Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

17
LAPORAN KASUS HIDRONEFROSIS DAN HIDROURETER DEXTRA ET CAUSA URETROLITHIASIS Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus Disusun Oleh: ARINDEA ALIYYUL HANY 01.210.6090 Pembimbing: dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B FAKULTAS KEDOKTERAN

description

bedah nefro

Transcript of Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Page 1: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

LAPORAN KASUS

HIDRONEFROSIS DAN HIDROURETER DEXTRA

ET CAUSA URETROLITHIASISDiajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh:

ARINDEA ALIYYUL HANY

01.210.6090

Pembimbing:

dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2015

Page 2: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Arindea Aliyyul Hany

NIM : 01.210.6090

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu Bedah

Judul : Hidronefrosis dan Hidroureter Dextra et causa Uretrolithiasis

Kudus, Agustus 2015

Mengetahui dan Menyetujui

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah RSUD dr Loekmono Hadi Kudus

Pembimbing

dr. Wahyu Wijanarko, Sp.B

Page 3: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 45 tahun

Jenis Kelamin : perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

No RM : 564628

Alamat : Cangkring Rembang 02/02 Karanganyar Demak

Bangsal : Bugenville 3

Tanggal Masuk : 15 Agustus 2015

2. ANAMNESIS

Tanggal 15 Agustus 2015 pukul 06.30 WIB di bangsal Bougenville 3

a. Keluhan utama : nyeri pinggang kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak 10 hari yang lalu. 3 hari

terakhir dirasakan semakin memberat. Nyeri pinggang hilang timbul dan

dirasakan menjalar ke perut bawah kanan. Keluhan semakin memberat bila

pasien beraktivitas dan sedikit mereda saat beristirahat. Pasien masih dapat

melakukan aktivitas sehari hari tetapi tidak maksimal. Pasien juga mengeluh

sulit saat berkemih, terasa nyeri saat berkemih dan berwarna sedikit

kemerahan. Pasien juga mengalami mual dan muntah, tetapi tidak disertai

Page 4: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

demam. Pasien mengaku jarang minum karena kesibukan mengurus rumah

tangga. BAB lancar, berwarna kecoklatan dengan konsistensi lembek.

Riwayat menstruasi lancar dan tidak pernah mengalami keputihan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Batu saluran kencing : (-)

ISK : (-)

Diabetes Melitus : (-)

Hipertensi : (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

Batu saluran kencing : (-)

ISK : (-)

Diabetes Melitus : (-)

Hipertensi : (-)

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SMP, hidup

bersama suami dan 2 orang anak. Biaya hidup ditanggung oleh suami yang

bekerja serabutan. Biaya rawat inap menggunakan BPJS kelas 3. Kesan

ekonomi kurang.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 15 Agustus 2015 pukul 06.30 WIB di bangsal Bougenville 3

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Composmentis

Tanda- tanda Vital

Page 5: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Nadi : 89x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,4⁰C

SpO2 : 96 %

Kepala : mesochepale (+)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Mulut : mulut kering (-/-) Sianosis (-/-)

Leher : pembesaran KGB (-)

Paru-paru

Inspeksi : simetris, retraksi otot pernapasan (-)

Palpasi : massa (-) nyeri tekan (-) Stem fremitus sama kuat

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler (+/+) ronkhi (-/-)Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi :

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah : ICS VI linea midclavicularis sinistra

Batas Kanan : ICS V linea sternalis dextra.

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal

Page 6: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Abdomen

Inspeksi : datar (+) massa (-)

Auskultasi : bising usus (+) Normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (+/-), ballottement ginjal (+/-), hepar dan

lien tidak teraba

Perkusi : timpani seluruh kuadran (+), nyeri ketok ginjal (+/-),

Ekstremitas : edema (-/-) , akral dingin (-/-), sianosis (-/-) , capillary refill

time < 2”

STATUS LOKALIS

Status Urologi

Regio lumbar

Inspeksi : bentuk pinggang simetris (+) bullging (-) massa (-)

Palpasi : bimanual ballotement ginjal (+/-) nyeri tekan (+/-)

Perkusi : nyeri ketok costovertebra (+/-)

Regio suprapubik

Inspeksi : datar (+), massa (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+)

Regio genitalia

Inspeksi : orifisium uretra eksterna normal (+), massa (-)

Rectal Toucher : tonus spingter ani kuat (+), reflek bulbocavernosus (+),

mukosa rectum licin (+), ampula recti tidak kolaps (+), massa (-), feses pada

sarung tangan (+), darah (–)

Page 7: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM DARAH

Lab darah Hasil Nilai Normal

Golongan darah A RH +

Hb 12,4 12 -16 g/dL

Eritrosit 4,79 4-5,1 juta/ul

Ht 40,4 37-47 %

Leukosit 15,3 4.8 - 10.8 /uL

Neutrofil 85,8 50-70

Limfosit 9,4 25-40

Monosit 4,2 2-8

Eosinofil 0,1 2-4

Basofil 0,1 0-1

Trombosit 239 150 – 400 103/uL

MCH 30 27-31

MCHC 34,8 33-37

MCV 92 79-99

Kimia Klinik

Ureum 24,1 19-44 mg/dl

Kreatinin 0,9 0,6-1,3 mg/dl

Kalsium 2,08 2.02-2,6

Kalium 3,7 3,6-5,5

Natrium 138 135-155

Page 8: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

USG ABDOMEN

Page 9: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis
Page 10: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Hasil :

Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas homoggen, tidak ada nodul,

v.porta, v. hepatika, v. cava inferior tidak melebar

Lien : ukuran normal, tidak ada nodul, v.lien tidak melebar

Kantung Empedu : dinding tidak menebal, batu (-), sludge (-)

Pankreas : ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan : ukuran normal, batas korteks dan medula normal,

pielocalyces system melebar, batu (-), ureter proksimal melebar, suspect uretrolitiasis

Ginjal kiri : ukuran normal, batas korteks dan medula normal,

pielocalyces system tidak melebar, batu (-)

Vesica urinaria : dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)

Uterus : ukuran normal, homogen, massa/ nodul (-)

Aorta : tidak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Page 11: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Iliaka : tidak tampak dilatasi usus, infiltrat (-)

Kesan :

HIDRONEFROSIS DEXTRA GRADE II, HIDROURETER PROXIMAL

DEXTRA SUSPECT URETROLITHIASIS

ORGAN INTRAABDOMEN LAIN NORMAL

5. RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan bernama Ny.S usia 45 tahun mengeluh

nyeri pinggang sebelah kanan sejak 10 hari yang lalu. 3 hari terakhir

dirasakan semakin memberat. Nyeri pinggang hilang timbul dan dirasakan

menjalar ke perut bawah kanan. Keluhan semakin memberat bila pasien

beraktivitas dan sedikit mereda saat beristirahat. Pasien masih dapat

melakukan aktivitas sehari hari tetapi tidak maksimal. Pasien juga mengeluh

sulit saat berkemih, terasa nyeri saat berkemih dan berwarna sedikit

kemerahan. Pasien juga mengalami mual dan muntah, tetapi tidak disertai

demam. Pasien mengaku jarang minum karena kesibukan mengurus rumah

tangga. BAB lancar, berwarna kecoklatan dengan konsistensi lembek.

Riwayat menstruasi lancar dan tidak pernah mengalami keputihan. Riwayat

batu saluran kemih, ISK, DM, hipertensi disangkal. Kesan sosial ekonomi

kurang

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien composmentis dengan tanda vital

dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ballottement ginjal dextra dan

nyeri ketok ginjal dextra (+),

Page 12: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil leukositosis dan ureum

kreatinin normal. Dari USG abdomen didapatkan kesan hidronefrosis dextra

grade ii, hidroureter proximal dextra suspect uretrolithiasis

6. ASSESMENT CASE

Diagnosis : hidronefrosis dan hidroureter et causa uretrolithiasis

DD : nefrolitiasis, ginjal polikistik, tumor ureter

Terapi :

Non Medikamentosa :

Istirahat, minimalisisasi aktifitas

Perbanyak minum air putih

Medikamentosa :

Infus RL 20 tpm

Injeksi ceftriaxon 2x1 gram

Injeksi ketorolac 2x30 mg

Injeksi ranitidin 2x25 mg

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Edukasi :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat

terjadi.

Page 13: Kasus Hidronefrosis Ec Uretrolitiasis

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai penanganan

pada pasien

7. PROGNOSIS

Qua ad vitam : dubia ad bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam

Qua ad fungsional : dubia ad bonam