BIODA TA

MAHASISWADATA PRIBADI

Nama :

Nim :

Tempat / tanggal lahir :

Zodiak :

Jenis kelamin :

Tinggi :

Berat :

Agama :

Urutan dalam keluarga :

Status :

Jurusan :

Jenjang :

Alamat :

No. telpon / hp :

Golongan Darah :

Riwayat Penyakit :

RIWAYAT PENDIDIKAN

SD :

Tahun Kelulusan :

SLTP :

Tahun Kelulusan :

SLTA :

Tahun Kelulusan :

LAIN-LAIN

Hobby :

Motto :

Cita-cita setelah lulus :

Tokoh Idola :

DATA ORANG TUA KANDUNG

FOTO CLOSE UP

Nama ayah :

Pekerjaan :

Pangkat golongan :

Instansi :

Alamat :

Nama ibu :

Pekerjaan :

Pangkat/golongan :

Instansi :

Alamat :

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawahini bersedia mengikuti semua tahap kegiatan

yang akan di laksanakan oleh panitia pelaksana PKTS / CIVIL ON THE ROAD ( COR ) dan apa

bila saya melangar peraturan dan ketentuan yang sudah di buat oleh panitia pelaksana kegiatan

PKTS / CIVIL ON THE ROAD ( COR ) saya bersedia mundur dari kegiatan ini tanpa tuntutan

apapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan tanpa tekanan dan paksaan dari pihak

manapun.

Dibuat di : Palangka raya

Pada tanggal : September 2015

NAMA TERANG

DAN TANDA TANGAN MAHASISWA

( )