geriatri

Presentasi Kasus Gerontologi Medik Vina Marzuki (406091070)

PRESENTASI KASUS GERONTOLOGI MEDIK

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sasana Tresna Werdha YKBRP – Cibubur

IDENTITAS KLIEN

• Nama : Oma N

• Tempat/tanggal lahir : Batu Rusa, 18 September 1939

• Umur : 71 tahun

• Status Perkawinan : Janda

• Pendidikan : SMP

• Alamat : Jln Cempaka Baru IV/2-F RT 012/07. Jakarta Pusat

• Jenis Kelamin : Perempuan

• Suku Bangsa : Sumatera

• Agama : Islam

• Tanggal Masuk STW : 17 Juni 2010

AUTOANAMNESA (16 September 2010)

Keluhan Utama : Sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak ± 10 tahun yang lalu, pasien mengaku sulit tidur dan telah

berobat ke dokter. Pasien membutuhkan obat agar dapat tidur, tetapi pasien

tidak ingat nama obatnya. Menurut pasien, tidak ada hal yang dipikirkannya

sebelum tidur. Namun pasien mengaku bahwa ia sering dimarahi anak dan

menantunya dan mereka mengatakan bahwa ia hanya menyusahkan anaknya

saja.

Riwayat makan : Nafsu makan baik, 3 x sehari, porsi cukup.

Riwayat BAB : Lancar, tidak sakit, konsistensi lunak, darah (-),

lendir (-)

Riwayat BAK : 4-6 kali/hari. Lancar, warna kuning jernih,

darah (-), nyeri waktu kencing (-), jumlah

cukup.

1


Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 1993 pasien pernah dirawat di RS karena mengalami depresi selama 10 hari.

Penyebab pasien depresi adalah sikap anaknya yang kadang dianggap memarahi

pasien.

Penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, dan asma: Disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Hipertensi (ibu pasien)

STATUS INTERNIS

KEADAAN UMUM

Tinggi badan : 162 cm

Berat badan : 48 kg

IMT : 48/(1,62)2 = 18,32 kg/m2 (N:18,5-23 kg/m2)

Tekanan Darah : 120 / 80 mm Hg

Nadi : 74 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,5°C

Kesan umum : Tampak tidak sakit

Usia klinik : Sesuai

Kesadaran : Compos mentis

KEADAAN REGIONAL

Kulit :Kulit keriput, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-),

kering(+)

Kepala : Bentuk bulat, tidak teraba benjolan

Rambut : Rambut putih terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Bentuk mata normal simetris, strabismus (-), palpebra superior

et inferior tidak edema, pupil bulat isokor diameter 3 mm,

refleks cahaya kanan (+) / kiri (+), arcus senilis +/+,

2


Telinga : Bentuk normal, sekret -/-, serumen +/+

Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak

uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 / T1 tenang.

Leher : Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba pembesaran

Kelenjar Getah Bening: submandibula, servikal, supraclavucula, inguinal tidak teraba

membesar.

Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, leher, dan kelenjar getah

bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mulut

bentuk simetris. Pada pemeriksaan mata ditemukan Bentuk mata normal simetris,

strabismus (-), palpebra superior et inferior tidak edema, pupil bulat isokor

diameter 3 mm, refleks cahaya kanan (+) / kiri (+), arcus senilis +/+.

THORAX

Pulmo

Inspeksi : Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan – kiri dan depan – belakang sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas di ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan di midsternal line dekstra

Batas kiri di ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

ABDOMEN

Inspeksi : Datar

3


Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-) , hepar dan lien tidak teraba

membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan

EXTREMITAS

Tidak ada edema dan deformitas

MUSKULOSKELETAL

Tidak tampak adanya kelainan

STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : Compos Mentis, GCS (E=4,M=6,V=5)

2. Tanda-tanda perangsangan meningeal : (-)

3. Tanda-tanda peningkatan TIK : (-)

4. Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks

cahaya kanan (+) / kiri (+)

5. Nn. Craniales : Baik

6. Sistem motorik : Baik

7. Sistem sensorik : Baik

8. Sistem otonom : Baik

9. Fungsi cerebellum dan koordinasi : Baik

10. Fungsi luhur : Baik

11. Refleks fisiologis : + / +

12. Refleks patologis : - / -

Kesimpulan : tidak ada kelainan

4


DETEKSI TERHADAP DEPRESI

Setiap

saat

Sering Kadang-

kadang

Jarang Tidak

pernah

A. Seberapa sering dalam 1

bulan terakhir anda merasa

cemas dan gelisah

+

B. Seberapa sering dalam 1

bulan terakhir anda

merasa tenang dan damai

+

C. Seberapa sering dalam 1


sedih

+

D. Seberapa sering dalam 1


bahagia

+

E. Seberapa sering dalam 1


rendah diri dan tidak ada

yang dapat menghibur anda

+

F. Seberapa sering dalam 1


hidup ini tidak berarti lagi

+

Jawaban seperti “ setiap saat “ atau “ sering “ mengindikasikan kecurigaan adanya

depresi (kecuali untuk pertanyaan B dan D)

Kesimpulan : curiga depresi

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

5


4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

5. Di mana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar

9. Siapa nama keponakan anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : Benar Semua Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

Item Test Nilai

Max

Nilai

1. ORIENTASI

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 5

2. Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),

(lantai/ kamar) ?

5 5

3. REGISTRASI

Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,

klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar

dan catat jumlah pengulangan

3 3

4. ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU

“ (Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan

misalnya = 2)

5 3

6


5. MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

3 3

6. BAHASA

Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil,

buku)

2 2

7. Klien disuruh mengulang kata-kata: “namun”,”tanpa”,”bila”. 1 1

8. Klien disuruh melakukan perintah: “ambil kertas dengan tangan

anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai

3 3

9. Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkan mata

anda”

1 1

10. Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1

11. Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1

7


JUMLAH 30 28

Skor : Nilai 24 – 30 : normal

Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0 – 16 : Definite gangguan kognitif

Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

CLOCK DRAWING TEST ( CDT )

Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1

Meletakkan angka – angka dalam posisi yang benar 1

Ke – 12 angka komplit 1

Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1

Total nilai 4

Instruksi

Pasien diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya,

lalu klien diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul 10:15.

Hasil

Pasien dapat melakukan dengan baik,

Kesimpulan : Klien dapat melakukan (tidak ada kelainan).

NEURO-PSYC HIATRY INVENTORY ( NPI )

Symptom Frekuensi ( F ) Keparahan ( X ) Total ( FX ) Distress1. Delusi 0 0 0 02. Halusinasi 0 0 0 03. Agitasi 0 0 0 04. Depresi 0 0 0 05. Ansietas 0 0 0 06. Euforia 0 0 0 07. Apatis 0 0 0 0

8


8. Disinhibisi 0 0 0 09. Iritabilitas 0 0 0 010. Perilaku motorik yang menyimpang 0 0 0 011. Perilaku di malam hari 0 0 0 012. Gangguan makan dan selera makan 0 0 0 0Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik

GERIATRIC DEPRESSION SCALE – 15

1. Apakah Anda sebenarnya puas dengan kehidupan Anda? Tidak 0

2. Apakah Anda meninggalkan banyak kegiatan/minat atau kesenangan Anda?

Ya 1

3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya 1

4. Apakah Anda sering merasa bosan? Ya 1

5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik tiap hari? Tidak 1

6. Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? Ya 1

7. Apakah Anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup Anda? Ya 0

8. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya? Tidak 0

9. Apakah Anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan mengerjakan

sesuatu yang baru? Ya 1

10. Apakah Anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda

dibandingkan kebanyakan orang? Tidak 0

11. Apakah Anda pikir bahwa hidup Anda sekarang ini menyenangkan? Ya 0

12. Apakah Anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini? Ya 1

13. Apakah Anda merasa Anda penuh semangat? Tidak 1

14. Apakah Anda merasa bahwa keadaan Anda tidak ada harapan? Tidak 0

15. Apakah Anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya daripada Anda?

Tidak0

Total nilai : 8 cenderung depresi

STATUS FUNGSIONAL

9


A. Aktivitas kehidupan sehari – hari / Indeks Katz

1. Bathing : Mandiri

2. Dressing : Mandiri

3. Toiletting : Mandiri

4. Transfering : Mandiri

5. Continence : Mandiri

6. Feeding : Mandiri

Kesimpulan : Termasuk Indeks Katz A

B. Aktivitas Sehari – hari / ADL

Mandiri Memerlukan

bantuan orang lain

Bergantung pada

orang lain

Mandi +

Transfer +

Berpakaian +

Kebersihan +

Ke toilet +

Makan +

Menyiapkan makanan +

Mengatur keuangan +

Mengatur pengobatan +

Menggunakan telepon +

Apakah klien inkontinensia ?

Urin tidak, Alvi tidak

C. Indeks ADL Barthel

Fungsi Nilai Keterangan

1. Mengontrol BAB

0

1

2

Incontinence

Kadang-kadang incontinence

Continence teratur

2. Mengontrol BAK 0 Incontinence

10


1

2Kadang-kadang incontinence

Continence teratur

3. Membersihkan diri

( lap muka, sisir rambut,

sikat gigi )

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Toiletting

0

1

2

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas,

tetapi beberapa aktivitas masih dapat

dikerjakan sendiri

Mandiri

5. Makan

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

6. Berpindah tempat dari kursi

ke tempat tidur

0

1

2

3

Tidak mampu

Perlu pertolongan untuk bisa duduk

Bantuan minimal 2 orang

Mandiri

7. Mobilisasi / berjalan

0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri

8. Berpakaian

0

1

2


Sebagian dibantu

Mandiri

9. Naik turun tangga

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. Mandi0

1


Mandiri

Total Nilai 20 Mandiri

Nilai ADL :

11


20 : Mandiri12.19 : Ketergantungan ringan9.11 : Ketergantungan sedang5.8 : Ketergantungan berat0.4 : Ketergantungan total

D. Indeks Barthel yang dimodifikasi

1. Makan : 10

2. Minum : 10

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya : 10

4. Personal toilet : 10

5. Keluar masuk toilet : 10

6. Mandi : 10

7. Jalan di permukaan datar : 10

8. Naik turun tangga : 10

9. Mengenakan pakaian : 10

10. Kontrol Bowel (BAB ) : 10

11. Kontrol Bladder ( BAK ) : 10

12. OR / latihan : 10

13. Rekreasi : 10

Kesimpulan :Indeks Barthel yang dimodifikasi = 130 (mandiri)

Penilaian : 130 : Mandiri

65.125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

ASPEK PSIKOSOSIAL

I. Riwayat Psikososial Masa Lalu

Klien adalah seorang wanita berumur 71 tahun, sebagai anak ke-2 dari 5

bersaudara dan 2 orang adik tiri. Pendidikan terakhir SMP dan klien menikah pada

usia yang sangat muda (16 tahun) dan suami 17 tahun lebih tua darinya. Dari

pernikahannya, klien memperoleh 8 orang anak, yaitu 5 orang laki-laki dan 3

orang perempuan. Tahun 1980 klien bercerai dengan suami atas dorongan orang

tua klien. Sejak saat itu, klien bekerja menghidupi 8 orang anaknya sendirian

12


dengan berjualan karena mantan suami klien tidak bertanggung jawab membiayai

hidup mereka. Mantan suami klien meninggal pada tahun 1995 dan klien juga

kehilangan putra bungsu karena kecelakaan pada tahun yang sama.

II. Riwayat Psikososial Masa Kini

Klien memutuskan tinggal di STW atas keinginan sendiri. Klien dibiayai

oleh anaknya. Sejak tinggal di STW klien merasa cukup senang karena dapat

berinteraksi dengan sesama teman di STW. Klien tidak sering mengikuti

kegiatan-kegiatan di STW, hanya sesekali saja. Klien lebih suka berada di

kamar.

Kesimpulan : tidak terdapat gangguan psikososial

III. Status Mental dan Emosional

Sukar tidur (+)

Sering merasa gelisah (+)

Sering murung dan menangis (-)

Mempunyai masalah dan banyak pikiran (+)

Menggunakan obat tidur dan penenang (+)

Cenderung mengurung diri (-)

Kesimpulan : terdapat gangguan mental emosional

IV. Spiritual

Klien beragama Islam, klien taat beribadah.

Kesimpulan : Tidak ada masalah spiritual

PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai acuan

HEMATOLOGI

13


Hemoglobin 11,8 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 35 32-47 %

Eritrosit 3,98 jt 3,8-5,2 jt/µL

Trombosit 385000 150000-440000/µL

Leukosit 8400 3600-11000/µL

KIMIA DARAH

Glukosa puasa 93 70-125mg/dL

Glukosa 2 jam PP 85 < 140mg/dL

Asam urat 6 2-7mg/dL

LEMAK

Kolesterol total 187 <200mg/dL

Trigliserida 54 <160mg/dL

HDL 73 >35mg/Dl

LDL 95 <100mg/dl

FUNGSI GINJAL

Ureum 59 20-40mg/dL

Creatinin 1,8 0,35-0,93mg/dL

RESUME

Telah diperiksa seorang wanita berumur 71 thn dengan keluhan utama

sulit tidur. Sejak ± 10 tahun yang lalu, pasien mengaku sulit tidur dan telah

berobat ke dokter. Pasien membutuhkan obat agar dapat tidur, tetapi pasien

tidak ingat nama obatnya. Menurut pasien, tidak ada hal yang dipikirkannya

sebelum tidur. Namun pasien mengaku bahwa ia sering dimarahi anak dan

menantunya dan mereka mengatakan bahwa ia hanya menyusahkan anaknya

saja.

Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan yang berarti, Bentuk mata

normal simetris, strabismus (-), palpebra superior et inferior tidak edema, pupil

bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya kanan (+) / kiri (+), arcus senilis +/+,

Dari status mentalis didapatkan kesan seorang wanita 71 tahun yang secara

umum berpenampilan baik, kooperatif, keserasian sesuai, gangguan persepsi dan

kognitif (-), demensia (-), pikiran baik, pengendalian impuls baik, fungsi

intelektual baik, daya konsentrasi dan kalkulasi baik.

14


Dari hasil pemeriksaan status mental mini (MMSE): tidak didapatkan

gangguan fungsi kognitif (skor: 28).

Dari hasil pemeriksaan deteksi terhadap depresi: curiga terdapat depresi

Dari hasil pemeriksaan GDS (Geriatric Depression Scale): curiga terdapat

depresi. (akor: 8)

Dari pemeriksaan indeks ADL (Activities Daily Living ) Barthel: pasien

cukup mandiri.

Pasien selama ini mengaku dirinya sehat secara fisik, dan tidak ada keluhan

fisik apapun.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

- Keadaan umum : Baik, Compos Mentis.

Tekanan darah: 120 / 80 mm Hg

Nadi : 74x / menit

Pernapasan : 20 x / menit

Suhu : 36,5 ºC

- Pemeriksaan internis

Thorax : Pulmo dan Cor dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

- Status neurologis : Tidak ada kelainan

- Status mental

SPMSQ : Fungsi intelektual utuh

CDT : Tidak ada kelainan

MMSE : Tidak ada gangguan fungsi kognitif

NPI : Tidak ada gangguan neuro-psikiatri

- Status fungsional

Aktivitas kehidupan sehari – hari : Termasuk kategori Katz A

Indeks ADL Barthel : Skor 20 (mandiri)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (mandiri)

15


- Aspek sosial

tidak terdapat masalah psikososial saat ini

- Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium

Terdapat kadar ureum dan creatinin yang cukup tinggi

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama : gangguan tidur

Diagnosa tambahan : curiga depresi

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Status mental

Polisomnogram

RENCANA PENGELOLAAN

Terapi Non farmakologi:

Edukasi tidur diberikan baik kepada penderita maupun keluarga atau care

giver. Edukasi tersebut antara lain:

Tunggu sampai terasa mengantuk sebelum naik ke tempat tidur

Hindarkan penggunaan kamar tidur untuk bekerja, membaca atau

menonton televisi

Hindarkan minum kopi atau merokok

Kurangi tidur siang, lakukan kegiatan/hobi yang menyenangkan

Kurangi jumlah minum setelah makan malam, hindari minum alkohol

Lakukan meditasi

Lakukan doa sebelum tidur

Buat suasana lingkungan rumah yang menyenangkan

Perbaiki hubungan antar anggota keluarga, tumbuhkan suasana aman dan

penuh kasih antar sesama penghuni rumah

16


Lakukan aktifitas fisik, jangan duduk diam sepanjang hari

Terapi Farmakologi:

Haloperidol 1x 0,5 mg (malam)

Cipralex 2 x ½ tab 10 mg (pagi dan malam)

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia

Ad functionam : dubia

Ad sanationam : dubia

17

geriatri

Documents

Transcript of geriatri