Morning Report

31 Desember 2014

Winda dian p

Nama : Ny. E Umur : 29 tahun Alamat : Duduk sampean gresik Pekerjaan : swasta Agama : Islam Tanggal pmx : 30 Oktober 2014 Tanggal MRS : 30 Oktober 2014

Identitas Penderita

Anamnesa Keluhan Utama :

nyeri ulu hati

RPS : Nyeri perut ulu hati sejak kemarin, nyeri seperti

ditusuk. Nyeri perut bertambah setelah makanBAB cair sejak 5 hari yang lalu, 9x/hr 125cc/babBAK (+) normalPusing (+), mual (-), muntah (-)Nafsu makan menurun

DM (-) HT (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (–) HT (–) Tidak ada keluarga yang menderita sakit

yang sama

Riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : GCS 4-5-6

Vital Sign : T : 100/70 mmHg

N : 74 x/mnt

S : 38,2 °C

RR : 20 x/mnt

Kepala dan leher

Kepala : Rambut normal

Mata : Alis : Normal

Bola mata : Normal

Kelopak mata : Normal

Konjunctiva : Anemis (+)

Sclera : Icterus (-)

Pupil : bulat, isokor, reflek cahaya (+)

Lensa : Normal

Leher

Umum : Normal

Kelenjar limfe : Normal

Trachea : ditengah, deviasi (-)

Thiroid : struma (-)

V. jugularis : distensi (-)

Thorax

Inspeksi

Bentuk : Normal

Payudara : Simetris

Kulit : Normal

Axilla : pembesaran KGB (-)

Pulmo

Inspeksi : Bentuk : simetris

Pergerakan : simetris

Palpasi : Pegerakan : simetris

Fremitus raba : simetris

Perkusi : Redup di kedua lapang paru, nyeri (-)

Auskultasi :

Suara nafas : Vesikuler +/+

Suara tambahan : Wh (-/-), rh (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Pulsasi jantung tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung kanan parastenal line dekstra

Batas jantung kiri mid clavicular line

sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 tunggal

Suara tambahan: Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar, lien tidak teraba

pembesaran.

nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi : tympani

Ekstremitas

Ekstremitas atas :

Erythema palmaris -/-

White Nail -/-

Akral hangat +/+

Oedem -/-

Ekstremitas bawah :

Akral hangat +/+

Oedem -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

LAB Hasil Hasil Normal

Hb 11,9 L : 13-17 g%P : 11,4-15,19 g%

Leukosit 10000 4500-11000 m3

Trombosit 258.000 150.000-350.000 µL

PCV 37 L : 40-50%P : 37-47%LED 20-38 L: 0-15 P: 0-20

MCV 93 80-94

MCH 30 26-32

MCHC 33 32-36

Na 145 135-145mmol/L

K 4,0 3,4-5,5 mmol/L

Cl 110 96-106 mmol/L

TPL

Anamnesa• Nyeri perut ulu hati• BAB cair sejak 5 hari

yang lalu S.MRS 9x/hr 125cc/bab

• Pusing (+), mual (-), muntah (-)

• Nafsu makan menurun

Pemeriksaan Fisik• TD : 100/70 mmhg• Nadi : 78 x/m• Suhu : 38,2• RR : 20 x/m• K/L : A+/I-/C-/D-

PPL

Colic abdomen

GEAFebris

INITIAL ASS

Colic abdomen

GEAFebris

PLANNINGPlanning Diagnosa:• SE• FL• USG ABD

Planning Terapi :UMUM :• Infus RL 14

tetes/menitKHUSUS :• Inj. ranitidin 2 x 1• Atapulgit 3 x 1• Paracetamol 3 x

500mgPlanning monitoring• KU• Keluhan • Vital sign

TERIMAKASIH