Ureum 24,1 19-44 mg/dl
Kreatinin 0,9 0,6-1,3 mg/dl
Kalsium 2,08 2.02-2,6
Kalium 3,7 3,6-5,5
Natrium 138 135-155
USG ABDOMEN
Hasil :
Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas homoggen, tidak ada nodul,
v.porta, v. hepatika, v. cava inferior tidak melebar
Lien : ukuran normal, tidak ada nodul, v.lien tidak melebar
Kantung Empedu : dinding tidak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : ukuran normal, massa (-)
Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks dan medula normal,
pielocalyces system melebar, batu (-), ureter proksimal melebar, suspect uretrolitiasis
Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks dan medula normal,
pielocalyces system tidak melebar, batu (-)
Vesica urinaria : dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)
Uterus : ukuran normal, homogen, massa/ nodul (-)
Aorta : tidak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Iliaka : tidak tampak dilatasi usus, infiltrat (-)
Kesan :
HIDRONEFROSIS DEXTRA GRADE II, HIDROURETER PROXIMAL
DEXTRA SUSPECT URETROLITHIASIS
ORGAN INTRAABDOMEN LAIN NORMAL
5. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan bernama Ny.S usia 45 tahun mengeluh
nyeri pinggang sebelah kanan sejak 10 hari yang lalu. 3 hari terakhir
dirasakan semakin memberat. Nyeri pinggang hilang timbul dan dirasakan
menjalar ke perut bawah kanan. Keluhan semakin memberat bila pasien
beraktivitas dan sedikit mereda saat beristirahat. Pasien masih dapat
melakukan aktivitas sehari hari tetapi tidak maksimal. Pasien juga mengeluh
sulit saat berkemih, terasa nyeri saat berkemih dan berwarna sedikit
kemerahan. Pasien juga mengalami mual dan muntah, tetapi tidak disertai
demam. Pasien mengaku jarang minum karena kesibukan mengurus rumah
tangga. BAB lancar, berwarna kecoklatan dengan konsistensi lembek.
Riwayat menstruasi lancar dan tidak pernah mengalami keputihan. Riwayat
batu saluran kemih, ISK, DM, hipertensi disangkal. Kesan sosial ekonomi
kurang
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien composmentis dengan tanda vital
dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ballottement ginjal dextra dan
nyeri ketok ginjal dextra (+),
Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil leukositosis dan ureum
kreatinin normal. Dari USG abdomen didapatkan kesan hidronefrosis dextra
grade ii, hidroureter proximal dextra suspect uretrolithiasis
6. ASSESMENT CASE
Diagnosis : hidronefrosis dan hidroureter et causa uretrolithiasis
DD : nefrolitiasis, ginjal polikistik, tumor ureter
Terapi :
Non Medikamentosa :
Istirahat, minimalisisasi aktifitas
Perbanyak minum air putih
Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Injeksi ceftriaxon 2x1 gram
Injeksi ketorolac 2x30 mg
Injeksi ranitidin 2x25 mg
Monitoring :
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Edukasi :
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi
pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat
terjadi.
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai penanganan
pada pasien
7. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsional : dubia ad bonam