Laporan Kasus

Gangguan Afektif Bipolar

Pembimbing:dr. H. Abdul Wahid, SpKJ

Disusun Oleh:Muhammad Fauzi1102008161

SMF Ilmu Penyakit JiwaRSUD Gunung Jati Cirebon

BAB IPRESENTASI KASUS

IDENTITASNama: Ny. SUmur: 30 TahunAlamat : Harjamukti , Kota CirebonPekerjaan: Berjualan kopi keliling Status Perkawinan: MenikahPendidikan Terakhir: SMAAgama: IslamSuku : SundaBangsa: IndonesiaTanggal Periksa: 23 November 2013No. Rekam Medik: 795632

ANAMNESISKeluhan Utama: Sering marah marah, sering tertawa sendiri, sering menyendiri dan murungKeluhan Tambahan: Sering bercerita melantur tidak sesuai dengan kenyataan

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Gunung Jati di bawa oleh keluarga nya dengan keluhan sering marah marah, sering ketawa ketawa sendiri dan kadang kadang pasien suka terlihat murung dan berdiam diri. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak lama. Sejak muda memang pasien lebih senang berdiam diri daripada bergaul dengan teman teman sebaya nya dulu. Bila pasien mengamuk, pasien kadang memukuli anaknya. Bila diajak bicara, sering tidak nyambung dan tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien merasa diri nya sehat dan pasien hanya mengantarkan ibu nya yang menurut pasien sedang mengalami gangguan jiwa. Pasien merasa dapat melihat siluman siluman dikebun, pasien tidak pernah merasa dikejar kejar atau dibisikkan. Menurut keluarga nya, pasien tidak bisa tidur bila pasien tidak minum obat. Pasien merasa mudah lelah saat melakukan pekerjaannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah dirawat di RSHS dengan gejala serupa 10 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien. Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara, sejak kecil pasien memang sering menyendiri dan pendiam.

Riwayat Kehidupan Pribadi :1. Riwayat prenatal dan perinatal: Lahir cukup bulan, di bidan2. Masa kanak-kanak awal (0-3tahun): Sehat, aktif3. Masa kanak-kanak pertengahan (4-11tahun): Sehat4. Masa selanjutnya (prepubertas - pubertas)a. Hubungan pertemanan: Kurang baikb. Riwayat sekolah: SMAc. Perkembangan motorik dan perilaku: Kurang bersosialisasi, agak pendiamd. Masalah fisik dan emosi: Labile. Riwayat psikososial: Terkadang menarik dirif. Keagamaan: Kurang baik dalam peribadahanRiwayat Krisis Perkembangan Menurut Erikson:

Basic Trust Vs Mistrust Sesuai dengan perkembangan anak seusianya, sehat, baik

Autonomy Vs Shame & Doubt Sesuai dengan perkembangan anak seusianya, sehat, baik

Initiative vs Guilt Sesuai dengan perkembangan anak seusianya, sehat, baik

Industry Vs Inferiority Pasien termasuk anak yang lebih sering bermain sendiri. Pasien termasuk anak yang kurang aktif dan tidak punya banyak teman yang sebaya.

Identity Vs Identity Confusion Pasien tidak pernah bolos sekolah dan bukan termasuk remaja yang mudah terpengaruh pergaulan ataupun mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun alkohol, juga tidak merokok. Pasien termasuk remaja yang jarang bersosialisasi, dan pasien tak memiliki banyak teman.

1. Riwayat PendidikanPasien mulai sekolah pada usia 6 tahun di sekolah dasar dan lulus dengan nilai yang cukup. Selama sekolah penderita tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar biasa saja. 2. Riwayat PekerjaanPasien saat ini bekerja berjualan kopi keliling. Menurut pengakuan pasien, pasien sempat bekerja menjadi TKW di arab Saudi selama 3 tahun.3. Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah dan sudah mempunyai 2 orang anak.

4. Riwayat PsikososialPasien lebih senang beraktivitas sendiri.

5. Riwayat KeagamaanMenurut pengakuan keluarga, kegiatan ibadahnya kurang. Shalat tidak selalu lima waktu.

STATUS MENTAL1. Deskripsi Umum :Kesadaran : Kuantitatif : Compos mentis Kualitatif : Jernih

Penampilan : - Postur tubuh: Biasa- Cara berpakaian: Berlebihan- Kontak mata: Kurang AdekuatPembicaraan : WajarPerilaku : HiperaktifSikap : Kooperatif

2. Alam Persepsi : Afek: Euforia Mood: Hipertimik

3. Gangguan Pikiran :* Bentuk Pikiran: Autistik * Arus Pikiran: Blocking* Isi Pikiran: Ide berlebihan- Waham: Tidak ada- Obsesi: Ada

4. Gangguan Persepsi : Halusinasi: visual (+) Ilusi: Tidak ada

5. Fungsi Kognitif dan Sensorium : Inteligensi: Sesuai pendidikan

Orientasi : - tempat: Baik - waktu: Baik - orang: Baik Daya ingat- Hypermnesia: Tidak ada- Amnesia: Tidak ada- Paramnesia: Tidak ada

- Recent memory: Baik- Past memory: Baik

6. Gangguan Pola Tidur Insomnia: Ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSA LEBIH LANJUT1. PEMERIKSAAN FISIK* Keadaan Umum: Baik* Kesadaran: Compos mentis* Tekanan Darah: 120/80 mmHg* Nadi: 88 x/menit* Respiratory rate: 20 x/menit* Sistem Respiratorik: VBS (+/+), wheezing (-), rhonki (-)* Sistem Kardiovaskular: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)* Sistem Urogenital: Dalam batas normal* Kepala: Normocephal* Mata- konjungtiva anemis: (-/-)- sklera ikterik: (-/-)- pergerakan bola mata: Baik ke segala arah- pupil: Bulat, isokor- reflek cahaya langsung: (+/+)

* Hidung: Dalam batas normal* Telinga: Dalam batas normal* Leher- JVP: Tidak meningkat- KGB: Tidak membesar* Paru: Dalam batas normal* Jantung: Dalam batas normal* Abdomen: Datar, BU (+), massa (-), NT (-) * Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

2. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS- Mata: Pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) - Motorik: Baik- Tonus: Baik- Turgor: Baik- Kekuatan otot: Baik

RESUMEPasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Gunung Jati di bawa oleh keluarga nya dengan keluhan sering marah marah, sering ketawa ketawa sendiri dan kadang kadang pasien suka terlihat murung dan berdiam diri. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak lama. Sejak muda memang pasien lebih senang berdiam diri daripada bergaul dengan teman teman sebaya nya dulu. Bila pasien mengamuk, pasien kadang memukuli anaknya. Bila diajak bicara, sering tidak nyambung dan tidak sesuai dengan kenyataan. Pasien merasa diri nya sehat dan pasien hanya mengantarkan ibu nya yang menurut pasien sedang mengalami gangguan jiwa. Pasien merasa dapat melihat siluman siluman dikebun, pasien tidak pernah merasa dikejar kejar atau dibisikkan. Menurut keluarga nya, pasien tidak bisa tidur bila pasien tidak minum obat. Dari penampilan dapat dinilai terlalu berlebihan, dan perilaku yang hiperaktif. Persepsi didapatkan afek euphoria dan mood hipertimik. Gangguan bentuk pikiran autistic, isi pikiran dengan ide berlebihan dan arus pikiran terdapat blocking. Terdapat halusinasi visual dan gangguan pola tidur yaitu insomnia.

STATUS MENTALPerilaku : HiperaktifCara berpakaian: BerlebihanAlam Persepsi : Afek: Euforia Mood: HipertimikGangguan Pikiran :* Bentuk Pikiran: Autistik* Arus Pikiran: Blocking* Isi Pikiran: Ide berlebihan- Obsesi: AdaGangguan Pola Tidur Insomnia: AdaGangguan Persepsi Halusinasi Visual (+)

DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Gangguan Afektif Bipolar Tipe 2 Episode Kini Hipomanik Dengan Gejala PsikotikAksis II: Gangguan Kepribadian DistimikAksis III: -Aksis IV: Masalah keluarga (perceraian)Aksis V: GAF 80

Diagnosis KerjaGangguan Afektif Bipolar Tipe 2 Episode Kini Hipomanik Dengan Gejala Psikotik

Dasar Diagnosis AXIS IF31 Gangguan Afek bipolar Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsug antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma mental lainnya (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis). Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresifTidak termasuk: Gangguan bipolar, episode manic tunggal (F30)F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik Episode yang sekarang harus memenuhi criteria untuk hipomania (F30); dan Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik , depresif, atau campuran) di masa lampau.

Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi.

AXIS IIMenurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimik yang paling khas adalah perasaan tidak adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan; penarikan diri dari masyarakat; hilang minat; serta inaktivasi dan tidak produktif.Kriteria Diagnosis untuk Gangguan Distimik Menurut DSM-IV-TR

A. Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan orang lain, untuk setidaknya 2 tahun. Catatan: pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus 1 tahun .B. Saat depresi terdapat 2 atau lebih gejala berikut:1. Nafsu makan menurun atau berlebih2. Insomnia atau hipersomnia3. Kurang tenaga atau lelah4. Harga diri menurun5. Kurang konsentrasi dan sulit mengambil keputusan6. Rasa putus asaC. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), orang tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B > 2 bulan.D. Tidak pernah da episode depresi berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), tidak dalam bentuk gangguan depresi berat kronis ataupun gangguan depresi berat dalam remisi partial. Catatan: mungkin terdapat episode depresi mayor sebelumnya asalkan terdapat remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan gangguan distimik. Selain hal tersebut, setelah 2 tahun sejak awal terjadinya gangguan distimik (1 tahun untuk anak-anak dan remaja) dapat saja timbul episode gangguan depresi berat yang tumpang tindih pada distimik, maka kedua diagnosis dapat ditegakkan asalkan membuhi kriteria untuk episode depresi mayor.E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.F. Gangguan tidak terjadi bersamaan dengan gangguan psikotik kronis, seperti Skizofrenia atau gangguan waham.G. Gejala bukan merupakan efek fisiologi langsung dari zat.H.Gejala menyebabkan penderitaan atau gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Juga disebutkan bila; Awitan awal: sebelum usia 21 tahun

Awitan lambat: pada usia 21 tahun atau lebih Untuk 2 tahun terakhir gangguan distimik disebut ciri atipikal.

AXIS III- AXIS IVTerdapat masalah keluarga, dimana dari anamnesis didapatkan pasien mengaku sudah bercerai dengan suami nya.

AXIS VPada skala penilaian secara global, ditemukan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. GAF 80

Rencana Penatalaksanaan Terapi kognitifSuatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk menggantikan sikap negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi program jangka pendek. Terapi perilakuTerapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan yang dipelajari pada sejumlah pasien yang tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa ketidakmampuan. Terapi interpersonalBerlangsung sekitar 12 16 minggu sesi dan dapat dikombinasi dengan obat antidepresan. Terapi keluarga dan kelompokTerapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasein untuk menghadapi gejala gangguan.Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri mempelajari cara baru menghadapi masalah interpersonalnya di dalam situiasi sosial.

1. Farmakoterapi Antipsikotropika Antidepresan

PrognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanactionam: Dubia ad bonam39

Gangguan afektif bipolar

a. Latar BelakangGangguan afektif bipolar adalah kondisi umum yang dijumpai, dan diantara gangguan mental menempati posisi kedua terbanyak sebagai penyebab ketidak mampuan/disabilitas. Depresi bipolar sama pada kelompok pria dan wanita dengan angka kejadian sekitar 5 per 1000 orang. Penderita depresi bipolar dapat mengalami bunuh diri 15 kali lebih banya dibandingkan dengan penduduk umum. Bunuh diri pertama-tama sering terjadi ketika tekanan pada pekerjaan, studi, tekanan emosional dalam keluarga terjadi pada tingkat yang paling berat. Pada risiko bunuh diri dapat meningkat selama menopause.6Kebanyakan pasien dengan gangguan afektif bipolar secara potensial dengan terapi yang optimal dapat kembali fungsi yang normal. Dengan pengobatan yang kurang optimal hasilnya kurang baik dan dapat kambuh untuk melakukan bunuh diri lagi. Data menunjukkan bahwa pengobatan sering kurang optimal.6Studi longitudinal bahwa pasien dengan kecenderungan bunuh diri pada kasus dengan afektif bipolar 50% dapat dikurangi dengan terapi maintenance/pemeliharaan dan terapi depresi yang tepat.6Prof dr Sasanto Wibisono, SpKJ (K), guru besar di bagian Psikiatri FKUI menjelaskan perbedaan ekstrem perasaan (manik dan depresi) penderita Bipolar tidak selalu bisa diamati oleh lingkungannya karena masing-masing individu reaksinya berlainan. Ada yang menonjol kutub maniknya, sementara yang lain menonjol depresinya.Kondisi tidak normal itu bisa terjadi hanya beberapa minggu sampai 2-3 bulan.Setelah itu kembali ''normal'' untuk jangka waktu relatif lama, namun di kesempatan lain muncul kembali.7

b. DefinisiGangguan Bipolar dikenal juga dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi.8

c. EtiopatofisiologiDahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT).7 Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).7Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.7

d. Neurotransmiter Pada Gangguan BipolarOtak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain itu, penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak individu mania dibanding otak individu normal.Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada celah sinaptik, menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada skizofrenia.1) Monoamin dan DepresiPenelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan depresi.Akibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan depresi. Teori ini diperkuat dengan ditemukannya obat antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki depresi.2) SerotoninNeuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat.Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri.Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan. Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi.3) NoradrenergikBadan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di locus ceruleus (LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam mulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer.Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi aktivasi fungsi LC, fungsi vegetatif seperti makan dan tidur menurun. Persepsi terhadap stressor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, selanjutnya ke komponen simpatoadrenalsebagai respon terhadap stressor akut tsb. Porses kognitif dapat memperbesar atau memperkecil respon simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut.Rangsangan terhadap bundel forebrain (jaras norepinefrin penting di otak) meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang bertujuan. Stressor yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di forbrain medial. Penurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan penurunan libido pada depresi.Hasil metabolisme norepinefrin adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenilglycol (MHPG). Penurunan aktivitas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan penurunan ekskresi MHPG. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MHPG mengalami defisiensi pada penderita depresi. Kadar MHPG yang keluar di urin meningkat kadarnya pada penderita depresi yang di ECT (terapi kejang listrik).

e. EpidemiologiDapat dikatakan insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas yaitu bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi hanya 1,3 per 1000 pasien.7Gangguan pada lelaki dan perempuan sama, umumnya timbul di usia remaja atau dewasa. Hal ini paling sering dimulai sewaktu seseorang baru menginjak dewasa, tetapi kasus-kasus gangguan bipolar telah didiagnosis pada remaja dan bahkan anak- anak.

f. Gambaran KlinisTerdapat dua pola gejala dasar pada Gangguan bipolar yaitu, episode depresi dan episode mania.Episode manic:Paling sedikit satu minggu (bisa kurang, bila dirawat) pasien mengalami mood yang elasi, ekspansif, atau iritabel. Pasien memiliki, secara menetap, tiga atau lebih gejala berikut (empat atau lebih bila hanya mood iritabel) yaitu: Grandiositas atau percaya diri berlebihan Berkurangnya kebutuhan tidur Cepat dan banyaknya pembicaraan Lompatan gagasan atau pikiran berlomba Perhatian mudah teralih Peningkatan energy dan hiperaktivitas psikomotor Meningkatnya aktivitas bertujuan (social, seksual, pekerjaan dan sekolah) Tindakan-tindakan sembrono (ngebut, boros, investasi tanpa perhitungan yang matang)Gejala yang derajatnya berat dikaitkan dengam penderitaan, gambaran psikotik, hospitalisasi untuk melindungi pasien dan orang lain, serta adanya Gangguan fungsi sosial dan pekerjaan. Pasien hipomania kadang sulit didiagnosa sebab beberapa pasien hipomania justru memiliki tingkat kreativitas dan produktivitas yang tinggi. Pasien hipomania tidak memiliki gambaran psikotik (halusinasi, waham atau perilaku atau pembicaraan aneh) dan tidak memerlukan hospitalisasi.Episode CampuranPaling sedikit satu minggu pasien mengalami episode mania dan depresi yang terjadi secara bersamaan. Misalnya, mood tereksitasi (lebih sering mood disforik), iritabel, marah, serangan panic, pembicaraan cepat, agitasi, menangis, ide bunuh diri, insomnia derajat berat, grandiositas, hiperseksualitas, waham kejar dan kadang-kadang bingung. Kadang-kadang gejala cukup berat sehingga memerlukan perawatan untuk melindungi pasien atau orang lain, dapat disertai gambaran psikotik, dan mengganggu fungsi personal, social dan pekerjaan.Siklus CepatSiklus cepat yaitu bila terjadi paling sedikit empat episode depresi, hipomania, atau mania dalam satu tahun. Seseorang dengan siklus cepat jarang mengalami bebas gejala dan biasanya terdapat hendaya berat dalam hubungan interpersonal atau pekerjaan.

Siklus Ultra CepatMania, hipomania, dan episode depresi bergantian dengan sangat cepat dalam beberapa hari. Gejala dan hendaya lebih berat bila dibandingkan dengan siklotimia dan sangat sulit diatasi.Sindrom Psikotik1,,3Pada kasus berat, pasien mengalami gejala psikotik. Gejala psikotik yang paling sering yaitu: Halusinasi (auditorik, visual,atau bentuk sensasi lainnya) WahamMisalnya, waham kebesaran sering terjadi pada episode mania sedangkan waham nihilistic terjadi pada episode depresi. Ada kalanya simtom psikotik tidak serasi dengan mood. Pasien dengan Gangguan bipolar sering didiagnosis sebagai skizofrenia. Ciri psikotik biasanya merupakan tanda prognosis yang buruk bagi pasien dengan Gangguan bipolar. Faktor berikut ini telah dihubungkan dengan prognosis yang buruk seperti: durasi episode yang lama, disosiasi temporal antara Gangguan mood dan gejala psikotik, dan riwayat penyesuaian social pramorbid yang buruk. Adanya ciri-ciri psikotik yang memiiki penerapan terapi yang penting, pasien dengan symptom psikotik hampir selalu memerlukan obat anti psikotik di samping anti depresan atau anti mania atau mungkin memerlukan terapi antikonvulsif untuk mendapatkan perbaikan klinis.Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Perbedaannya adalah pada gangguan bipolar I memiliki episode manik sedangkan pada gangguan bipolar II mempunyai episode hipomanik. Beberapa ahli menambahkan adanya bipolar III dan bipolar IV namun sementara ini yang 2 terakhir belum dijelaskan.Gangguan bipolar I dibagi lagi menjadi beberapa bagian menurut perjalanan longitudinal gangguannya. Namun hal yang pokok adalah paling tidak terdapat 1 episode manik di sana. Walaupun hanya terdapat 1 episode manik tanpa episode depresi lengkap maka tetap dikatakan gangguan bipolar I. Adapun episode-episode yang lain dapat berupa episode depresi lengkap maupun episode campuran, dan episode tersebut bisa mendahului ataupun didahului oleh episode manik.Gangguan bipolar II mempunyai ciri adanya episode hipomanik. Gangguan bipolar II dibagi menjadi 2 yaitu tipe hipomanik, bila sebelumnya didahului oleh episode depresi mayor dan disebut tipe depresi bila sebelum episode depresi tersebut didahului oleh episode hipomanik.Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama.Episode pertama bisa timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.Episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (estrus) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala- gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial.Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Tanda manik lainnya dapat berupa hiperaktifitas motorik berupa kerja yang tak kenal lelah melebihi batas wajar dan cenderung non-produktif, euphoria hingga logorrhea (banyak berbicara, dari yang isi bicara wajar hingga menceracau dengan 'word salad'), dan biasanya disertai dengan waham kebesaran, waham kebesaran ini bisa sistematik dalam artian berperilaku sesuai wahamnya, atau tidak sistematik, berperilaku tidak sesuai dengan wahamnya. Bila gejala tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan.

g. Diagnosis Dan KlasifikasiBerdasarkan Diagnostic and Statistical Manual (DSM) IV, gangguan bipolar dibedakan menjadi 2 yaitu gangguan bipolar I dan II. Gangguan bipolar I atau tipe klasik ditandai dengan adanya 2 episode yaitu manik dan depresi, sedangkan gangguan bipolar II ditandai dengan hipomanik dan depresi. PPDGJ III membaginya dalam klasifikasi yang berbeda yaitu menurut episode kini yang dialami penderita.

Tabel 1. Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31)F31.0Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik

F31.1Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik

F31.2Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik

F31.3Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang

F31.4Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik

F31.5Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik

F31.6Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

F31.7Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi

F31.8Gangguan afektif bipolar lainnya

F31.9Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

F31 Gangguan Afektif BipolarGangguan ini tersifat oleh episode berulang (yaitu sekurang-kurangnya dua) yang menunjukkan suasana perasaan (mood) pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan (mood) serta peningkatan enersi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan (mood) serta pengurangan enersi dan aktivitas depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode, dan insidensi pada kedua jenis kelamin kurang lebih sama dibanding dengan gangguan suasana perasaan (mood) lainnya. Dalam perbandingan, jarang ditemukan pasien yang menderita hanya episode mania yang berulang-ulang, dan karena pasien-pasien tersebut menyerupai (dalam riwayat keluarga, kepribadian pramorbid, usia onset, dan prognosis jangka panjang) pasien yang mempunyai juga episode depresi sekali-sekali, maka pasien itu digolongkan sebagai bipolar.F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini hipomanikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala PsikotikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostika. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2) dan,b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini Depresif Ringan atau SedangPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.Karakter kelima dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya gejala somatic dalam episode depresif yang sedang berlangsung.F31.30 Tanpa gejala somatikF31.31 Dengan gejala somatikF31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa Gejala PsikotikPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala PsikotikPedoman diagnostikUntuk mendiagnosis pasti :a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3), danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.Jika dikehendaki, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afeknya.F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini CampuranPedoman diagnostica. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanikdan depresif yangtercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu) danb. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini dalam RemisiSekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

h. KomorbidSebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk, seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh, dan19% gangguan panik.2 Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar.

i. Penatalaksanaan

a. FarmakoterapiFluoxetin (prozac) telah digunakan dengan suatu keberhasilan pada remaja dengan gangguan depresif barat. Karena beberapa anak dan remaja yang menderita depresif akan mengalami gangguan bipolar, klinisi harus mencatat gejala hipomanik yang mungkin terjadi selama pemakaian fluoxetin dan anti depresan lain. Pada kasus tersebut medikasi harus dihentikan untuk menentukan apakah episode hipomanik selanjutnya menghilang. Tetapi, respon hipomanik terhadap antidepresan tidak selalu meramalkan bahwa gangguan bipolar telah terjadi.8 Gangguan bipolar pada masa anak-anak dan remaja adalah diobati dengan lithium (Eskalith) dengan hasil yang baik. Tetapi, anak-anak yang memiliki gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas) dan selanjutnya mengalami gangguan bipolar pada awal masa remaja adalah lebih kecil kemungkinannya untuk berespon baik terhadap lithium dibandingkan mereka yang tanpa gangguan perilaku.Pasien dengan gangguan bipolar membutuhkan dorongan untuk mencari dan mempertahankan pengobatan dan tindak lanjutnya dengan segala keterbatasannya lithium merupakan pengobatan untuk gangguan bipolar yang telah lama digunakan meskipun banyak obat-obat generasi baru yang ditemukan, namun efektifitas pencegahan bunuh diri masih belum jelas.Garam Lithium (carbonate) merupakan antidepresan yang dianjurkan untuk gangguan depresi bipolar (terdapatnya episode depresi dan mania) dan penderita gangguan depresi. Lithium tidak bersifat sedative, depresan ataupun eforian, inilah yang membedakannya dari antidepresan lain.Mekanis aksi lithium mengendalikan alam perasaan belum diketahui, diduga akibat efeknya sebagai membrana biologi. Sifat khas ion lithium dengan ukuran yang amat kecil tersebar melalui membrana biologik, berbeda dari ion Na dan K. Ion lithium menggantikan ion Na mendukung aksi potensial tunggal di sel saraf dan melestarikan membrana potensial itu. Masih belum jelas betul makna interaksi antara lithium (dengan konsentrasi 1 mEq per liter) dan transportasi monovalent atau divalent kation oleh sel saraf.2 Aksi lithium disusunan saraf pusat dispekulasikan merobah distribusi ion didalamsel susunan saraf pusat, perhatian terpusat pada efek konsentrasi ionnya yang rendah dalam metabolisme biogenik amin yang berperanan utama dalam patofisiologi gangguan alam perasaan.Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. Pamornya semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri.Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat orang-orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.2 Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950.Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan beberapa efek samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan tardive dyskinesia.Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok rapid cycler. Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya. Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine.Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi. Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok rapid cycler. Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.

1) LitiumIndikasi:Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.Dosis:Respons litium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan menitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari.Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan untuk terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEql/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L.2) Valproat.Dosis:Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 ug/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma 50 ug/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 ug/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum 100 ug/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 ug/mL.Indikasi:Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.3) LamotriginIndikasi:Efektif untuk mengobati episode depresi, GB I dan GB II, baik akut maupun rumatan. Lamotrigin juga efektif untuk GB, siklus cepat.Dosis:Berkisar antara 50-200 mg/hari.Antipsikotika Atipik1) RisperidonDosis:Untuk preparat oral, risperidon tersedia dalam dua bentuk sediaan yaitu tablet dan cairan. Dosis awal yang dianjurkan adalah 2 mg/hari dan besoknya dapat dinaikkan hingga mencapai dosis 4 mg/hari. Sebagian besar pasien membutuhkan 4-6 mg/hari. Risperidon injeksi jangka panjang (RIJP) dapat pula digunakan untuk terapi rumatan GB. Dosis yang dianjurkan untuk orang dewasa atau orang tua adalah 25 mg setiap dua minggu. Bila tidak berespons dengan 25 mg, dosis dapat dinaikkan menjadi 37,5 mg - 50 mg per dua minggu.Indikasi:Risperidon bermanfaat pada mania akut dan efektif pula untuk terapi rumatan2) OlanzapinIndikasi:Olanzapin mendapat persetujuan dari FDA untuk bipolar episode akut mania dan campuran. Selain itu, olanzapin juga efektif untuk terapi rumatan GB.Dosis:Kisaran dosis olanzapin adalah antara 5-30 mg/hari.3) Quetiapin.Dosis:Kisaran dosis pada gangguan bipolar dewasa yaitu 200-800 mg/hari. Tersedia dalam bentuk tablet IR (immediate release) dengan dosis 25 mg, 100 mg, 200 mg, dan 300 mg, dengan pemberian dua kali per hari. Selain itu, juga tersedia quetiapin-XR dengan dosis 300 mg, satu kali per hari.Indikasi:Quetiapin efektif untuk GB I dan II, episdoe manik, depresi, campuran, siklus cepat, baik dalam keadaan akut maupun rumatan.4) AripiprazolDosis:Aripiprazol tersedia dalam bentuk tablet 5,10,15,20, dan 30 mg. Kisaran dosis efektifnya per hari yaitu antara 10-30 mg. Dosis awal yang direkomendasikan yaitu antara 10 - 15 mg dan diberikan sekali sehari. Apabila ada rasa mual, insomnia, dan akatisia, dianjurkan untuk menurunkan dosis. Beberapa klinikus mengatakan bahwa dosis awal 5 mg dapat meningkatkan tolerabilitas.Indikasi:Aripiprazol efektif pada GB, episode mania dan episode campuran akut. Ia juga efektif untuk terapi rumatan GB. Aripiprazol juga efektif sebagai terapi tambahan pada GB I, episode depresi.AntidepresanAntidepresan efektif untuk mengobati GB, episode depresi. Penggunaannya harus dalam jangka pendek. Penggunaan jangka panjang berpotensi meginduksi hipomania atau mania. Untuk menghindari terjadinya hipomania dan mania, antidepresan hendaklah dikombinasi dengan stabilisator mood atau dengan antipsikotika atipikIntervensi PsikososialIntervensi psikososial meliputi berbagai pendekatan misalnya, cognitive behavioral therapy (CBT), terapi keluarga, terapi interpersonal, terapi kelompok, psikoedukasi, dan berbagai bentuk terapi psikologi atau psikososial lainnya. Intervensi psiksosial sangat perlu untuk mempertahankan keadaan remisi.b. PsikoterapiSedikit data yang menguatkan keunggulan salah satu pendekatan psikoterapi dibandingkan yang lain dalam terapi gangguan mood masa anak-anak dan remaja. Tetapi, terapi keluarga adalah diperlukan untuk mengajarkan keluarga tentang gangguan mood serius yang dapat terjadi pada anak-anak saat terjadinya stres keluarga yang berat. Pendekatan psikoterapetik bagi anak terdepresi adalah pendekatan kognitif dan pendekatan yang lebih terarah dan lebih terstruktur dibandingkan yang biasanya digunakan pada orang dewasa. Karena fungsi psikososial anak yang terdepresi mungkin tetap terganggu untuk periode yang lama, walaupun setelah episode depresif telah menghilang, intervensi keterampilan sosial jangka panjang adalah diperlukan. Pada beberapa program terapi, modeling dan permainan peran dapat membantu menegakkan keterampilan memecahkan masalah yang baik. Psikoterapi adalah pilihan utama dalam pengobatan depresi.8

j. PrognosisPada kasus mengarah ke burukPrognosis BurukPrognosis Baik

AkutFase manic (dalam durasi pendek)

Onset terjadi pada usia mudaOnset terjadi pada usia yang lanjut

Riwayat kerja yang burukPemikiran untuk bunuh diri yang rendah

Penyalahgunaan alcoholGambaran psikotik yang rendah

Gambaran psikotikMasalah kesehatan (organik) yang rendah.

Gambaran depresif diantara episode manic dan depresi

Adanya bukti keadaan depresif

Jenis kelamin laki-laki.

k. KomplikasiKomplikasi dari gangguan ini antara lain bunuh diri, pembunuhan, dan adiksi.

GANGGUAN DISTIMIKA. PENDAHULUANGAMBARAN UMUMMenurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimik yang paling khas adalah perasaan tidak adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan; penarikan diri dari masyarakat; hilang minat; serta inaktivasi dan tidak produktif.Istilah distimia, yang berarti tidak menyenangkan (ill-humored) diperkenalkan pada tahun 1980. Sebelumnya, gangguan distimik diklasifikasikan sebagai neurosis depresif (juga disebut depresi neurotik).Gangguan distimik dibedakan dengan gangguan depresif berat berdasarkan fakta bahwa pasien mengeluh selalu merasa depresi. Riwayat keluarga pasien dengan distimia secara khas dipenuhi gangguan depresif serta bipolar.

B. EPIDEMIOLOGIInsiden dan prevalensiGangguan distimik memiliki prevalensi 5-6% dari keseluruhan gangguan depresi. Jenis kelaminCyranowski (2001) mengatakan kejadian distimik pada dan sebelum pubertas dan sesudah masa pubertas adalah sama. Namun memasuki masa dewasa , memiliki angka kejadian lebih besar dibandingkan dengan ratio 2:1. Pada lansia gangguan distimik lebih besar pada .

UsiaGangguan distimik memiliki onset pada usia muda, yaitu pada masa kanak-kanak dengan keluhan perasaan tidak bahagia yang tidak dapat dijelaskan dan terus berlanjut saat memasuki masa remaja dan menginjak usia 20 tahun.

Gangguan distimik sering terdapat bersamaan dengan gangguan jiwa lain, terutama gangguan depresif berat. Pasien juga dapat memiliki gangguan ansietas yang terdapat bersamaan (gangguan panik), penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian ambang.

C. ETIOLOGI Faktor biologikAda data yang menunjukkan bahwa dasar biologik untuk gejala gangguan distimik dan gangguan depresi berat adalah sama, tetapi dasar untuk psikopatologiknya berbeda.Beberapa penilitian menunjukkan keterkaitan neurotransmitter Serotonin dan Noradrenergik terlibat dalam gangguan distimik. Pada pemeriksaan EEG dan polisonogram, menunjukkan terjadinya gangguan tidur yang ditandai dengan menurunnya masa latensi Rapid Eye Movement (REM), dan meningkatnya densitas REM serta terganggunya kontinuitas dari tidur.Individu dengan kepribadian antisosial, ambang, ketergantungan, histrionik, depresif dan skizotipal memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan distimik.

Faktor psikososialTeori psikodinamik mengenai timbulnya gangguan distimik menyatakan bahwa gangguan ini berasal dari perkembangan ego dan kepribadian dan berpuncak pada kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa.Menurut Sigmund Freud, di dalam Mourning and Melancholia menyatakan bahwa kekecewaan interpersonal di awal kehidupan dapat menyebabkan kerentanan terhadap depresi, menyebabkan ambivalensi hubungan cinta sebagai orang dewasa; kehilangan atau ancaman akan kehilangan pada kehidupan dewasa kemudian mencetuskan depresi. Orang yang rentan terhadap depresi secara oral bergantung dan membutuhkan kepuasan narsistik yang konstan. Apabila individu kekurangan cinta, kasih sayang dan perhatian, mereka menjadi depresi secara klinis. Bila mereka kehilangan objek cintanya maka mekanisme pertahanan yang digunakan adalah internalisasi atau introjeksi objek yang hilang.Menurut Teori Kognitif: Teori ini berpegang pada perbedaan antara kenyataan dan situasi khayalan mengakibatkan berkurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya.D. PERJALANAN PENYAKITUsia awitan. Gangguan distimik seringkali terjadi pada usia sebelum remaja, yang terus berlanjut hingga memasuki usia 20an, dengan gejala yang samar-samar. Prevalensi gangguan distimik dengan late onset sangat sedikit, yaitu dengan usia awitan pada usia pertengahan dan usia lanjut. Setelah mengalami 1 dekade gejala, pasien baru mencari bantuan. Dari penelitian diketahui sekitar 20% dari mereka yang mengalami neurosis depresi berkembang menjadi gangguan depresi berat.Penyesuaian sosial. Pasien dengan gangguan distimik biasanya memiliki fungsi sosial yang stabil. Namun seringkali kestabilan itu terganggu, biasanya mereka meninggalkan aktivitas sosial dan kegiatan yang biasanya menyenangkan dan mengkompensasi dengan terus bekerja sehingga menimbulkan masalah dalam perkawinan.Perjalanan penyakit. Onset gangguan berlangsung perlahan dimulai sejak akhir masa kanak atau awal masa remaja. Pasien dengan gangguan distimik sering mengeluh selalu merasa sedih sejak lahir atau sepanjang waktu. 15-20% anak yang mengalami gangguan distimik akan menjadi hipomanik, manik atau gangguan mood campuran setelah pubertas. Gangguan distimik pada orang dewasa seringkali bersifat unipolar dengan atau tanpa gangguan depresi mayor, dan jarang menjadi hipomanik atau manik.

E. TANDA DAN GEJALADepresi menimbulkan perubahan dalam:1. Perubahan dalam pikiranMengeluh sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan. Beberapa orang mengeluh masalah dengan ingatan jangka pendek, lupa berbagai hal sepanjang waktu, pikiran negatif, pesimis, rendah diri, rasa bersalah, kritik diri.2. Perubahan dalam perasaanKebanyakan merasa sedih tanpa alasan yang jelas. Motivasi menurun sampai apati, merasa lamban dan lelah sepanjang waktu. Terkadang karena mereka iritabel keadaan ini menjadi masalah, karena mereka sulit mengontrol amarahnya. Pasien terlihat apati. Mereka merasa tak nyaman berhubungan dengan orang lain, hal ini yang menimbulkan penarikan diri dari pergaulan sosial. Ada perubahan selera makan, dalam bentuk meningkat ataupun menurun. Sering marah, dorongan seksual menurun.3. Perubahan dalam kesehatan fisikTimbul kelelahan kronik sehingga banyak waktu yang disia-siakan dan banyak tidur. Mereka juga sering mengeluhkan banyak sakit dan rasa nyeri.Pada pasien gangguan distimik tidak ditemukan adanya gejala psikotik. Gangguan distimik sering dialami oleh pasien yang mengalami gangguan fisik yang kronik terutama pada lansia.

Niculescu dan Akisal mengemukakan 2 subtipe gangguan distimik:1. Distimik anksietas dengan gejala berupa rasa rendah diri, kegelisahan yang tidak berarah dan sensitif terhadap penolakan dalam berelasi dengan orang lain. Pasien subtipe ini cenderung untuk mencari pertolongan.2. Distimik anergik dengan gejala energi yang rendah, hipersomnia dan ahedonia. Subtipe ini berespon lebih baik dengan antidepresan yang dapat meningkatakan dopamin dan norepinefrin.

F. PEMERIKSAAN STATUS MENTALPada pemeriksaan status mental menyerupai status mental yang ditemui pada pasien dengan gangguan depresi.Pembicaraan yang terbata-batas dengan volume suara yang pelan. Mood yang turun sesuai dengan afek. Pasien juga memperlihatkan kontak mata dan ekspresi wajah yang terbatas. Pada pemeriksaan status mental perlu dievaluasi mengenai ide bunuh diri.

G. PEMERIKSAAN FISIKTidak ada yang patognomik untuk gangguan distimik namun dapat ditemukan: Adanya peningkatan atau penurunan berat badan (BB) yang bermakna Temperatur tubuh yang menurun, reflek yang lambat dan gejala lain untuk hipotiroid.

H. DIAGNOSISKriteria Diagnosis untuk Gangguan Distimik Menurut DSM-IV-TR

A. Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan orang lain, untuk setidaknya 2 tahun. Catatan: pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus 1 tahun .B. Saat depresi terdapat 2 atau lebih gejala berikut:7. Nafsu makan menurun atau berlebih8. Insomnia atau hipersomnia9. Kurang tenaga atau lelah10. Harga diri menurun11. Kurang konsentrasi dan sulit mengambil keputusan12. Rasa putus asaC. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), orang tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B > 2 bulan.D. Tidak pernah da episode depresi berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), tidak dalam bentuk gangguan depresi berat kronis ataupun gangguan depresi berat dalam remisi partial. Catatan: mungkin terdapat episode depresi mayor sebelumnya asalkan terdapat remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan gangguan distimik. Selain hal tersebut, setelah 2 tahun sejak awal terjadinya gangguan distimik (1 tahun untuk anak-anak dan remaja) dapat saja timbul episode gangguan depresi berat yang tumpang tindih pada distimik, maka kedua diagnosis dapat ditegakkan asalkan membuhi kriteria untuk episode depresi mayor.E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.F. Gangguan tidak terjadi bersamaan dengan gangguan psikotik kronis, seperti Skizofrenia atau gangguan waham.G. Gejala bukan merupakan efek fisiologi langsung dari zat.H.Gejala menyebabkan penderitaan atau gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Juga disebutkan bila; Awitan awal: sebelum usia 21 tahun

Awitan lambat: pada usia 21 tahun atau lebih Untuk 2 tahun terakhir gangguan distimik disebut ciri atipikal.

.Tabel 1: KriteriaDiagnostik untuk Gangguan Distimik menurut DSM-IV

I. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan depresif ringanGangguan depresi ringan ditandai dengan episode gejala depresif yang lebih ringan daripada gejala yang ditemukan pada depresif berat. Perbedaannya adalah sifat episodik gejala gangguan depresif ringan. Antara episode, pasien gangguan depresif ringan memiliki mood eutimik, sedangkan pasien gangguan distimik tidak memiliki gangguan periode eutimik.

2. Gangguan depresif singkat berulangGangguan depresif singkat berulang ditandai dengan periode singkat (< 2 minggu) timbulnya episode depresif. Pasien dengan gangguan ini memenuhi kriteria dignostik gangguan depresif berat jika episodenya bertahan lebih lama. Perbedaannya: pasien gangguan depresif singkat berulang memiliki gangguan episodik dan keparahan gejalanya lebih berat.

3. Depresi gandaSekitar 40% pasien dengan depresif berat juga memuhi kriteria gangguan distimik, suatu kombinasi yang sering disebut depresi ganda.

4. Penyalahgunaan alkohol dan zatPasien dengan gangguan distimik cenderung membentuk metode koping untuk kedaan depresi kronisnya. Sehingga mereka cenderung menggunakan alkohol atau stimulan seperti kokain.

J. PENATALAKSANAAN1. FARMAKOLOGIAntidepresan dibutuhkan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami oleh penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa nyeri.Dari beberapa pelaporan bahwa SSRIs, tricyclic anti depresantdan monoamine oksidase inhibitor sama efektif, tetapi SSRIs yang dapat ditoleransi dengan baik.Pengguanaan antidepresan harus berhati-hati untuk pasein gangguan distimik dengan komorbiditas ganguan cemas, karena dosis awal yang terlalu tinggi akan memberikan efek samping yang mempengaruhi kepatuhan dalam minum obat.Antidepresan golongan SSRI yang seringkali diberikan dalah Fluoxetin dengan dosis awal 20mg (dewasa), 1x1 tang diberikan pagi hari. Dosis dapat ditingkatkan secra perlahan-lahan dengan dosis maksimal 80mg. Dapat juga diberikan Sertalin dengan dosis awal 50mg (dewasa) 1x1 pada pagi hari.

2. NON-FARMAKOLOGI Terapi kognitifSuatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk menggantikan sikap negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi program jangka pendek. Terapi perilakuTerapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan yang dipelajari pada sejumlah pasien yang tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa ketidakmampuan. Terapi interpersonalBerlangsung sekitar 12 16 minggu sesi dan dapat dikombinasi dengan obat antidepresan. Terapi keluarga dan kelompokTerapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasein untuk menghadapi gejala gangguan.Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri mempelajari cara baru menghadapi masalah interpersonalnya di dalam situiasi sosial.K. TINDAK LANJUTPasien harus diperiksa secara lanjutan untuk mengevaluasi apakah ada pikiran dan perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain. Apabila hal tersebut ditemukan maka pasien sebaiknya menjalani rawat inap,Pada pasien rawat jalan harus dievaluasi: Perlunya edukasi bagi pasien bahwa obat harus dilanjutkan selama 6 bulan sebelum dosis diturunkan. Oleh karena penggunaan antidepresan dalam jangka panjang maka dievaluasi efektivitasnya. Apabila efektivitasnya kurang maka obat diganti dengan golongan lainnya. Komplikasi yang dapat terjadi adalah gangguan depresi mayor dan bipolar. Komplikasi lainnya adalah kecenderungan untuk bunuh diri dan mortalitas akibat gangguan fisik yang menyertainya.L. PROGNOSISPrognosis bervariasi. Prediksi kedepan tentang prognosis gangguan distimik dengan adanya tatalaksana obat antidepresan yang baru seperti fluoxetine (Prozac), bupropion (Wellbutrin) dan terapi kognitif dan perilaku akan memperlihatkan hasil yang baik. Sekitar 25% dari gangguan distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W.A Newman. Kamus Kedokteran Dorland edisi kedua puluh sembilan. Jakarta: EGC. 2002.2. Depkes RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta. Departemen Kesehatan. 1993.3. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Dua. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010.4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Jilid Satu. Jakarta. Binarupa Aksara. 2010.5. David A. Tomb, Buku Saku Psikiatri, Edisi 6, , Jakarta : EGC, 2003.6. Widiodiningrat R. Membangun Kesadaran-Mengurangi Resiko gangguan Mental dan Bunuh Diri. http://pdpersi.co.id . diakses 28 Desember 2011.7. Hilary. Bipolar Disorder. http://hilary.wordpresss.com. Diakses 28 Desember 2011