Form Pendaftaran PPs UNY 2015ver 7032015

31
PRODI PILIHAN 1. 2. NOMOR PENDAFTARAN Beri tanda MAGISTER DOKTOR FORMULIR PENDAFTARAN FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 2015/2016 TAHUN AKADEMIK 2015/2016 PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

description

sxjajxsaxnsajcschshiuchwuhewuiwehuigewuweugwyufgwefyeugewugfuwei

Transcript of Form Pendaftaran PPs UNY 2015ver 7032015

NOMOR PENDAFTARAN : /S2

FORM:PENDAFTARAN PPs UNY

PRODI PILIHAN

1.2.

NOMOR PENDAFTARAN

Beri tanda (MAGISTER

DOKTOR

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON MAHASISWA

PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA 55281

Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836)

Fax. 0274-520326. E_mail : [email protected] : http://pps.uny.ac.id

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTAPROGRAM PASCASARJANAAlamat: Karangmalang, Yogyakarta 55281

Telepon : 0274 - 586168 Psw. 229, 285, 363, 367

Direktur : 0274-550835. Asisten Direktur : 0274-550836

Fax: 0274 - 520326 E_mail : [email protected] : http://pps.uny.ac.id

PENGANTAR

Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari.

Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris.

Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur).

Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

Direktur,

Prof. Dr. Zuhdan Kun Prasetyo, M.Ed.NIP. 19550415 198502 1 001FORMULIR PENDAFTARAN

Program Doktor (S3)

Program Studi Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi PendidikanPengukuran dan Pengujian

Metodologi Penelitian

Metodologi Evaluasi

Pendidikan VokasiManajemen Pendidikan Kejuruan

Ketenagaan Pendidikan Kejuruan

PendidikanIlmu Pendidikan

Pendidikan Luar Sekolah

Pendidikan IPS

Teknologi Pembelajaran

Pendidikan Sains (Pendidikan IPA, BIOLOGI, FISIKA, dan KIMIA)

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan

Pendidikan Sekolah Dasar

Administrasi Pendidikan

Ilmu Pendidikan Bahasa

Program Magister (S2)

(beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi).

Program Studi Konsentrasi

Penelitian dan Evaluasi PendidikanPengukuran dan Pengujian

Evaluasi

Pendidikan VokasiDiklat Kejuruan

Pendidikan Kewirausahaan

Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif

Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil

Administrasi Pendidikan (Reguler)Kelembagaan Pendidikan

Ketenagaan Pendidikan

Administrasi Pendidikan (Nonreguler)Kelembagaan Pendidikan

Ketenagaan Pendidikan

Pendidikan Non FormalPengembangan Sumberdaya Manusia

Pengembangan Masyarakat

Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM)

Pendidikan IPSIPS Terpadu

Pendidikan Karakter

Pendidikan Sosiologi

Kajian Indonesia (Indonesia Studies)

Linguistik TerapanPendidikan Bahasa Asing

Pendidikan Sastra

Penerjemahan

Teknologi Pembelajaran

Pendidikan IPA

Pendidikan Matematika

Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan

Olahraga Usia Dini

Pendidikan Olahraga

Pendidikan DasarBhs. Indonesia SD

Sains SD

Matemetika SD

IPS SD

Bimbingan Konseling

Pendidikan Bahasa Jawa

Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia

Pendidikan Bahasa Inggris

Pendidikan Anak Usia Dini

Pendidikan Sejarah

Pendidikan EkonomiPendidikan Ekonomi

Pendidikan Akuntansi

Pendidikan Tata Niaga

Pendidikan Administrasi Perkantoran

Pendidikan Teknik Elektronika dan Informatika

Pendidikan Teknik Elektro

Pendidikan Teknik Mesin

Pendidikan Kesejahteraan Keluarga

Pendidikan Seni

Pendidikan Biologi

Pendidikan Fisika

Pendidikan Geografi

Pendidikan Kimia

Pendidikan Luar Biasa

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

Psikologi

Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa

Biaya Pendidikan *)

Ditanggung sendiri oleh mahasiswa

Beasiswa dari : .

(Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya)

Pas Foto

Ukuran

3 x 4 cm

Foto Terbaru

Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu ..,.2015 Tanda tangan

....

(Nama terang)

Keterangan: *) Beri tanda ( pada kotak yang dikehendaki

1. DATA PRIBADI

1.1 Nama Lengkap: ....

1.2 NIP/NIY: .*)

1.3 Tempat Lahir: ....

1.4 Tanggal Lahir: ....

1.5 Agama: .

1.6 Jenis Kelamin: (. Laki-laki ( Perempuan

1.7. Status Perkawinan: ( Kawin( Belum Kawin( Duda/Janda

1.8 Alamat

a. Alamat Rumah: ..

Telepon: .. Fax.: ..

e_mail

:b. Alamat Intansi: ..

..

Telepon: . Fax.: ....

c. Alamat Koresponden:..

..

Telepon: . Fax.: ...

2. RIWAYAT PENDIDIKAN

2.1 Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai :

2.1.1 Jenjang S1

- Jurusan/ Program studi: ..

- Nama Perguruan Tinggi : ..

- Negara

: ..

- Nomor Ijazah

: ..

- Lulus tanggal, bulan, tahun: ..SKS .. IPK. ..

- Akreditasi Prodi

: .

2.1.2 Jenjang S2

- Jurusan/ Program studi: ..

- Nama Perguruan Tinggi : ..

- Negara

: ..

- Nomor Ijazah

: ..

- Lulus tanggal bulan, tahun: ..SKS .. IPK. ..

- Akreditasi Prodi

: .*) Bagi PNS/Yayasan

3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR

Pekerjaan:

Jabatan: ..

Nama Instansi: ..

..

Alamat Instansi: ..

.

.

Telepon : .. Fax. : .

e_mail :.Nama dan Jabatan atasan langsung :

.

Telepon : .. Fax. : ..

4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan atas nama _________________________________________ kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian)

, 2015

Rektor/ Pimpinan Instansi

()

5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs

PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,saya, . dengan disaksikan oleh *) atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR.

5.2. Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2015/2016.

5.3. Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.

,2015 Mengetahui/Menyetujui*)

Calon peserta

Materai 6000

..

.

(Nama lengkap & tandatangan)

(Nama lengkap & tandatangan)

Catatan:

Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan

langsung.

6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap

: ____________________________________________

N I P / N I Yayasan

: ____________________________________________

Pangkat/Golongan

: ____________________________________________

Perguruan Tinggi /Lembaga

Tempat bekerja

: ____________________________________________

____________________________________________

Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2015/20161. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY.

2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY

Mengetahui/Menyetujui

Pelamar,

Orang tua/Sponsor **)

___________________________

___________________________

Nama dan tanda tangan

Nama dan tanda tangan

Keterangan

*)Coret yang tidak perlu

**)Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor

7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *)

7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini?

Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan

*) coret yang tidak perlu. 7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis

untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perluCatatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada

lampiran/halaman tambahan8. KARYA TULIS / PUBLIKASI

(Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir)

9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN

(Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim).

10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING

BAHASAT U L I SL I S A N

BAIKSEDANGKURANGBAIKSEDANGKURANG

Inggris

*

*

*

Bahasa Asing Lainnya

11. REFERENSI

Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini.

( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas )

8.1 Nama lengkap: ..

Pekerjaan/Jabatan: ..

Alamat lengkap: ..

Telepon: ..

Hubungan dengan: Mantan dosen/ Pembimbing

Saudara Lain-lain:

8.2 Nama lengkap: .

Pekerjaan/Jabatan:

Alamat lengkap:

Telepon:

Hubungan dengan

Saudara: - Atasan

- Saudara , ..(sebutkan)

RAHASIA

Rekomendasi 1.

Program studi:

...

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon:

..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

..

..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

..

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda (Pemberi Rekomendasi

Nama

: .

Jabatan

: .

Alamat

: .

.

Telepon

:

Tanggal

: ..

Tanda Tangan

:

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG

YOGYAKARTA - 55281

RAHASIA

Rekomendasi 2.Program studi:

...

(Nama program studi yang dikehendaki calon)

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

1. Nama Calon:

..

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa?

..

..

3. Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?

..

4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?

..

5. Bagaimanakah Saudara menilai *):

A. Kemampuan intelektual calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

B. Ketekunan belajar/bekerja calon:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu:

Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik

*) Beri tanda (Pemberi Rekomendasi

Nama

: .

Jabatan

: .

Alamat

: .

.

Telepon

:

Tanggal

: ..

Tanda Tangan

:

DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA

DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

KAMPUS KARANGMALANG

YOGYAKARTA - 55281

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta

TAHUN AKADEMIK 2015/2016Nama lengkap

:

No. Pendaftaran

: . S2 / S3 *

Pilihan 1

: ..

Pilihan 2

: ..

NoBerkas PersyaratanKelengkapanKeterangan

AISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP)

1Form. Data Pribadi(Sudah(Belum

2Form. Riwayat Pendidikan(Sudah(Belum

3Form. Pekerjaan & Jabatan(Sudah(Belum

4Pilihan Program Studi & Konsentrasi(Sudah(Belum

5Izin Pimpinan/atasan (Sudah(Belum( Bagi yg sudah bekerja)

6Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs(Sudah(Belum

7Keterangan Sumber Biaya Pendidikan(Sudah(Belum

8Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi(Sudah(Belum

9Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah

Penelitian yang pernah dilakukan (Sudah(Belum(5 th terakhir)

10Kemampuan berbahasa Asing

11Referensi

BLAMPIRAN LAMPIRAN

1Fotocopy Dokumen :

a) Bagi Pendaftar S2 Ijazah & Transkrip S1 (Sudah(Belum(dilegalisir)

b) Bagi Pendaftar S3 Ijazah & Transkrip S2 dan S1(Sudah(Belum(dilegalisir)

2Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Akademik *) (Sudah(Belum(dilegalisir)

3Rekomendasi Akademik (dari 2 orang)(Sudah(BelumEks Dosen Pembimbing & Atasan Langung

4Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 3 lembar)(Sudah(Belum2 bh ditempel di Formulir

2 bh untuk kartu tes

5Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah(Sudah(Belum

6Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes dengan prangko kilat(Sudah(Belum

7Kuitansi Pendaftaran(Sudah(Belum

Yogyakarta, . Petugas Pendaftaran

PAGE 1

_1100022339.doc