hemiparese dextra dengan afasia

7/30/2019 hemiparese dextra dengan afasia

1/14

HEMIPARESE DEXTRA

DENGAN AFASIA E.C

INTRACEREBRAL

HEMORRHAGE

(Case Report)

Oleh :

Mike Yulia fandri 0618011027

Pembimbing :

dr. Sanjoto S., Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIKDAN REHABILITASI

INSTALASI REHABILITASI MEDIKRSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

1


2/14

OKTOBER 2012

2


3/14

STATUS NEUROLOGIS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. E

Umur : 21 tahun

Alamat : Labuhan Ratu, Lampung Timur

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Status : Belum MenikahSuku Bangsa : Lampung

I. RIWAYAT PENYAKIT

Anamnesis

Keluhan utama : Tidak bisa bicara, lengan dan tungkai kanan lemas

Keluhan tambahan : -

Riwayat Perjalanan Penyakit

kelemahan anggota gerak kanan dialami pasien sejak 7 hari sebelum

masuk rumah sakit. Kelemahan anggota gerak kanan terjadi secara tiba-tiba

setelah beraktivitas. Kelemahan anggota gerak kanan ini dirasakan pasien pada

lengan dan tungkai kanan. Beberapa saat sebelum pasien merasa lemah pada

anggota gerak kanan, pasien merasa pusing. Selain itu, bicara pelo juga dialami

pasien bersamaan dengan terjadinya lemah anggota gerak kanan. Mulut pasien

juga mencong kekiri.

Mual dan muntah disangkal pasien, sakit kepala (+), nyeri terasa berat dan

dirasakan diseluruh lapangan kepala. kejang tidak ada, riwayat penurunan

kesadaran tidak ada, gangguan menelan tidak ada. Makan dan minum normal,

buang air kecil dan buang air besar seperti biasa. Riwayat hipertensi disangkal,

riwayat DM (-), penyakit jantung (-). Riwayat trauma kepala (+), menurut

3


4/14

keluarga pasien, pada usia 2 tahun pasien pernah jatuh dengan posisi kepala

bagian belakang membentur lantai.

Pasien tiba di UGD RSUAM tgl 1 Oktober 2012, setelah dilakukan penanganan

awal pasien masuk ke ruangan dalam kondisi masih mengalami kelemahan

anggota gerak kanan, dan bicara pelo.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengkau tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga- Ayah pasien menderita hipertensi,

- Pasien menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita penyakit

stroke, dan penyakit jantung.

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien belum menikah, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, sehari-hari

pasien tidak bekerja.

II. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis, GCS E:4,M : 6, V:Afasia

E4 = dapat membuka mata secara spontan

M6 = mengikuti perintah

V = Afasia

- Vital sign

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7o C

- Gizi : cukup

4


5/14

- Kepala

Rambut : Hitam beruban, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil bulat di

sentral, isokor

Telinga : Bentuk simetris, liang lapang, membran timpani intake

Hidung : Septum tidak deviasi, sekret (-), pernafasan cuping

Hidung (-)

Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor,tidak berdeviasi

- Leher : Pembesaran KGB (-), trakhea di tengah

Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP tidak meningkat

- Toraks

(Cor)

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

Perkusi : Batas atas intercostal II garis parasternal kiri

Batas kanan garis parasternal kanan

Batas kiri intercostal V garis midklavikula kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler,

murmur (-), gallop (-)

(Pulmo)

Inspeksi : Pergerakan pernafasan kanan-kiri simetris

Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- (Abdomen)

Inspeksi : Cembung dan simetris

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

5


6/14

Extremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

- Sianosis - - - -

- Oedema - - - -

- Fraktur - - - -

- Paresis + - + -

III.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf cranialis (Kanan/kiri)

N.Olfactorius (N.I)

- Daya penciuman hidung : (Normal/Normal)

N.Opticus (N.II)

- Tajam penglihatan : tidak ada kelainan

- Lapang penglihatan : Normal/Normal

- Tes warna : Tidak dilakukan

- Fundus oculi : Tidak dilakukan

N.Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen (N.III N.IV

N.VI)

Kelopak mata

- Ptosis : (-/-)

- Endophtalmus : (-/-)

- Exopthalmus : (-/-)

Pupil

- Ukuran : (3 mm / 3 mm)

- Bentuk : (Bulat / Bulat)

- Isokor/anisokor : (Isokor / Isokor)

- Posisi : (Sentral / Sentral)

6


7/14

- Refleks cahaya langsung : (+/+)

- Refleks cahaya tidak langsung : (+/+)

Gerakan bola mata

- Medial, lateral : (+/+)

- Superior, inferior : (+/+)

- Obliqus, superior : (+/+)

- Obliqus, inferior : (+/+)

Refleks pupil akomodasi : (+/+)

Refleks pupil konvergensi : (+/+)

N.Trigeminus (N.V)

Sensibilitas

- Ramus oftalmikus : (Normal / Normal)

- Ramus maksilaris : (Normal / Normal)

- Ramus mandibularis : (Normal / Normal)

Motorik

- M.maseter dan M.tempolaris : (Baik/Baik)

- M.pterigoideus lateralis : (Baik/Baik)

Refleks

- Refleks kornea : tidak dilakukan

- Refleks bersin : Tidak dilakukan

N.Fascialis (N.VII)

Inspeksi wajah sewaktu

- Diam : Asimetris

- Tertawa : Asimetris

- Meringis : Asimetris

- Bersiul : Asimetris

- Menutup mata : Asimetris

Sensoris

- Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan

7


8/14

N. Vestibulocochlearis (N.VIII)

N. Cochlearis

- Ketajaman pendengaran : (baik/baik)

- Tinitus : (-/-)

N. Vestibularis

- Test vertigo : Tidak dilakukan

- Nistagmus : (-/-)

N. Glossopharingeus dan N. Vagus (N.IX dan N.X)

- Suara bindeng/nasal : (-)

- Posisi uvula : ditengah, deviasi (-)

- Palatum mole : Istirahat : simetris

Bersuara : Terangkat

- Arcus palatoglossus : Istirahat : simetris


- Arcus palatoparingeus : Istirahat : simetris


- Refleks batuk : Tidak dilakukan

- Refleks muntah : Tidak dilakukan

- Peristaltik usus : Bising usus (+) normal

- Bradikardi : (-)

- Takikardi : (-)

N.Accesorius (N.XI)

- M.Sternocleidomastodeus : ( Melemah /Normal)

- M.Trapezius : ( Melemah /Normal)

N.Hipoglossus (N.XII)

- Atropi : (-)

- Fasikulasi : (-)

- Deviasi : tidak ada

8


9/14

Tanda perangsangan selaput otak

- Kaku kuduk : (-)

- Kernig test : (-)

- Lasseque test : (-)

- Brudzinsky I : (-)

- Brudzinsky II : (-)

Sistem motorik Superior kanan/kiri Inferior kanan/kiri

- Gerak : (aktif/aktif) (aktif/aktif)

- Kekuatan otot : (4/5) (4/5)

- Tonus : (Normotonus/Normotonus)

(normotunus/normotonus)

- Klonus : (Normal/Normal) (Normal/Normal)

- Tropi : (Normal/Normal) (Normal/Normal)

- Refleks fisiologis : Biceps (+/+) Pattela (+/+)

Triceps (+/+) Achiles (+/+)

Refleks patologis : Hoffman trommer (-/-) Babinsky (-/-)

Chaddock (-/-)

Oppenheim (-/-)

Schaefer (-/-)

Gordon (-/-)

Sensibilitas

Eksteroseptif / rasa permukaan

- Rasa raba : (+/+)

- Rasa nyeri : (+/+)

- Rasa suhu panas : (+/+)

- Rasa suhu dingin : (+/+)

Proprioseptif / rasa dalam

- Rasa sikap : (+/+)

- Rasa getar : Tidak dilakukan

9


10/14

- Rasa nyeri dalam : (+/+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Asteriognosis/taktil : (-)

- Agrafognosis : (-)

Koordinasi

Tes telunjuk hidung : (+/+)

Tes pronasi supinasi : (+/+)

Susunan saraf otonom Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Salivasi : Normal

Fungsi luhur

Fungsi bahasa : Afasia

Fungsi orientasi : sulit dinilai

Fungsi memori : sulit dinilai

Fungsi emosi : sulit dinilai

10


11/14

RESUME

Pasien seorang perempuan berumur 21 tahun, datang dengan keluhan

kelemahan anggota gerak kanan yang dialami pasien sejak 7 hari sebelum masuk

rumah sakit. Kelemahan anggota gerak kanan terjadi secara tiba-tiba setelah

beraktivitas. Selain itu, bicara pelo juga dialami pasien bersamaan dengan

terjadinya lemah anggota gerak kanan. Mulut pasien juga mencong kekiri. Mual

dan muntah disangkal pasien, sakit kepala (+), nyeri terasa berat dan dirasakan

diseluruh lapangan kepala. kejang tidak ada, riwayat penurunan kesadaran tidak

ada, gangguan menelan tidak ada. Makan dan minum normal, buang air kecil dan

buang air besar seperti biasa. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM (-),

penyakit jantung (-).

Pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Compos mentis, GCS E: 4, M : 6, V:

Afasia , TD = 110/80 mmHg. Nadi 76 x/menit, respirasi 20 x/menit, suhu 36,7 o C.

dari pemeriksaan motorik didapatkan hemiparese dekstra, fungsi bicara

didapatkan afasia, Sensorik pasien dalam batas normal.

DIAGNOSIS KERJA

- Hemiparese dextra dengan Afasia e.c Intracerebral hemorrhage

DIAGNOSIS BANDING

- Epidural hematom

- Subdural hematom

- Subarachnoid hemorrhage

11


12/14

PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

o - Penatalaksanaan Umum

Infus RL 20 tts/mnt

Vitamin B complex 2x1 tablet

Ranitidin ampul 50 mg 2x1

Ceftriaxone vial 1 gram 1x1

2. Rehabilitasi Medik

Problem Rehabilitasi: - Kelemahan anggota gerak kanan

- Afasia

- Penderita cemas dengan penyakitnya

1) Fisioterapi

Evaluasi : - Kontak, pemahaman, dan komunikasi cukup baik

- Kelemahan anggota gerak kanan

- Pasien masih memerlukan bantuan untuk berjalan

Program : - Breathing exercise

- Latihan otot-otot wajah

- Latihan berjalan dengan alat bantu

2) Speech Therapy

12


13/14

Evaluasi: - Kontak, pemahaman, dan komunikasi cukup baik

- Bicara pelo (+)

Program: - Latihan pernapasan

- Latihan bicara

- Latihan pengucapan kata

3) Psikologi

Evaluasi : - Kontak, pemahaman, komunikasi cukup baik

- Penderita merasa cemas dengan penyakitnya

Program :

- Memberikan pengertian kepada pasien dan keluarga bahwa proses

rehabilitasi memerlukan waktu yang agak lama jadi dibutuhkan

kesabaran dan ketaatan dalam menjalankan program di tempat

rehabilitasi medik.

- Memberikan dukungan mental agar penderita tetap rajin melakukan

latihan di rumah seperti yang telah diajarkan dan dianjurkan.

4) Ortotik Prostetik

Evaluasi : - Kontak, pemahaman, dan komunikasi cukup baik

- Kelemahan anggota gerak kanan dan kalau berjalan masih

memerlukan bantuan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Rntgen kepala :

Kesan :

Hematom subkranial dengan perdarahan fokal oedem di fronto temporal kiri

Pemeriksaan darah lengkap :

Hb : 12,0 g/dl

13


14/14

LED : 25 mm/jam

Leukosit : 4500/mm3

Hitung jenis

Segmen : 55%

Monosit : 5%

Limposit : 39%

PEMERIKSAAN ANJURAN

- CT-scan kepala

- Angiografi

PROGNOSA

- Quo ad vitam = Dubia ad bonam

- Quo ad Fungsionam = Dubia ad bonam

- Quo ad sanationam = Dubia ad bonam

14

hemiparese dextra dengan afasia

Documents

Transcript of hemiparese dextra dengan afasia