LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki- usia 45 tahun, datang ke IGD RSJ Prof.HB. Saanin Padang pada hari

Selasa sore tanggal 16 Juli 2013 dengan keluhan: banyak bermenung, tidak mau bicara, suka

menyendiri, marah-marah jika disuruh ganti baju, makan sering tapi selalu bersisa, keinginan

untuk bekerja dan mengurus diri tidak ada sejak 3 bulan yang lalu dan semakin parah sejak 7 hari

sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit pertama dan dirawat untuk pertama kalinya.

Identitas Pasien:

Nama/ panggilan : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir/ umur : 17 April 1968/ 45 tahun

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan/ Pendidikan : Petani/ Tamat SMA

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Minangkabau

Suku : Sikumbang

Alamat : Koto Pangan, Aia Haji

Status Internus

Keadaan Umum : Sedang

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : Teraba kuat, regular, frekuensi 78 x/menit

Suhu : 37 0C

Nafas : Abdominathorakal, regular, frekuensi 21 x/menit

Bentuk badan : Piknikus

Tinggi badan : 168 cm

Berat badan : 55 kg

Sistem respiratorik : simetris kiri kanan, fremitus kanan sama dengan kiri, sonor,

suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.

Sistem kardiovaskular : bunyi jantung regular murni, bising tidak ada.

Sistem gastrointestinal : bising usus (+) normal

1

Sistem genitourinaria : tidak diperiksa

Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan

Status Neurologikus

I.Urat Syaraf Kepala (panca indra)

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada.

Mata :

- Gerakan : bola mata bebas ke segala arah

- Persepsi : diplopia tidak ada

- Pupil : isokor, bulat

- Reaksi cahaya : + / +

- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

- Reaksi kornea : tidak dilakukan

- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II.Motorik :

- Tonus : eutonus

- Turgor : baik

- Kekuatan : 555 555

555 555

- Koordinasi: baik

- Refleks : Fisiologis (patella): + / +

Patologis (babinski refleks) : - / -

III.Sensibilitas : halus dan kasar baik.

IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur dan bangun baik, fungsi mandi terganggu.

V.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca, menulis, menggambar dan bahasa baik.

VI.Kelainan khusus :

- Kaku : tidak ada

- Tremor : ada, positif satu

2

- Nasal stiffness : tidak ada

- Occulogirik crisis : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

ALLOANAMNESA

Alloanamnesa diperoleh dari

Nama / Umur : Ny. YE / ♀ / 38 tahun

Alamat / No. Telpon : Koto Pangan, Aia Haji

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan pasien : Istri

1. Sebab Utama dirawat

Banyak bermenung, tidak mau bicara, suka menyendiri, marah-marah jika disuruh ganti

baju, makan sering(>3x perhari) tapi selalu bersisa, keinginan untuk bekerja dan mengurus

diri tidak ada sejak 3 bulan yang lalu dan semakin parah sejak 7 hari sebelum masuk rumah

sakit. Ini merupakan sakit pertama dan dirawat untuk pertama kalinya.

2. Keluhan Utama saat ini

Tidak ada keluhan

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Tahun 2012 (September)

Tampak sering bermenung dan banyak diam, terjadi setelah anak bungsu pasien

meninggal dunia setelah menjalani operasi pengangkatan kanker otak. Pasien sering mondar-

mandir di dalam rumah, tidak merespon ketika ditanya, tidak mau mengurus diri, marah-

marah bila disuruh ganti baju, keinginan untuk bekerja dan melakukan kegiatan sehari-hari

tidak ada, semakin parah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan

Sp.KJ 1 bulan yang lalu, tetapi tidak ada perubahan walaupun sudah konsumsi obat teratur.

4. Riwayat premorbid

Bayi : lahir spontan, normal, ditolong oleh bidan, tidak ada riwayat kuning, biru dan

kejang BB lahir tidak diketahui.

Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

3

Remaja: perkembangan sesuai remaja seusianya, mudah bergaul.

Dewasa: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usinya, mudah bergaul.

5. Riwayat Pekerjaan

Pasien seorang Petani

6. Riwayat Pendidikan

SD : SD Koto Pangan, tamat 6 tahun, dengan prestasi biasa.

SMP : SMP Aia Haji, tamat 3 tahun, dengan prestasi biasa.

SMA : SMA Balai Selasa, tamat 3 tahun, dengan prestasi biasa.

7. Riwayat Perkawinan

Menikah

8. Riwayat Sosial Ekonomi

Tinggal bersama istri dan anak di rumah semipermanen, listrik ada, air sumur, TV ada,

barang-barang rumah tangga lengkap.

9. Riwayat Penyakit Keluarga

♂ ♀ ♂ ♀

♂ ♂ ♀ ♂ ♀ ♀ ♂ ♂ ♂ ♂ ♀ ♂ ♂

♀ ♀

10. Grafik Perjalanan Penyakit

Anak bungsu meninggal

2012 September 2013

4

AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK)

Interview dilakukan di IGD RSJ. Prof. HB Saanin Padang tanggal 16 Juli 2013.

PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI

Assalammualaikum Bapak..

Namanya siapa Pak?

Kalau boleh tau, umur Bapak

sekarang berapa?

Bapak tau sekarang Bapak

dimana?

Bukan Pak, sekarang bapak di

Rumah Sakit, sama siapa tadi

bapak kesini?

Itu siapa, Pak?

(menunjuk anggota keluarga)

Kenapa Bapak dibawa ke

Rumah Sakit?

Apanya yang sakit, Pak?

Bapak tahu sekarang tanggal

berapa?

Bapak punya berapa orang

anak?

Kenapa meninggalnya, Pak?

Bedah saraf dimana, Pak?

Anak bapak yang nomor

berapa?

Berapa umurnya, Pak?

Kangen Bapak sekarang sama

dia?

....(diam).....Rajis

.....(diam).....45 tahun

........Koto Pangan.......Aia Haji

.............(diam).......................

....Yus.................istri..............

..........sakit.......saraf...............

.............(diam)........................

...........(diam)........................

.....dua.............satu meninggal...

............bedah saraf..................

....................Painan.................

..........satu meninggal..............

............5 tahun.........................

.........(diam)..........(pasien mulai

gelisah dan menutup mata)

Komposmentis

Orientasi tempat

terganggu

Orientasi personal baik

Diskriminative insight

terganggu

Daya ingat kurang

Daya ingat kurang

Inkoheren

Daya ingat kurang

5

Kenapa Bapak menutup

mata? Mengantuk Pak?

Pak, coba lihat ke saya!

Pernah Bapak melihat dan

bertemu sama anak Bapak

lagi?

Kapan tu Pak?

Apa katanya Pak?

Ngantuk pak?

(Pasien membuka mata dan

mengangguk).

(Pasien melihat 1-2 detik, lalu

mengalihkan pandangan lagi)

(pasien mulai gelisah,

mengangguk)

.

......acok.....

.....(pasien diam, menutup

mata).....

...(pasien tetap diam,dan sulit

diajak berkomunikasi lagi)

Daya konsentrasi kurang

Halusinasi visual (+)

IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. Keadaan umum

Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik

Sikap : non-kooperatif

Tingkah laku motorik : hipoaktif

Ekspresi fasial : miskin

Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara, kurang lancar, kurang jelas

Kontak psikis : sulit dilakukan, kurang wajar, tidak lama

Perhatian : kurang

Inisiatif : kurang

II. Keadaan spesifik

1. Keadaan afektif : hipotim

2. Hidup emosi

a. Stabilitas : labil

b. Pengendalian : kurang

c. Echt-unecht : echt

6

d. Eihfuhlung : inadekuat

e. Dalam dangkal : dangkal

f. Skala diferensiasi : sempit

g. Arus emosi : lambat

3. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat : kurang

b. Daya konsentrasi : kurang

c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi) : terganggu

d. Luas pengetahuan umum dan sekolah : sukar di nilai

e. Discriminative insight : terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal

g. Discriminative judgement : terganggu

h. Kemunduran intelek : tidak ada

4. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi : tidak ada

b.Halusinasi

- Akustik : tidak ada

- Visual : ada.

- Olfaktorik : tidak ada

- Taktil : tidak ada

- Gustatorik : tidak ada

5. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir : lambat.

b. Mutu proses berpikir:

1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam

2. Sirkumtansial : tidak ada

3. Inkoheren : ada

4. Terhalang (Sperrung) : tidak ada

5. Terhambat (hemmung) : tidak ada

6. Meloncat-loncat (flight of ideas) : tidak ada

7. Verbigerasi : tidak ada

8. Persevarative : tidak ada

7

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada

2. Fobia : tidak ada

3. Obsesi : tidak ada

4. Delusi : tidak ada

5. Kecurigaan : tidak ada

6. Konfabulasi : tidak ada

7. Rasa permusuhan/ dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior : ada

9. Banyak/ sedikit : sedikit

10. Perasaan berdosa : tidak ada

11. Hipokondria : tidak ada

12. Lain-lain : tidak ada

d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan

1. Abulia : ada

2. Stupor : ada

3. Raptus : tidak ada

4. Kegaduhan umum : tidak ada

5. Deviasi seksual : tidak ada

6. Ekhopraksia : tidak ada

7. Vagabondage : tidak ada

8. Piromani : tidak ada

9. Mannerisme : tidak ada

10. Lain-lain : tidak ada

e. Anxietas yang terlihat secara overt: ada/sedikit

f. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran, perasaan dan

tingkah laku

RESUME MULTIPEL AXIS

Axis I. Sindroma Klinis

8

1. Keadaan umum : komposmentis/ sedang , percakapan kurang, inisiatif tidak ada, tingkah

laku motorik kurang aktif, ekspresi fasial miskin, berbicara sebentar dan tidak jelas,

kontak psikis kurang lama, kurang wajar.

2. Keadaan Spesifik :

a. Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, kurang wajar, echt, inadekuat, dangkal,

sempit, lambat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : daya konsentrasi kurang, orientasi (waktu, tempat dan

situasi) terganggu, discriminative insight dan discriminative judgment terganggu,

dugaan taraf intelegensia rata-rata normal.

c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi visual (bertemu dengan

anaknya) ada.

d. Keadaan proses pikir: lambat, kurang jelas, kurang tajam, isi sedikit, waham tidak

ada, curiga tidak ada, inkoheren ada

e. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: abulia (+), stupor (+), raptus (-),

kegaduhan umum (-).

f. Anxietas yang terlihat overt: ada, sedikit.

g. Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian

Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang

memerlukan perawatan di rumah sakit.

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Anak bungsu pasien meninggal dunia

Axis V. Penilaian fungsi secara global

9

Hubungan sosial (mengunjungi teman) tidak dapat dilakukan sejak 10 bulan sebelum

masuk rumah sakit.

Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 3 bulan sebelum

masuk rumah sakit.

Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi) sulit dilakukan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah

sakit.

DIAGNOSIS AXIS

I. F.32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik

II. Tidak ada diagnosa

III. Tidak ada diagnosa

IV. Kematian anak bungsu

V. GAF 40-31

TERAPI

- trifluoperazine 2 x 1 tab @ 5 mg.

- Amytriptyline 2 x 1/2 tab @ 25 mg.

- Merlopam 3 x 1 tab @ 0,5 mg

PROGNOSIS

Klinis : ragu-ragu ke arah baik

Fungsional : ragu-ragu ke arah baik

Sosial : ragu-ragu ke arah baik

10