Formulir-Pendaftaran-Mahasiswa-Baru-PPs-UNJ.rtf

7/24/2019 Formulir-Pendaftaran-Mahasiswa-Baru-PPs-UNJ.rtf

1/10

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

PROGRAM PASCASARJANAKampus Universitas Negeri Jaarta, J!" Ra#amangun Mua Jaarta, Timur $%&&'

Te!p" ('&$) *+&$%*', a- ('&$) *./+'*+, #e0site1 2ttp133pps"un4"a5"i6, e7mai!1 tu"pps8un4"a5"i6

TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTATAHUN AKADEMIK 2015/2016

N9m9r Se!esi 1 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ( diisi oleh petugas)

Nama Lengap 1 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Pr9gram Stu6i Pi!i2an 1 $" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

&" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Strata 1 Magister (S&) 3 D9t9r (S%) :

Tempat Se!esi 1 Pr9gram Pas5asar4ana Universitas Negeri Jaarta

:) coret yang tidak sesuai

.....................................................................................................................................................Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untukdiperlihatkan kepada panita saat pelaksanaan tes

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS NEGERI JAKARTA

PROGRAM PASCASARJANAKampus Universitas Negeri Jaarta, J!" Ra#amangun Mua Jaarta, Timur $%&&'

Te!p" ('&$) *+&$%*', a- ('&$) *./+'*+, #e0site1 2ttp133pps"un4"a5"i6, e7mai!1 tu"pps8un4"a5"i6

TANDA PESERTASELEKSI MASUK PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTATAHUN AKADEMIK 2015/2016

N9m9r Se!esi 1 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" ( diisi oleh petugas)

Nama Lengap 1 """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Pr9gram Stu6i Pi!i2an 1 $" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

&" """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Strata 1 Magister (S&) 3 D9t9r (S%) :

Tempat Se!esi 1 Pr9gram Pas5asar4ana Universitas Negeri Jaarta

:) coret yang tidak sesuai

Foto 3x4

Foto 3x4


2/10

FORMULIR PEN!F"!R!N #!LON M!$!SIS%! PRO&R!M P!S#!S!R'!N! UNI(ERSI"!S NE&ERI '!)!R"!

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. 9rmu!ir ini 2arus 6iisi !engap" Ditu!is 6engan 2uru; 5eta apita! menggunaan

0a!!p9int 2itam30iru"

B.


3/10


RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIADI

$" Nama 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

&" NIP3NOMOR a=asan 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

%" Karpeg 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

*" Peer4aan3Ja0atan 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

C" Instansi 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

" Pangat 6an G9!9ngan 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

+" Tangga! La2ir 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" Umur1 """""""""""""""""" Ta2un

." Tempat La2ir 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

/" Jenis Ke!amin 1 Lai7!ai 3 Perempuan:

$'" Agama 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

$$" Status Pera#inan 1


4/10


II. PENDIDIKAN

A. P!"#$#$%&" #$ #&'&( #&"/&)&* #$ '*&+ "!!+$

I4a@a2 Perguruan Tinggi =ang su6a2 6iper9!e21

1. P+-+&( S&+&"&

Nama Perguruan Tinggi 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Status 1 Negeri 3 S#asta 3 Luar Negeri:

au!tas 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Jurusan 3 Pr9gram Stu6i 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Ja!ur Pen=e!esaian Stu6i 1 Sripsi 3 N9n7Sripsi

IPK 3 u6isium 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Ta2un Lu!us 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Jum!a2 SKS 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

2. P+-+&( P&&&+&"&

Nama Perguruan Tinggi 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Status 1 Negeri 3 S#asta 3 Luar Negeri:

au!tas 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Jurusan 3 Pr9gram Stu6i 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Ja!ur Pen=e!esaian Stu6i 1 Tesis 3 N9n7Tesis

IPK 3 u6isium 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Ta2un Lu!us 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

Jum!a2 SKS 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

4


5/10


+, #oret yang tidak sesuai

B.

5


6/10


K*+*/L&)$&" #$ #&'&( #&" #$ '*&+ "!!+$ &" +!'!3&"

N9" Nama Kursus3Lati2an Lama(

Ta2unSe!esai

Tempat Keterangan

C. P!"*&&&" &&& A$"

N9" Ta2unSe!esai

Tempat Keterangan

2.

6


7/10


Da;tar ar=a i!mia2 (Pene!itian, maa!a2, pu0!iasi) se0an=a70an=an=a !ima 0ua2 =ang 6itu!istiga ta2un tera2ir" Kar=a i!mia2 =ang 6ianggap ter0ai 9!e2 5a!9n peserta 6i5antuman pa6aurutan pertama" (Urutan pertama 6i!ampiran)

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

IV. TUJUAN STUDI

Je!asan se5ara singat tu4uan Sau6ara3i mengiuti Pr9gram Pas5asar4ana UniversitasNegeri Jaarta"

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

V. PEKERJAAN

Tu!isan penga!aman er4a Sau6ara 6an e6u6uan Sau6ara3i 6a!am peer4aanterse0ut"

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tu!isan prestasi 6an peng2argaan =ang perna2 Sau6ara3i terima"

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

7


8/10


PROGRAM STUDI YANG DIUKATAHUN AKADEMIK 2015/2016

P+-+&( M&$)!+ 4S2

1. Ten9!9gi Pen6i6ian (TP)

2. Pen6i6ian


9/10


P+-+&( D-%)-+ 4S7

1. Ten9!9gi Pen6i6ian (TP)

2. Pen6i6ian


10/10


PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIKUNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA( REKOMENDASI AKADEMIK )

1. Nama Lengap pen6a;tar 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

2. Pr9gram Stu6i =ang aan 6iiuti 1 """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

3. Jen4ang 1 D9t9r (S%)

4. Laman=a mengena! pe!amara. Se0agai ma2asis#a 1 Se!ama """""" Ta2unb. Se0agai 0a#a2an 1 Se!ama """""" Ta2unc. Se0agai 9!ega 1 Se!ama """""" Ta2un

5. Ke!a=aan aa6emi untu mengiuti pr9gram pen6i6iand. Ba!72a! =ang 6ianggap uat 1

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

e. Ba!72a! =ang 6ianggap !ema2 1

""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

6. Pem0eri re9men6asi

Nama 1 """

Ja0atan 1 """

A!amat 1 """

Te!ep9n 1 """

//////////0 /////////////////////////Pem0eri Re9men6asi

FFFFFFFFFFFFFFFFFF

10

Formulir-Pendaftaran-Mahasiswa-Baru-PPs-UNJ.rtf

Documents

Transcript of Formulir-Pendaftaran-Mahasiswa-Baru-PPs-UNJ.rtf