- K O N F I D E N S I A L -

L E M B A G A P E N D I D I K A N P O N D O K P E S A N T R E N

AR-RAHMAN Kp. Nyalindung RT. 13/RW.04 Kec. Bojonggenteng, Kab. Sukabumi,

Telp/Fax (0266) 6622492, 6622489, Web: www.ar-rahman.sch.id, e-mail: Contact@ar-rahman.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 20 / 20

Mendaftar ke : SMP SMA (beri tanda ceklis salah satu)

A. DATA PRIBADI SISWA NIS / NISN /

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

Tempat Lahir Kota Propinsi Negara

Tanggal Lahir Tgl Bulan Tahun

Agama

Anak ke . . . dari . . . bersaudara

Hobi A. Olah Raga C. Membaca E. Traveling

B. Kesenian D. Menulis F. Lainnya, . . . .

Cita-cita A. PNS D. Dokter G. Seni/Lukis/Artis/Sejenisnya

B. TNI/Polri E. Politikus H. Lainnya, . . . .

C. Guru/Dosen F. Wiraswasta/Pengusaha

Alamat Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . No. . . . RT. . . . RW. . . . Kode Pos. . . . .

Kelurahan/Desa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propinsi : . . . . . . . . . . . . . . . .

Kecamatan : . . . . . . . . . . . . . . . . Telp /HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kota/kabupaten : . . . . . . . . . . . . . . . .

Kewarganegaraan

Bahasa sehari-hari

B. RIWAYAT PENDIDIKAN SISWA

Nama Sekolah Asal : Tingkat Terakhir :

Status Sekolah : A. Negeri B. Swasta Alasan Pindah :

Alasan Kepindahan : A. Umum B. Madrasah C. Terbuka D. SLB

Alamat sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ijazah SMP/MTs/Sederajat atau SD/MI/Sederajat

Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Seri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SKHUN SMP/MTs/Sederajat atau SD/MI/Sederajat

Tahun : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Seri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Peserta Ujian : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. DATA ORANGTUA : AYAH IBU Nama Lengkap(Cantumkan Gelar)

Tempat/Tgl Lahir

http://www.ar-rahman./mailto:Contact@ar-rahman.

- K O N F I D E N S I A L -

Alamat Lengkap

Pendidikan Akhir A. Tidak tamat SD/MI/Paket A

B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs./Paket

B D. SMA/MA/Paket C E. Diploma 1 & 2

F. Diploma 3 & 4 G. Strata 1 (Sarjana) H. Strata 2

(Magister) I. Strata 3 (Doktor) J. Lainnya

A. Tidak tamat SD/MI/Paket A

B. SD/MI/Paket A C. SMP/MTs./Paket

B D. SMA/MA/Paket C E. Diploma 1 & 2

F. Diploma 3 & 4 G. Strata 1 (Sarjana) H. Strata 2 (Magister) I. Strata 3 (Doktor) J. Lainnya

Telepon Rumah/HP

Pekerjaan Orang TUa

Alamat Kantor

Penghasilan Orang Tua A. Kurang dari Rp. 500.000.- B. Rp.500.000.- s.d. Rp.1.000.000.- C. Rp.1.000.000.- s.d. Rp.3.000.000.-

D. Rp.3.000.000.- s.d. Rp.5.000.000.- E. Lebih dari Rp.5.000.000.-

Telepon Kantor

A g a m a

D. SAUDARA Jumlah Saudara a. Kandung . . . orang b. Tiri . . . orang c. Angkat . . . orang

Saudara siswa AR-RAHMAN ( ) Ya ( ) Tidak

E. DATA KESEHATAN PRIBADI Berat badan : . . . kg Tinggi Badan : . . . cm Golongan Darah : . . .

Berat saat lahir : . . . kg Panjang saat lahir : . . . cm Prematur : ( ) Ya ( ) Tidak

Nama Dokter : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat Dokter :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. IMUNISASI (cantumkan bulan/tahun pemberian) Jenis I II III Ulangan Jenis I II III Ulangan

DPT Hepatitis A

Polio Hepatitis B

BCG M M R

Tetanus H I B

Campak Thypoid

G. PENGOBATAN

Apakah siswa sedang mendapat pengobatan ? ( ) Ya ( ) Tidak

Mohon uraikan jenis pengobatannya, caranya, dosis, serta bagaimana memberikannya :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

H. ALERGI RIWAYAT PENYAKIT

Apakah putra/putri Bapak/Ibu mempunyai kecenderungan alergi terhadap : ( ) makanan (susu, tepung, asam,dll) ( ) serangga ( ) penisilin ( ) lainnya Jelaskan alergi yang dimiliki putra/putri Bapak/Ibu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apakah putra/putri Bapak/Ibu pernah menjalani operasi? ( ) Ya ( ) Tidak Operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , tahun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Apakah putra/putri Bapak/Ibu (pernah/masih) mempunyai masalah dengan kondisi di bawah ini ? (bubuhkan tanda ceklis)

Usia Jenis Penyakit Usia Jenis Penyakit Usia Jenis Penyakit

Batuk rejan Kesulitan penglihatan Infeksi telinga

Demam Kesulitan pendengaran Jantung

Asma Kesulitan bicara Diabetes

Cacar air Sering sakit kepala Perdarahan hidung

Infeksi paru T B C

Infeksi saluran kencing Epilepsi

- K O N F I D E N S I A L -

I. KONDISI KHUSUS Apakah putra/putri Bapak/Ibu mempunyai kesulitan khusus (intelektual, motivasi, cara belajar, kondisi fisiologi, emosi) yang perlu diketahui/diperhatikan sekolah atau kondisi khusus yang dapat mempengaruhinya dalam proses belajar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. KONTAK DALAM KEADAAN DARURAT Nama

Hubungan dengan siswa

Telepon / HP

DEKLARASI DAN KESEPAKATAN

Kami memahami proses pendaftaran ini serta kondisi-kondisi yang mengikutinya yaitu : Kami menyatakan bahwa data dan informasi yang kami berikan dalam formulir ini adalah benar Kami bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan LP3 AR-RAHMAN Kami memahami dan setuju bahwa tidak ada pengembalian uang pendaftaran apabila siswa sudah terdaftar, kecuali bagi kelas yang dibatalkan karena jumlah minimal siswa tidak tercapai. Kami memahami bahwa pendaftaran ini diikuti dengan kesepakatan untuk menunjukkan usaha keras dan tulus dalam kegiatan akademik, pembayaran DSP dan SPP tepat waktu, perilaku yang baik, kehadiran siswa dalam kegiatan belajar mengajar di kelas (ketidakhadiran harus disertai keterangan) Kami memahami apabila ada kesalahan atau ketidaksesuaian informasi dan data yang diberikan dalam formulir ini kemudian menyebabkan penundaan/penolakan pendaftaran. Tanda tangan Ayah _________________________ Ibu ____________________ Tgl : Tanda tangan Wali _________________________ Tgl :

KELENGKAPAN (diisi oleh sekolah)

Fotocopy Akta Kelahiran (cocokkan dengan asli)

Foto copy Kartu Keluarga

Pas photo (3 x 4) 4 lembar

Pas photo (4 x 6) 4 lembar

Foto Copy Ijazah SMP/Mts/Sederajat atau SD/MI/Sederajat (Cocokan dengan asli)

Foto Copy SKHUN SMP/Mts/Sederajat atau SD/MI/Sederajat (Cocokan dengan asli)

Copy Kuitansi pembayaran biaya pendaftaran

Copy raport terakhir untuk siswa pindahan