GOUT DAN HIPERURISEMIAURAIAN PASIEN

Keluhan Utama (Chief Complaint)

saya tidak dapat berjalan karena pergelangan kaki saya membunuh saya.

Riwayat Penyakit (HPI, History of Present Illness)

Nathan Vance berumur 66 tahun dengan riwayat dislipidemia yang diajuksn ke dinas darurat rumah sakit setempat. Dia tiba-tiba mengalami nyeri luar biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri ketika bangun jam 5 pagi. Selama 2 jam terakhir pergelangan kaki kirinya menjadi memerah dan membengkak, nyeri dari sendi yang begitu buruk sehingga dia tidak dapat berjalan. Dia menghubungkan tidak memiliki trauma atau luka pada pergelangan kaki dan dia tidak pernah bekerja keras melebihi kemampuan sebelumnya. Dia juga menolak tidak pernah mengalami gejala ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Sebelumnya (PHI, Post History Illness)

a. Dislipidemia b. Ulkus peptik (ulkus usus ditemukan 6 bulan yang lalu)c. Obesitas Riwayat Lingkungan (SH, Social History)

Pasien minum 1-2 kaleng bir sehari. *dia tidak merokok atau menggunakan obat-obat terlarang*Riwayat Pengobatan (Meds)

Niasin pelepasan diperpanjang (Niaspan) 1000 mg per oral sebelum tidur, dimulai 2 bulan yang lalu Omeprazole 20 mg per oral sehariAlergi (All, Allergy)

Simvastatin dan atorvastatin (keduanya menyebabkan nyeri otot parah dan pasien disarankan tidak melanjutkan pengobatan ini)Funsi Sistem Tubuh (ROS, Review of System)

Pasien tidak memiliki keluhan utama sebelum kunjungan keruang gawat darurat. Dia merasakan panas dan kemerahan kadand-kadanf setelah memiunum Niasin tapi ini bukan keluhan utama dirinya. Tidak nyeri dada, mual/muntah atau gejala pernapasan. Kebiasaan buang air besar normal. Dia tidak memiliki sejarah gejala artritis atau masalah sendi. Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan secara Umum/Fisik (Gen, General)

Terlihat sehat, gendut, laki-laki kulit putih dengan keadaan stress..

b. Tanda-Tanda Vital (VS, Vital Signs)Tekanan darah 135/88 mmHg, P 100, RR 18

Suhu 37,5oC

Berat badan 97 kg, tinggi badan 511 (182,2 cm)c. Kulit Tidak ada ruam atau jelainan kulit lainnya. Memiliki tato tengkorak di lengan sebelah kirinyad. Pemeriksaan Fisik: Kepala, Mata, Hidung, Telinga, Tenggorokan (HEENT)

Fungsi mata, Tenggorokan atau telinga tidak terjadi kemerahan atau radang.e. Leher (Neck)

Tidak ada untuk pembekakan kelenjar getah bening..

f. Paru-paru (Lungs)

Jelas pada auskultasi bilateral, gerakan simetri dengan inspirasi.

g. Perut (Abdomen)

Gendut tetapi lembek , nyeri ketika ditekan, usus terdengar baik-baik saja disemua kuadran.h. Kaki dan Tangan (Extremities)

Pergelangan kaki kiri dengan 3 + edema disekitar sendi, eritema dan sangat hangat ketika disentuh. Sendi sangat menyakitkan dengan pasien berhubungan nyeri sekitar 10/10 (dalam 1-10 skala dengan 1 tidak nyeri dan 10 nyeri buruk yang pernah diderita pasien. Tidak ada pembekakan di sendi termaksud tumit. i. Saraf (Neuro)

A & O x 3 ; CN II-XII utuh; pasien tidak ada difisit neurologis lokal.)

Penafsiran

a. Presentasi utama arthtritis gout akut.b. Tipe 5 Dislipidemia tidak terkontrol dalam terapi pengobatan,c. Kemungkinan reaksi obat yang merugikan; obat yang menginduksi gout.d. Riwayat dari ulkus usus pada terapi pemeliharaan antisekretory.PERTANYAAN 1a. Buat daftar dari masalah terapi pengobatan pasien !No.Terapi obat yang diberikanGolongan obatindikasimasalah

1.SimvastatinStatinDisplepidemiamenyebabkan nyeri otot yang parah (berhenti)

2. atorvastatinStatinDisplepidemiamenyebabkan nyeri otot yang parah (berhenti)

3.niacinAs.nikotinatDisplepidemiaperasaan "panas dan memerah".

1b. Informasi pasien (gejala, tanda-tanda, dan nilai laboratorium yang menandakan pasien gout !

Pasien mengalami nyeri luar biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri pada pagi hari. Selama 2 jam terakhir pergelangan kaki kirinya menjadi memerah dan membengkak, dan terasa nyeri dari sendi.PemeriksaanNilai NormalHasil pemeriksaanKet.

Glukosa70 -100 mg/dL105 mg/dL

Asam urat2,4 5,7 mg/dL11,6 mg/dL

WBC4000-10.000 mm312,8 mg/dL

Neutrofil36-73%88 %

Limfosit20,0 40,0 %10 %

HDL35 55 mg/dL25 mg/dL

Trigliserida120 190 mg/dL280 mg/dL

Berdasarkan hasil laboratorium terjadi :Peningkatan : glukosa, asam urat, sel darah putih, neutrofil, dan trigliserida.

Penurunan : limfosit, HDL (High Density Lipoprotein)

Arthritis gout akut adalah peradangan yang terjadi pada sendi akibat meningkatnya kadar asam urat serum. Pada kasus ini, pasien mengalami peningkatan kadar asam urat yaitu 11,6 mg/dL. Selain itu, tejadi peningkatan pada sel darah putih dan neutrofil yang menandakan terjadinya peradangan pada sendi. 1c. Pengobatan yang dapat menambah / menyebabkan arthritis gout?Peningkatan produksi asam urat

Nutrisi Asupan purin dan fruktosa tinggi

Faktor Hematologi Myeloproliferative disorders Polycythemia

Obat-obatan Obat Sitotoksik Vitamin B12

Faktor Genetik Glucose-6-Phosphate deficiency Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase deficiency Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase hyperactivity

Lain-lain Konsumsi alkohol

Obesitas

Psoriasis

Hipertrigliseridemia Exercise berlebihan

Penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat

Obat-obatan Siklosporin Diuretika (tiazida, loop) Etambutol Pirazinamid Aspirin dosis rendah Levodopa Asam nikotinat

Ginjal Hipertensi Polycystic kidney disease Gagal ginjal kronis

Metabolik/endokrin Dehidrasi Asidosis Laktat Hipotiroidism Hiperparatiroidism

Lain-lain Obesitas, Sarkoidosis Toksemia masa kehamilan Intoksikasi timbal

Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option in the Management of Gouty Arthritis, US. Pharmacist Nov1,2005Hasil yang Ingin Dicapai

2. Apa tujuan dari Farmakoterapi pada kasus ini ?Tujuan dari terapi adalah:

Menurunkan kadar asam urat

Menurunkan kadar trigliserida

Mengobati ulkus peptikumAlternatif Terapeutik3 a. Terapi non-farmakologi yang bisa digunakan pada pasien ?

Banyak minum air putih untuk mengeluarkan asam urat

Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout

Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) Terapi es pada tempat yang sakit

Diet untuk menurunkan berat badan berlebihan (obesitas)

Melakukan aktifitas fisik seperti olahraga, contohnya perengangan otot. Mengurangi stress.Modifikasi Gaya Hidup

Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum, sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat.

Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab iti secara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti.

Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali secara total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan menyebabkan serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah serangan gout dengan minum kolkhisin atau NSAID pada saat upaya serius penurunan berat badan.

Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan yang mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet ketat diikuti, urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun 200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak jarang sampai 12-14mg/dL.Panduan Diet Pasien GA

Meningkatkan Risiko GADaging (sapi, kambing, babi); butter

Seafood

Alkohol

Sedikit/tidak mempengaruhi risiko GAWine

Sayuran kaya purin

Unggas

Telur

High-fat dairy product

Mengurangi Risiko GALow-fat diary product

Multivitamin, vit C

Minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran, olive, bunga matahari, dll)

3b. Terapi farmakoterapi yang tersedia digunakan untuk pengobatan gout arthritis akut ?Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada pasien yang mengalami serangan pada saat minum alopurinol.

Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin untuk menjamin respons yang cepat dan sempurna.

Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin, kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial. NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi.

NSAID dapat dilihat pada BAB OsteoArthritis. NSAID tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang sering diperuntukan untuk Arthritis gout.

Diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi.

Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat PUD (Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor). Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara reguler.

NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAID.

Kolkhisin

Kolkhisin dipakai untuk Arthritis gout akut, sebagian rematologis menganggap tidak efektif, karena cenderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir.

Kolkhisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkhisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal.

Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5 mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam.

Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal,disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi pasien dengan gagal jantung kronis.

Kortikosteroid

Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis septik, sebelum menyuntikkan steroid.

Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (30-40mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung.

3c. Haruskan diberikan pengobatan kronis untuk mengurangi kadar asam urat pasien dimulai saat ini? Interval serangan bertambah pendek pada satu hingga dua tahun berikutnya. Terbentuk tofi dan terjadi perubahan bentuk pada sendi-sendi yang tidak dapat berubah ke bentuk semula (irreversible). Hal ini disebut dengan arthritis gout kronis.

Karena Asam urat dalam jumlah berlebihan cenderung mengendap dalam sinovia persendian dan jaringan pengikat di sekitarnya. Namun hal ini bersifat relatif karena pada kasus presipitasi urat yang kronis dan tak diobati dapat menyebar ke jaringan pengikat, jantung, dan ginjal.

Jadi sebaiknya diberikan obat yang dapat menurunkan kadar serum asam urat dapat memicu penumpukan didalam darah yang nantinya akan berdampak sangat banyak pada timbulnya gout serta komplikasi seperti rusaknya ginjal dan sebagian besar tofi di telinga, tangan/kaki akan mengecil jika kadar asam urat dalam darah berkurang.Perencanaan Optimal

4. a. Mempertimbangkan informasi pasien, apakah obat, bentuk sedian, aturan pakai, dan durasi terapi yang terbaik dalam kasus ini?1. Allopurinol Dosis awal : Allopurinol 100 300 mg sehari.

Bentuk sediaan : tablet

Aturan pakai : 2 kali sehari sesudah makan2. Fenofibrat :

Dosis : 100 mg

Bentuk sediaan : TabletAturan pakai : 3 kali sehari, dengan makanan3. OmeprazolDosis : 20 mg sehari selama 4 mingguBentuk sediaan : kapsulAturan pakai : sekali sehari selama 4 minggu4. Prednison

Bentuk sediaan : Tablet

Dosis : 30 60 mg selama 3-5 hari.5. Losartan

Bentuk sediaan : TabletDosis

: 50 mg sekali sehari 4. b. Obat terbaik untuk pengibatan hiperlipidemia pasien?

Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia.Fenofibrate adalah obat yang membantu mengurangi kolesterol dan triglyceride dalam darah. Tingginya jenis lemak ini dalam darah dihubungkan dengan meningkatnya risiko atherosclerosis (tersumbatnya arteri).Indikasi:Untuk mengobati kadar kolesterol dan triglyceride yang tinggi.Termasuk golongan ini adalah Fibrat-Klofibrat-Bezafibrat, difenofibrat dan Gemfibrozil yang menurunkan kadar trigliserida darah. Obat ini sedikit menurunkan kadar kolesterol. Digunakan terutama untuk menurunkan VLDL pada hiperlipidemia tipe IIb, III dan V.Mekanisme kerja :

Memacu aktivitas lipase lipoprotein, sehingga menghidrolisis trigliserida pada kilomikron dan VLDL.Efek samping :1. Efek gastrointestinal : gangguan pencernaan ringan2. Litiasis : pembentukan batu empedu3. Keganasan : terutama Klofibrat yang dapat menyebabkan keganasan terkait dengan kematian4. Otot : Miositis (peradangan otot polos)Interaksi obat : berinteraksi dengan antikoagulan Kumarin, sehingga meningkatkan efek anti koagulan.Kontra indikasi : pasien dengan kelainan fungsi hati, ginjal atau pasien dengan penyakit kandung empedu.Evaluasi Hasil

5. Berdasarkan rekomendasi Anda, parameter klinik dan laboratorium apa yang harus dimonitoring untuk menilai efektivitas farmakoterapi dan mencegah efek samping? Jawaban :

Sebaiknya perlu dilakukan pemantauan terhadap kadar asam urat dan trigliserida pasien. Ketika kadar asam urat dan trigliserida pasien sudah kembali normal sebaiknya dihentikan pemakaian terapi. Selanjutnya kadar asam urat dan trigliserida harus dikontrol dari makanan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dan trigliserida kembali tinggi. Edukasi Pasien

6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan, memastikan keberhasilan terapi dan untuk menghindari efek samping? Memantau jadwal minum obat dan mengingatkan waktu yang tepat untuk minum obat.

Kurangi dan kalau bisa menghentikan mengkonsumsi alkohol.

Jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung purin, kacang-kacangan dan tinggi kolesterol.

Olahraga rutin

Jangan biarkan lambung kosong