LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki- usia 45 tahun, datang ke IGD RSJ Prof.HB. Saanin Padang pada hari
Selasa sore tanggal 16 Juli 2013 dengan keluhan: banyak bermenung, tidak mau bicara, suka
menyendiri, marah-marah jika disuruh ganti baju, makan sering tapi selalu bersisa, keinginan
untuk bekerja dan mengurus diri tidak ada sejak 3 bulan yang lalu dan semakin parah sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit pertama dan dirawat untuk pertama kalinya.
Identitas Pasien:
Nama/ panggilan : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/ umur : 17 April 1968/ 45 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan/ Pendidikan : Petani/ Tamat SMA
Warga Negara : Indonesia
Suku Bangsa : Minangkabau
Suku : Sikumbang
Alamat : Koto Pangan, Aia Haji
Status Internus
Keadaan Umum : Sedang
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : Teraba kuat, regular, frekuensi 78 x/menit
Suhu : 37 0C
Nafas : Abdominathorakal, regular, frekuensi 21 x/menit
Bentuk badan : Piknikus
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 55 kg
Sistem respiratorik : simetris kiri kanan, fremitus kanan sama dengan kiri, sonor,
suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada.
Sistem kardiovaskular : bunyi jantung regular murni, bising tidak ada.
Sistem gastrointestinal : bising usus (+) normal
1
Sistem genitourinaria : tidak diperiksa
Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan
Status Neurologikus
I.Urat Syaraf Kepala (panca indra)
Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada
Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala
progresif tidak ada.
Mata :
- Gerakan : bola mata bebas ke segala arah
- Persepsi : diplopia tidak ada
- Pupil : isokor, bulat
- Reaksi cahaya : + / +
- Reaksi konvergensi : tidak dilakukan
- Reaksi kornea : tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan
II.Motorik :
- Tonus : eutonus
- Turgor : baik
- Kekuatan : 555 555
555 555
- Koordinasi: baik
- Refleks : Fisiologis (patella): + / +
Patologis (babinski refleks) : - / -
III.Sensibilitas : halus dan kasar baik.
IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan, tidur dan bangun baik, fungsi mandi terganggu.
V.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca, menulis, menggambar dan bahasa baik.
VI.Kelainan khusus :
- Kaku : tidak ada
- Tremor : ada, positif satu
2
- Nasal stiffness : tidak ada
- Occulogirik crisis : tidak ada
- Tortikolis : tidak ada
- Lain-lain : tidak ada
ALLOANAMNESA
Alloanamnesa diperoleh dari
Nama / Umur : Ny. YE / ♀ / 38 tahun
Alamat / No. Telpon : Koto Pangan, Aia Haji
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Istri
1. Sebab Utama dirawat
Banyak bermenung, tidak mau bicara, suka menyendiri, marah-marah jika disuruh ganti
baju, makan sering(>3x perhari) tapi selalu bersisa, keinginan untuk bekerja dan mengurus
diri tidak ada sejak 3 bulan yang lalu dan semakin parah sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit. Ini merupakan sakit pertama dan dirawat untuk pertama kalinya.
2. Keluhan Utama saat ini
Tidak ada keluhan
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Tahun 2012 (September)
Tampak sering bermenung dan banyak diam, terjadi setelah anak bungsu pasien
meninggal dunia setelah menjalani operasi pengangkatan kanker otak. Pasien sering mondar-
mandir di dalam rumah, tidak merespon ketika ditanya, tidak mau mengurus diri, marah-
marah bila disuruh ganti baju, keinginan untuk bekerja dan melakukan kegiatan sehari-hari
tidak ada, semakin parah sejak 3 bulan yang lalu. Pasien sudah berobat ke puskesmas dan
Sp.KJ 1 bulan yang lalu, tetapi tidak ada perubahan walaupun sudah konsumsi obat teratur.
4. Riwayat premorbid
Bayi : lahir spontan, normal, ditolong oleh bidan, tidak ada riwayat kuning, biru dan
kejang BB lahir tidak diketahui.
Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.
3
Remaja: perkembangan sesuai remaja seusianya, mudah bergaul.
Dewasa: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usinya, mudah bergaul.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang Petani
6. Riwayat Pendidikan
SD : SD Koto Pangan, tamat 6 tahun, dengan prestasi biasa.
SMP : SMP Aia Haji, tamat 3 tahun, dengan prestasi biasa.
SMA : SMA Balai Selasa, tamat 3 tahun, dengan prestasi biasa.
7. Riwayat Perkawinan
Menikah
8. Riwayat Sosial Ekonomi
Tinggal bersama istri dan anak di rumah semipermanen, listrik ada, air sumur, TV ada,
barang-barang rumah tangga lengkap.
9. Riwayat Penyakit Keluarga
♂ ♀ ♂ ♀
♂ ♂ ♀ ♂ ♀ ♀ ♂ ♂ ♂ ♂ ♀ ♂ ♂
♀ ♀
10. Grafik Perjalanan Penyakit
Anak bungsu meninggal
2012 September 2013
4
AUTO ANAMNESIS (INTERVIEW PSIKIATRIK)
Interview dilakukan di IGD RSJ. Prof. HB Saanin Padang tanggal 16 Juli 2013.
PERTANYAAN JAWABAN INTERPRETASI
Assalammualaikum Bapak..
Namanya siapa Pak?
Kalau boleh tau, umur Bapak
sekarang berapa?
Bapak tau sekarang Bapak
dimana?
Bukan Pak, sekarang bapak di
Rumah Sakit, sama siapa tadi
bapak kesini?
Itu siapa, Pak?
(menunjuk anggota keluarga)
Kenapa Bapak dibawa ke
Rumah Sakit?
Apanya yang sakit, Pak?
Bapak tahu sekarang tanggal
berapa?
Bapak punya berapa orang
anak?
Kenapa meninggalnya, Pak?
Bedah saraf dimana, Pak?
Anak bapak yang nomor
berapa?
Berapa umurnya, Pak?
Kangen Bapak sekarang sama
dia?
....(diam).....Rajis
.....(diam).....45 tahun
........Koto Pangan.......Aia Haji
.............(diam).......................
....Yus.................istri..............
..........sakit.......saraf...............
.............(diam)........................
...........(diam)........................
.....dua.............satu meninggal...
............bedah saraf..................
....................Painan.................
..........satu meninggal..............
............5 tahun.........................
.........(diam)..........(pasien mulai
gelisah dan menutup mata)
Komposmentis
Orientasi tempat
terganggu
Orientasi personal baik
Diskriminative insight
terganggu
Daya ingat kurang
Daya ingat kurang
Inkoheren
Daya ingat kurang
5
Kenapa Bapak menutup
mata? Mengantuk Pak?
Pak, coba lihat ke saya!
Pernah Bapak melihat dan
bertemu sama anak Bapak
lagi?
Kapan tu Pak?
Apa katanya Pak?
Ngantuk pak?
(Pasien membuka mata dan
mengangguk).
(Pasien melihat 1-2 detik, lalu
mengalihkan pandangan lagi)
(pasien mulai gelisah,
mengangguk)
.
......acok.....
.....(pasien diam, menutup
mata).....
...(pasien tetap diam,dan sulit
diajak berkomunikasi lagi)
Daya konsentrasi kurang
Halusinasi visual (+)
IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. Keadaan umum
Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik
Sikap : non-kooperatif
Tingkah laku motorik : hipoaktif
Ekspresi fasial : miskin
Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara, kurang lancar, kurang jelas
Kontak psikis : sulit dilakukan, kurang wajar, tidak lama
Perhatian : kurang
Inisiatif : kurang
II. Keadaan spesifik
1. Keadaan afektif : hipotim
2. Hidup emosi
a. Stabilitas : labil
b. Pengendalian : kurang
c. Echt-unecht : echt
6
d. Eihfuhlung : inadekuat
e. Dalam dangkal : dangkal
f. Skala diferensiasi : sempit
g. Arus emosi : lambat
3. Keadaan dan fungsi intelek
a. Daya ingat : kurang
b. Daya konsentrasi : kurang
c. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi) : terganggu
d. Luas pengetahuan umum dan sekolah : sukar di nilai
e. Discriminative insight : terganggu
f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal
g. Discriminative judgement : terganggu
h. Kemunduran intelek : tidak ada
4. Kelainan sensasi dan persepsi
a. Ilusi : tidak ada
b.Halusinasi
- Akustik : tidak ada
- Visual : ada.
- Olfaktorik : tidak ada
- Taktil : tidak ada
- Gustatorik : tidak ada
5. Keadaan proses berpikir
a. Kecepatan proses berpikir : lambat.
b. Mutu proses berpikir:
1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam
2. Sirkumtansial : tidak ada
3. Inkoheren : ada
4. Terhalang (Sperrung) : tidak ada
5. Terhambat (hemmung) : tidak ada
6. Meloncat-loncat (flight of ideas) : tidak ada
7. Verbigerasi : tidak ada
8. Persevarative : tidak ada
7
c. Isi pikiran
1. Pola sentral dalam pikirannya: tidak ada
2. Fobia : tidak ada
3. Obsesi : tidak ada
4. Delusi : tidak ada
5. Kecurigaan : tidak ada
6. Konfabulasi : tidak ada
7. Rasa permusuhan/ dendam : tidak ada
8. Perasaan inferior : ada
9. Banyak/ sedikit : sedikit
10. Perasaan berdosa : tidak ada
11. Hipokondria : tidak ada
12. Lain-lain : tidak ada
d. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan
1. Abulia : ada
2. Stupor : ada
3. Raptus : tidak ada
4. Kegaduhan umum : tidak ada
5. Deviasi seksual : tidak ada
6. Ekhopraksia : tidak ada
7. Vagabondage : tidak ada
8. Piromani : tidak ada
9. Mannerisme : tidak ada
10. Lain-lain : tidak ada
e. Anxietas yang terlihat secara overt: ada/sedikit
f. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal pikiran, perasaan dan
tingkah laku
RESUME MULTIPEL AXIS
Axis I. Sindroma Klinis
8
1. Keadaan umum : komposmentis/ sedang , percakapan kurang, inisiatif tidak ada, tingkah
laku motorik kurang aktif, ekspresi fasial miskin, berbicara sebentar dan tidak jelas,
kontak psikis kurang lama, kurang wajar.
2. Keadaan Spesifik :
a. Keadaan alam perasaan : hipotim, labil, kurang wajar, echt, inadekuat, dangkal,
sempit, lambat.
b. Keadaan dan fungsi intelek : daya konsentrasi kurang, orientasi (waktu, tempat dan
situasi) terganggu, discriminative insight dan discriminative judgment terganggu,
dugaan taraf intelegensia rata-rata normal.
c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi visual (bertemu dengan
anaknya) ada.
d. Keadaan proses pikir: lambat, kurang jelas, kurang tajam, isi sedikit, waham tidak
ada, curiga tidak ada, inkoheren ada
e. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: abulia (+), stupor (+), raptus (-),
kegaduhan umum (-).
f. Anxietas yang terlihat overt: ada, sedikit.
g. Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran, tingkah laku dan perasaan.
Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental
Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian
Retardasi mental: tidak ada.
Axis III. Kondisi Medis Umum
Tidak ada riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis serta penyakit lain yang
memerlukan perawatan di rumah sakit.
Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan
Anak bungsu pasien meninggal dunia
Axis V. Penilaian fungsi secara global
9
Hubungan sosial (mengunjungi teman) tidak dapat dilakukan sejak 10 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton) tidak dapat dilakukan sejak 3 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
Pekerjaan sehari-hari (makan, mandi) sulit dilakukan sejak 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit.
DIAGNOSIS AXIS
I. F.32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
II. Tidak ada diagnosa
III. Tidak ada diagnosa
IV. Kematian anak bungsu
V. GAF 40-31
TERAPI
- trifluoperazine 2 x 1 tab @ 5 mg.
- Amytriptyline 2 x 1/2 tab @ 25 mg.
- Merlopam 3 x 1 tab @ 0,5 mg
PROGNOSIS
Klinis : ragu-ragu ke arah baik
Fungsional : ragu-ragu ke arah baik
Sosial : ragu-ragu ke arah baik
10
Top Related