8/18/2019 Frp-e02 (Surat Bukan Pns Untuk Pjo-pjb)

1/1

LAMPIRAN 11-14

FRP-E02 : Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri

Ko Ba!an "#a$a

S"RA% PERN&A%AAN

Bukan Pegawai Negeri

Yang bertandatangan dibawah ini :

 N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat, Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jabatan di Badan Usaha : Penanggung Jawab OperasiBidang!ub"Bidang #$

adalah benar"benar bu%an Pegawai Negeri dan sa&a be%er'a penuh wa%tu pada Badan Usaha :

 N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T e l e p o n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

!urat pern&ataan ini dibuat dengan sebenar"benarn&a dan apabila tida% benar sa&a sanggup dituntut sesuai

dengan peraturan perundangan dan peraturan organisasi &ang berla%u.

(emi%ian pern&ataan ini dibuat dengan penuh tanggung 'awab

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )** . . .

+engetahui, Yang men&ata%an,

+aterai p -***,"(an ap Badan

Usaha

 

/(ire%tur UtamaPenanggung Jawab Badan Usaha$ / Nama Jelas$

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

atatan :

•  #$ oret &ang tida% perlu

• Diisi oleh Direksi/Penanggung Jawab Badan Usaha/Penanggung Jawab Bidang dan Tenaga Teknik 0nti(Tenaga Ahli/Tenaga Terampil) yang digunakan untuk memenuhi Persyaratan klasifikasi dan kualifikasi

• !husus untuk Penanggung Jawab Bidang  dan Tenaga Teknik "nti wa#ib diketahui oleh Direktur Utama/Penanggung Jawab Badan Usaha