8/18/2019 Formulir-PPDS

1/6

FORMULIR PENDAFTARANPROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SP

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GA

I DATA PRIBADI

Nama Lengkap : dr. DEDY TISNA AMIJAYA

 Tempat/Tanggal Lahir PENENDEM, SEPIT KE.KE!"AK   Laki-Laki☐

/#$ AP!IL %&'$  Wanita☐

Agama :ISLAM

Alamat Maha(i()a : PENENDEM, DESA SEPAPAN KE.JE!*+A!" KA. L*M*K TI

N. p akti0 :1'%2324414#

II RIWAYAT KELUARGA

Ayah Ibu

Nama :SAT!IA, S.Pd Nama

Peker5aan :PNS Peker5aan

Alamat PENENDEM, DESA SEPAPAN KE.JE!*+A!" KA. L*M*K TIM

Istr

Nama : dr. ENI!A "TAMI

 Tempat/ Tgl Lahir : JEN66IK, L*M*K TIM"!/ %4 *KT*E! %&'

Pe5er5aan :D*KTE!

Alamat

 Tanggal perka)inan : #1 A6"ST"S #1%4

A!a"#a!a" $Na%a& Ta!''a( (ahr& P)!**"a!+

%. SYAMILA A"!*!A AMIJAYA, %# JAN"A!I #1%$

III PROGRAM STUDI YANG DIPILIH

Prgram St7di :ILM" *STET!I DAN 6INEK*L*6I

+akt7 M7lai Pendidikan

 Jal7r Pendidikan : Swadana☐  Kemitraan☐

Piagam Ker5a(ama 8

!EP"LIK IND*NESI

:PENENDEM, DESA SEPAPAN KE.JE!*+A!" KA. L*M*K TI

: 1☐  Jan7ari .  ☐ 1  J7li #1%$

8/18/2019 Formulir-PPDS

2/6

8/18/2019 Formulir-PPDS

3/6

IV PENGALAMAN KLINIK 

Nama In(tan(i :!S .L MANAMAI AD"LKADI!

Lama eker5a :

M7lai : % JAN"A!I #1%%

V PENDIDIKAN

 Tah7n Ma(7k S% #114

 Tah7n L7l7( Sar5ana #11'

Indek( Pre(ta(i S% :;,13

"ni

8/18/2019 Formulir-PPDS

4/6

 SIALIS

  DJAH MADA

=t ;@4

?er)arna

  "! P!*-. NT

:KAE!IA

:I!T

! P!*-. NT

 

"9 dari KEMENTE!IAN KESEATAN

 

"! P!*-. NT

8/18/2019 Formulir-PPDS

5/6

8/18/2019 Formulir-PPDS

6/6

Sampai :SEKA!AN6

Lainnya …………………..☐

A ESA!

S"MA+A ESA!, %% MA!ET #1%$

Pelamar

materai $111

dr. DEDY TISNA AMIJAYA

Nama, tandatangan